成熟期保健：婚前预防与孕期指导

第三章　成熟期保健

第一节　婚前保健

婚前检查可以防患于未然，有助于男女双方及早发现问题，及早防治，对婚后的幸福生活有重要意义。

一、婚前医学检查的主要疾病

1.严重遗传性疾病

指由于遗传因素先天形成，患者全部或部分丧失自主生活能力，目前尚无有效治疗方法，子代再发风险高，又无法进行产前诊断者，属医学上认为不宜生育的遗传性疾病。

2.指定传染病

指《中华人民共和国传染病防治法》中规定的艾滋病、淋病、梅毒、麻风病及医学上认为影响结婚和生育的其他传染病。

3.有关精神病

指精神分裂症、躁狂抑郁型精神病及其他重型精神病。

4.其他疾病

指影响结婚和生育的重要脏器疾病及生殖系统异常等。

二、婚前医学检查的内容

1.了解双方是否存在血缘关系

根据《中华人民共和国婚姻法》规定:直系血亲和三代以内的旁系血亲间禁止婚配。直系血亲是指生育本人和本人所生育的上下三代以内的亲属，包括自己和父母、子女、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。三代以内旁系血亲是指从祖父母或外祖父母同源而出的男女之间，例如兄弟姐妹（包括同父异母、同母异父）为两代以内，堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹为三代以内旁系血亲。表兄妹结婚是最常见的近亲结婚。由于近亲间的细胞中很可能带有来自同一祖先的某些相同基因，表兄妹之间的基因约有1/8可能是相同的，如双方相同的隐性致病基因相遇，其子代成为这种致病基因纯合子的可能性就会大大增加，发病几率也随之增高。近亲婚配的明显效应就是子代隐性遗传病的发病概率升高，男女双方血缘越近，对后代影响也越大。在随机婚配中，双方带有同样基因的机会很少。而且，近亲婚配还会增加自然流产率、新生儿和婴幼儿死亡率以及子女智力低下的发病率。由于旧习惯势力的影响，在某些信息闭塞的边远地区，还存在着“亲上加亲”的陋习，遗传性疾病的发病率居高不下，人群中智力低下和残缺患者的比例很大。由此可见，近亲结婚是遗传病传播的媒介，是出生缺陷繁殖的土壤，必须予以禁止。婚前医学检查是限制近亲婚配的一项优生措施，必须认真询问，善于诱导，以便了解其真实情况。

2.了解双方健康史

了解双方是否患有与婚育有密切关系的遗传性疾病、精神病、指定传染病（如性病、麻风病、病毒性肝炎、结核病等）、重要脏器和生殖系统等疾病以及手术史；发现可能影响生育功能的工作和居住环境、烟酒嗜好、饮食习惯等；发现某些可能影响婚育的妇科疾病；是否生育过出生缺陷或遗传病患儿；了解双方家庭的健康状况（以父母、祖父母、外祖父母及兄弟姐妹为主），是否近亲婚配，是否存在与遗传有关的病史及其他与家系内传布相关的疾病。

3.通过体格检查了解某些遗传病或内分泌异常

通过体检了解是否患有先天性软骨发育不全、特纳综合征、克汀病、垂体性侏儒症、巨人症等。观察头、面部容貌是否特殊，如唐氏综合征（先天愚型）的眼距宽、耳位低、鼻梁塌、口半张、舌常伸出，肾上腺皮质功能亢进呈满月状脸，甲状腺功能亢进的眼球突出，麻风病的狮面等。应特别注意发现某些不宜生育的严重遗传性疾病如强直性肌营养不良、遗传性痉挛性共济失调等。乳房检查，除注意乳房发育情况外，女性还应观察乳头间距、乳汁溢出等异常情况。

4.生殖器检查

通过生殖器检查了解有无炎症、子宫缺如或发育异常、子宫肌瘤、卵巢肿块、子宫内膜异位以及常见的阴道念珠菌病和滴虫病。如从外生殖器和第二性征难以鉴别性别时，可作染色体核型分析、激素测定或性腺活检等，以确定性别及性发育异常的类型。

此外，还应了解患遗传性疾病的一般体征，了解是否有性传播疾病。

第二节　孕产期保健

妊娠是一个特殊的生理过程，是围产保健最重要的阶段。这一阶段的保健工作质量，直接关系胎儿的健康和母亲的安全。

一、妊娠各期保健要点

妊娠早、中、晚各时期母婴的保健需求不同，现将各期的内容分述如下。

（一）妊娠早期保健要点

1.及早确诊妊娠

健康妇女结婚后出现闭经，常是妊娠的信号，必须予以重视，及时进行早孕诊断，以便及早对胚胎进行保护。这一时期特别容易受化学物质作用而诱发畸形。器官形成期对化学物的易感性相对很短，故同一致畸物作用于妊娠的不同阶段可诱发不同类型的畸形。

目前医学上习惯以末次月经来计算妊娠的周龄，实际上受孕是在下次月经前2周，因此实际的孕龄要比末次月经计算的少2周。月经延迟1周不来时，胚胎已是3周，已开始进入器官分化阶段。

2.保护胚胎，免受各种有毒有害因素的影响

早孕保健是控制人类生殖危害的措施之一，对预防出生缺陷有重要意义。确定妊娠后，首先要注意孕妇所处的大环境是否安全无害，既要避免接触有害的化学物质，又要避免有害的物理因素，如噪音、高温、射线等。同时还要维护孕妇本身作为胚胎发育的小环境的良好状态，特别是预防感染和谨慎用药。母亲患感染性疾病可影响妊娠结局。孕妇发热，体温在38℃以上持续数天或1—2周，易导致胎儿出现神经管畸形。因此必须指导孕妇，怀孕后少去人群密集的公共场所，重视预防感染。

孕期用药可能产生流产、致畸、生长发育迟缓等损害，特别在孕早期损害更大。因此必须有明确指征和疾病治疗需要时才用药，不应滥用药物。孕早期能避免或暂时停用的药，可考虑不用或暂时停用，包括保健品和补药都要慎用。

3.及早进行第一次产前检查

要改变以往怀孕6个月才进行第一次产前检查的常规做法，在确诊妊娠后应即进行第一次产前检查。通过全面的询问病史和全身体格检查以及必要的实验室检查，了解母亲全面的健康情况，可及早发现夫妇双方有无遗传病史或家族史，是否需要作进一步的遗传咨询和必要的产前诊断；同时亦可及时发现各主要脏器是否有病，如有心、肝、肾等主要脏器疾病或病史时，可根据病情的严重程度，考虑是否能胜任妊娠，从而决定是继续妊娠还是终止妊娠。发现梅毒可及早治疗；发现贫血可及早矫治；早期测得基础血压，对日后妊娠高血压综合征防治亦很重要。结合第一次产前检查，开展早孕保健指导，可以提高孕妇的自我保健能力和识别异常症状的能力。

4.警惕异位妊娠，正确处理自然流产

对早孕闭经后又出现阴道流血的症状，要引起重视。因贻误治疗而丧生的事例亦有发生。因此，不但要在育龄妇女中普及异位妊娠的知识，早孕闭经后出现阴道流血或伴有腹痛，必须及时就诊，早孕闭经后又出现阴道流血常可能是流产的先兆。流产的发生有母体和胚胎两方面的因素。

5.心理保健

早期妊娠妇女，因对妊娠无充分思想准备，或因妊娠反应严重，也有因接触了一些不良因素而产生心理压力，应有针对性地予以指导和疏导，使其能保持积极乐观的情绪。

（二）妊娠中期保健要点

进入妊娠中期，早期的妊娠反应已经过去，胎儿虽然迅速长大，还不致使母亲感到负担太重，相反妊娠期的生理变化，使孕妇容光焕发，自我感觉亦特别良好，这是胎儿发育突飞猛进的阶段。这一阶段内要定期进行产前检查以监测孕妇健康情况和胎儿生长发育情况，同时要加强营养；开始进行胎教和孕妇体操。这也是进行产前检查的最好时机。一般妊娠28周前可4周1次做产科检查，28周至36周可2周1次做产科检查，后面1周1次。有异常情况时应增加产科检查的次数。

1.系统产前检查

每月1次，检查内容包括测量体重、腹围、宫高、血压，绘制妊娠图，检查胎方位、监测胎心及尿常规等，以了解孕妇的健康情况和胎儿的生长发育。在产前检查中还要注意筛查有无对妊娠结局、母婴健康不利的因素，尤其是妊娠合并症及并发症。根据其严重程度，分别出严重和一般高危妊娠，并加以管理。

2.营养指导

女性怀孕后，要注意合理营养，以保证孕妇的健康和胎儿的正常发育。进入孕中期后，由于胎儿生长发育较快，平均每日约增重10g，所以对各种营养素的需求也迅速增加。另外，孕妇的基础代谢率增高，比正常人高10%—20%，所以热能的需要也大大增加。从妊娠4个月开始，孕妇应在原有的基础上每日增加200kcal，即每日摄入碳水化合物应在200—250g。孕期蛋白质的营养至关重要，蛋白质不但要满足孕妇本身的生理需要，还要构成胎儿的组织器官和促进生长发育，妊娠第10—18周是胎儿脑神经细胞分裂高峰的开始，至第26周达到神经细胞分裂增殖高峰，供应足量的优质蛋白，能使胎儿的脑细胞增殖良好，有助于胎儿正常的智力发育。如果蛋白质不足，会影响大脑发育，造成难以弥补的损失。孕中期蛋白质的需要应在正常供应的基础上，每天多增加优质蛋白质15g。孕妇蛋白质营养，还能为产后恢复和乳汁分泌作准备。此外，孕妇营养中还需供给充足而适量的维生素，补铁以预防贫血，补钙以供胎儿骨骼发育的需要，补锌可增进脑发育。孕妇膳食要注意荤素兼备，粗细搭配，少吃多餐，品种多样化。如果妊娠期饮食马马虎虎，不注意营养，容易造成孕妇营养不足，甚至可能得营养缺乏病。但如果盲目地讲营养，大吃大喝拼命进“补”，则可使孕妇肥胖超重，胎儿生长过度形成巨大儿，引起分娩困难，也可造成产后高血压、糖尿病、高血脂等。因此必须科学、合理地安排孕期饮食。

3.胎教

胎教是一个既古老又年轻的课题。几千年前我国医学中即有胎教的记载。到了20世纪70年代，随着医学科学的发展，人们能通过各种仪器，对胎儿在宫内的活动和反应进行动态观察。国内外大量科学研究已证明，胎儿在子宫腔内是有感觉、有意识、能活动的一个“小人”，能对外界的触、声、光等刺激作出反应。孕妇在思维和联想时所产生的神经递质，也能传入胎儿脑部，给胎儿脑神经细胞发育创造一个相似的递质环境。这些研究结果为胎教奠定了理论基础，促进了胎教的发展，并受到国内外普遍重视，其中心内容是注意在孕期调节和控制母体的内外环境，维护身心健康，避免不良刺激。从妊娠4个月起通过音乐、语言、抚摸等，主动地给胎儿有益的各种信息刺激，以促进胎儿的身心健康和智力发育。

4.孕妇体操和运动

孕中期开始，每天做2次孕妇体操，能使孕妇感到周身轻松，精力充沛。坚持做操能松弛腰部及骨盆关节，锻炼肌肉，亦可缓解由于孕妇体重增加和重心改变而引起的肌肉疲劳和功能降低，亦能使身体以既强健又柔韧的状态进入分娩，促进顺利的自然分娩。孕期应该保持适量的运动，户外散步是最容易做到的，如果平时骑自行车，或喜爱游泳，孕中期仍可照常进行。喜欢外出旅游的，亦可安排在孕中期。进入孕中期后，孕妇就不宜仰卧，以左侧卧位为佳，避免增大的子宫压迫位于脊柱前的下腔静脉和腹主动脉，有利于改善子宫胎盘的血流。

5.先天异常的筛查

有医学指征需进行产前诊断者，孕中期是进行羊膜腔穿刺的最佳时机。羊水中含有从羊膜以及胎儿皮肤、消化道、呼吸道、泌尿道等上皮脱落下来的细胞，这些细胞都是来源于一个受精卵，所以羊水细胞中蕴藏着胎儿的遗传信息。取羊水细胞经过培养后进行染色体核型分析，可以诊断胎儿是否患染色体病。此外，检测羊水或母血中的甲胎蛋白值对诊断神经管畸形有特殊价值。如肯定胎儿患严重遗传性疾病或严重缺陷者，应终止妊娠。

（三）妊娠末期保健要点

进入孕末期，除需指导孕妇继续重视孕期营养，坚持胎教和孕妇体操外，还要指导孕妇进行自我监护，了解孕末期常见并发症的症状，以便及早发现、及早诊治。此外，还应对孕妇进行分娩准备教育。

1.孕妇自我监护

围产医学对胎儿生理病理的深入研究，认为用胎动监测胎儿的安危有一定的临床意义，当胎儿出现危象时，胎动减少或比胎心消失早24小时左右，及时发现，采取措施，常能挽救胎儿生命。孕30周起指导孕妇用胎动计数来监测胎儿宫内情况是20世纪80年代以来被广泛应用的孕妇自我监护方法。要求孕妇每日早、中、晚固定一个方便的时间数3次胎动，每次1小时，或每晚数胎动1小时，计算12小时的胎动数，30或30次以上为正常，次数＜20次提示胎儿有异常，次数＜10次则提示胎儿宫内明显缺氧。胎动减少或明显增多，都应立即去医院就诊。

2.孕期常见并发症的防治

妊娠高血压综合征、妊娠晚期出血（前置胎盘及胎盘早剥）、胎位不正、早产或过期产是孕期常见的并发症，一般都发生在孕末期，对孕妇和胎儿都会产生不良影响，必须积极防治。除了定期产前检查、及早发现、及早矫治外，还应将这些常见并发症的早期症状及对母婴的危害告诉孕妇本人及其家属，以便及早识别，及早就诊。

3.高危妊娠的适时计划分娩

除了孕期并发症外，妊娠合并心、肝、肾等主要脏器疾病，到了孕末期由于妊娠负担的增加，病情亦会加重，这些都属高危妊娠。随着围产医学的发展，能应用有关设备与技术，对胎儿宫内情况、胎儿成熟度等进行监测，亦有办法采取措施进促进胎儿成熟，同时低体重儿（包括极低体重儿）的监护、喂养、护理技术也有较大进步。因此，应选择适当的时机，对高危妊娠进行适时计划分娩，适时终止妊娠可减少母儿的围产病率及死亡率。以重度妊娠高血压综合征为例，妊娠高血压综合征的胎儿受疾病的影响，在宫内生长发育不良，而妊娠的持续常会使母体病情日益加重。如在母体病情得到一定控制，胎儿已成熟的情况下，适时地终止妊娠，则胎儿可早日脱离不良环境，出生后的精心护理将能使其良好发育；取出胎儿，去除病因亦可促使母体早日康复。近年来对妊娠合并心脏病、肾炎等，按此原则处理，妊娠结局亦有改善。

4.母乳喂养教育

提倡积极、健康、科学的母乳喂养方式。

5.分娩准备教育

使孕妇在分娩前能在生理上、心理上、物质上做好准备，树立正确的态度，克服恐惧、紧张等心理，在掌握产程进展和分娩知识的基础上，懂得各产程的保健要点，能正确对待和处理分娩时会遇到的疼痛，充分调动产妇的主观能动性，以保证分娩的顺利进行。

二、妊娠期母婴的生理、心理特点

妊娠期280天内母婴的生理变化是显而易见的。胎儿从受精卵形成开始，经过分化发育成为胚胎，然后成为能离开母体独立生活的新生命，其速度和变化都是惊人的。母亲从怀孕开始就要为新生命的发育成长提供良好的生存环境和足够的营养。

孕妇的心理特征与生理变化密切相关。此时妇女会过多地注意自己的身体，降低对异性的兴趣；性格表现内向，消极被动，依赖性强；有些妇女还会产生焦虑情绪。另一方面，妊娠期妇女大部分会因为自己怀孕而高兴，并能为新生儿的出生做好各项准备工作。这种心理状态可以使孕妇轻松度过妊娠反应期，克服呕吐、食欲不振等症状。到孕中期，多数孕妇以乐观喜悦和情绪稳定为主要倾向。随着妊娠的进展、体态的改变，有的在人群中显得不自然或不愿去公共场所，但大多数自我感觉良好。随着预产期的临近，担忧胎儿是否健康，害怕难产，有的还担心胎儿的性别。有些人因为要孩子的欲望和生孩子后各种负担的冲突，或因为过分担心胎儿形态、发育是否正常，容易出现恐惧、忧虑、神经衰弱和精神异常等问题。

孕妇妊娠期心理状况不仅对自己的身心健康有密切的影响，而且对胎儿的健康发育也有很大关系。孕妇的各种情绪变化，可以引起神经内分泌系统的反应，释放多种神经递质和激素，通过胎盘进入胎儿血液循环，从而影响胎儿的身心功能。如果孕妇的情绪处于忧郁、苦闷、悲伤、焦虑、烦躁、激动、过度紧张或愤怒状态，可导致胎儿脑血管收缩，使大脑的供血量减少，影响中枢神经系统的发育。

在孕妇的各种心理状态中，以母亲对胎儿的态度和母亲在妊娠期的心理压力对胎儿的影响最大。根据法国心理学家鲁凯舒对2000名孕妇的调查认为，希望分娩的母亲所生的孩子与不希望分娩者的孩子比较，无论是出生时还是出生后，精神上还是躯体上，前者都比后者健康。勒特曼也作过同样研究，结果显示，以乐于妊娠、抱积极主动态度对待胎儿的母亲所生的孩子是最健康的。反之，早产和低出生体重儿发生率高，精神异常者也多。据德国调查资料显示，在希特勒法西斯统治下，由于孕妇紧张、恐惧而分娩的畸形儿是法西斯统治前的10倍。同样，母亲在孕期承受不应有的心理压力，也会影响胎儿的身心健康。母亲由于遭到恐吓、忧虑、疲劳等造成的心理压力及营养缺乏，是新生儿畸形率增加的重要原因。母亲遭到恐吓时会分泌儿茶酚胺，通过胎盘进入胎儿体内。斯托特对1300名儿童及其家庭进行了调查，结果表明，在妊娠期间彼此反目、口角频繁的夫妇，心理压力大，所生孩子在躯体上和精神上出现缺陷的概率比关系和睦夫妇所生的孩子高1.6倍。

三、围产期母亲常见合并症防治

（一）妊娠合并贫血

妊娠期间，血容量增加，而其中血浆的增加比红细胞增加相对较多，因此血液被稀释，产生生理性贫血。当红细胞计数低于350万/立方毫米或血红蛋白在10克/100毫升以下，可诊断为贫血。贫血可因脾胃虚弱、消化不良以致摄入的铁、叶酸、维生素B12等造血物质缺乏，或因平时月经过多，或寄生虫病，或消化道的慢性失血所致。轻度贫血对胎儿影响不大，但重度贫血会使胎儿发育迟缓，甚至引起早产或死胎。孕妇因重度贫血会引起贫血性心脏病，贫血也使孕妇抵抗力降低，故在妊娠期、产时或产后易发生其他炎症，应积极预防和治疗贫血。

1.症状

（1）贫血轻度可无明显症状，重者可面色苍白，头晕，心悸，疲乏无力，常有口腔炎，皮肤毛发干燥，食欲减退，甚至伴有恶心、呕吐等症状。

（2）红细胞计数低于350万/立方毫米，血红蛋白在10克/100毫升以下，或红细胞压积低于30%。

（3）血象为小红细胞、低血色素者，为缺铁性贫血。

2.病因

缺铁性贫血较多见，其发生原因为:对铁的需要量增加，但常因胃肠功能失调导致恶心、呕吐、食欲不振或腹泻而影响铁的摄入。孕妇胃酸经常过低有碍铁的吸收。

巨幼红细胞性贫血较少见，与孕期营养缺乏尤其是缺乏叶酸和维生素B12有关。

3.临床表现

轻度贫血多无明显症状，重者可表现为面黄、水肿、头晕、心慌、气短及食欲不振等，甚至可发生贫血性心脏病及心衰。巨幼红细胞性贫血多出现在妊娠后期或产褥期。除上述症状外尚可有腹胀、腹泻等消化系统症状。

检查可发现血红蛋白及红细胞均低于正常值。缺铁性贫血的红细胞容积多低于30%血色指数，平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度等也明显降低，红细胞小而扁、形态不正常、大小不均匀，骨髓涂片可见幼稚红细胞增生。巨幼红细胞性贫血的血色指数及平均血红蛋白量均较高，红细胞直径增大，呈椭圆形骨髓涂片，可见巨幼红细胞增生。

轻度贫血对妊娠可无明显影响。严重者可引起早产或死产，分娩时易出现宫缩乏力，产后易发生乏力性子宫出血，有时较少量的出血即可引起休克或死亡，产后易感染。新生儿的血红蛋白多属正常，但因铁的储备不足日后易发生贫血。

（二）妊娠合并缺铁性贫血

缺铁性贫血可在不同性别的各年龄组发生，尤以生育期妇女发病率最高。妊娠期贫血常见且严重，缺铁性贫血约占90%。严重贫血可导致围生儿及孕产妇死亡。

1.症状

妊娠合并缺铁性贫血的早期或轻症患者常无特殊症状，称隐匿期缺铁，此时可仅有疲倦、乏力、脱发、指甲异常、舌炎等症状，铁储备下降，而血红蛋白及红细胞可正常。贫血严重时可有典型症状，如面色苍白、水肿、乏力、头晕耳鸣、心慌气短、食欲缺乏、腹胀腹泻，或伴有腹水等。

2.治疗

治疗妊娠合并缺铁性贫血时，以补铁补血为主要治疗原则，可参考下面的治疗方法。

（1）补充铁质。一般口服铁剂治疗，绝大多数效果良好，而且此方法简便、安全、价格低廉。口服铁剂治疗应尽早开始，单纯缺铁性贫血经治疗2周后，血细胞比容及血红蛋白浓度升高，并继续上升，可于4—6周后逐渐恢复正常。严重贫血7—10天后网织红细胞可上升6%—8%，说明治疗有效。若3周后，仍不见网织红细胞或血红蛋白上升，应确定诊断是否正确，查明原因并予以纠正。注射铁剂疗效不一定快，主要优点是能在短期内补铁，但偶可引起致命性变态反应，应严格掌握，肌肉注射时局部疼痛明显，或有恶心、呕吐、头晕、腹泻时，应停止注射。治疗孕妇贫血时给予足量叶酸及其他维生素，可促进铁剂吸收。

（2）输血。除非有血容量不足的现象或严重贫血要接受手术时，一般不需要输血。严重缺铁性贫血可引起某种程度的心功能不全及病态血容量过多现象，对于此类患者，在极为小心谨慎的情况下，可采取少量多次输血的方式，速度宜慢，并应预防输血反应。

（3）预防。避免妊娠合并缺铁性贫血，可在妊娠期进行预防。从怀孕12—16周开始到哺乳期应补充铁剂，剂量、补充途径与贫血程度相关。维生素C、稀盐酸有利于铁的吸收，应同时补充。如补铁后改善不明显可加入氨基酸，可通过食物中增加蛋白质及新鲜蔬菜的方法进行补充。注意饮食多样化，有助于各类营养物质的吸收利用。有些影响铁吸收和加剧铁消耗的因素应及时纠正，如胃肠系统疾病及慢性感染、血液丢失等。另外有一些生活的细节应当注意，如铁锅炒菜有利于铁吸收；服铁剂时禁忌饮浓茶；抗酸药物会影响铁剂效果，应避免服用。

（三）妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病包括妊娠前已存在的糖尿病合并妊娠，以及妊娠期发生或首次发现的糖耐量异常称为妊娠期糖尿病（GDM）。GDM已被列为糖尿病的一个独立类型，我国发病率为1%—2%。

1.糖尿病对妊娠的影响

（1）对母体的影响。①妊娠高血压综合征发生率高，可为非糖尿病孕妇的4倍。②羊水过多，据报道可达10%，可能与羊水中含糖量过高，刺激羊膜分泌增加所致。③酮症酸中毒，如孕早期呕吐、感染、胰岛素剂量不足、分娩期产程延长、手术等都可诱发。④手术产机会增加，易感染，产后出血多。⑤血管病变，视网膜和肾病加重。

（2）对胎儿的影响。①巨大儿。孕妇高血糖，葡萄糖通过胎盘进入胎儿血循环，过量葡萄糖使胎儿胰腺β细胞增生，分泌过多胰岛素。使胎儿摄取氨基酸加快蛋白质合成，降低脂解，糖原在胎儿组织中沉积引起。②先天性畸形。③死胎，多发生在36孕周后。④新生儿高胆红素、低血糖、低血钙、红细胞增多症。

2.诊断要点

（1）下列情况应疑及糖尿病:①糖尿病家族史，尤其母系家族史。②异常分娩史，原因不明的多次流产、死胎、死产、早产、畸形儿或巨大儿史。③此次妊娠胎儿巨大，羊水过多。④有多饮、多食、多尿等“三多”症状。⑤反复皮肤霉菌感染、疖肿、毛囊炎。⑥过度肥胖，超过标准体重20%。⑦两次空腹晨尿尿糖阳性。

（2）妊娠期糖尿病筛查方法。国际妊娠糖尿病专题讨论会推荐，妊娠24—28周给孕妇口服50g葡萄糖（溶于200ml水中），1小时后抽取静脉血，凡血糖值7.8mmol/L（140mg/dl）者为妊娠期糖尿病筛查阳性。进一步作口服葡萄糖耐量试验，将葡萄糖100g溶于400ml水中，5分钟内服完，测空腹血糖和服葡萄糖液后1、2、3小时共4次血糖，有两项或两项以上达到或超过标准，确诊为妊娠期糖尿病。

3.治疗和预防

（1）控制血糖是治疗的关键，血糖控制好可减少死胎、胎儿畸形发生，要求血糖控制标准为空腹血糖＜5.8mmol/L（105mg/dl），餐后2小时血糖＜6.7mmol/L（120mg/dl），饮食控制总热量每日125.5kJ/kg（30kcal/kg，正常体重），碳水化合物占总热量的30%—40%，蛋白质每日1.5g/kg，脂肪每日0.8g/kg。饮食控制1周后，复查血糖。如空腹血糖＞5.8mmol/L（104mg/dl），餐后1小时血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl），餐后2小时血糖＞6.7mmol/L（120mg/dl），应加用胰岛素治疗，孕期主张以正规胰岛素为宜，随妊娠进展而波动。

（2）适当的体育活动。

（3）胎儿生长发育和胎儿宫内情况监护，数胎动，进行胎心率电子监护等。

（4）分娩处理。妊娠期无并发症发生者可在38周分娩，有并发症者在34周左右分娩，终止前作羊膜腔穿刺，抽取羊水作磷脂酞甘油（PG）测定，如阳性，或L/S＞3表示胎肺成熟。在分娩方式上，糖尿病不是剖宫产的绝对指征，仍应根据产科条件而定。

（5）新生儿处理。不论新生儿体重多少，均应按早产儿护理，防止低血糖、低血钙、高胆红素，注意新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）发生；仔细检查新生儿有无畸形。

（6）对产妇的随访工作，进行生活方式和饮食方式的指导，产妇应增加体力活动，避免肥胖，定期进行血糖监测，早期控制血糖，可减少糖尿病晚期微血管并发症。

（四）早产

1.疾病概述

早产是指在满28孕周至37孕周之间（196—258天）的分娩。此时娩出的新生儿称早产儿。早产儿各器官未成熟。出生体重小于2500g的早产儿死亡率较高，国内为12.7%—20.8%，国外则胎龄越小，体重越低，死亡率越高。死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。在我国，早产占分娩总数的5%—15%，约15%早产儿于新生儿期死亡。近年来，由于早产儿治疗学及监护手段的进步，其生存率明显提高，伤残率下降。国外学者建议将早产定义事件上限提前到妊娠20周。因此，防止早产是降低新生儿死亡率和提高新生儿素质的主要措施之一。

2.疾病病因

约30%的早产无明显原因。常见诱因有如下几点。

（1）孕妇方面。

①合并子宫畸形（如双角子宫、纵隔子宫）、子宫颈松弛、子宫肌瘤。

②合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病；心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。

③并发妊娠高血压综合征。

④吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。

⑤其他如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神或体力负担；腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。

（2）胎儿胎盘方面。

①前置胎盘和胎盘早期剥离。

②羊水过多或过少、多胎妊娠。

③胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。

④胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。

3.临床表现

早产与流产相仿，亦有其发展过程，早产症状有以下几种:规律或不规律的宫缩；阴道分泌物改变（增多，或变为清亮的、血性的、黏液性的）；有骨盆压迫感、胎儿下降感；腰痛、背下部隐痛；有腹部绞痛；子宫紧张感等。

临床表现可分为如下两个阶段。

（1）先兆早产:出现子宫收缩，至少10分钟有1次，每次持续30秒，历1小时以上。

（2）难免早产:除有规律性子宫收缩、间歇期渐短、持续时间渐长且强度不断增加之外，伴有子宫颈容受≥75%及子宫颈扩张≥2cm；或有进行性子宫颈容受及子宫颈扩张，且伴阴道血性分泌物或胎膜已破情况，与足月妊娠临床相仿。

4.诊断检查

子宫收缩与产程进展仅仅意味着妊娠即将结束，至于判断是否属于早产范畴，关键还在于确定孕周及胎儿大小。临床可从以下几方面推算孕周及估计胎儿大小。

（1）临床推算:详细了解以往月经周期，询问末次月经日期、早孕反应开始出现时间及胎动开始时间；根据早孕期妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合；参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周。

（2）超声检查:胎儿头径、头围、腹围股骨长度与胎龄及体重密切相关。根据超声测量值可估计孕周与胎儿大小。双顶径的测量较为准确，误差少，如≥85mm，96%的胎儿体重≥2500g；股骨长度测量的可靠性约90%，如≥6.8cm，胎儿体重≥2500g。

（3）胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测:胎儿纤维连接蛋白是由羊膜、蜕膜、绒毛膜联合分泌，存在于蜕膜和绒毛膜之间的糖蛋白。孕21周以后，绒毛膜与蜕膜的融合阻止了fFN的释放，因此，正常的孕妇在22—35孕周时，fFN的含量极低。孕22—35周宫颈阴道分泌物fFN水平，与早产有很高的相关性。

5.疾病预防

早产是可预防的，关键是要及早诊断，及时治疗。当出现以下三种情况之一时必须去医院检查。

（1）下腹部变硬:在妊娠晚期，随着子宫的胀大，可出现不规则的子宫收缩，几乎不伴有疼痛，其特点是常在夜间频繁出现，翌日早晨即消失，称之为生理性宫缩，不会引起早产。

如果下腹部反复变软变硬且肌肉也有变硬、发胀的感觉，至少每10分钟有1次持续30秒以上的宫缩，伴宫颈管缩短，即为先兆早产，应尽早到医院检查。

（2）阴道出血:少量出血是临产的先兆之一，但有时宫颈炎症、前置胎盘及胎盘早剥时会出现阴道出血，这时出血量较多，应立即去医院检查。

（3）破水:温水样的液体流出，就是早期破水，一般情况下破水后阵痛马上开始，此时可把臀部垫高，最好平卧，马上送医院。

在妊娠28周后准妈妈们应避免做不利于宝宝的事情，以防止早产的发生。

一是孕期应加强营养，避免精神创伤，不吸烟，不饮酒，避免被动吸烟。

二是妊娠后期绝对禁止性生活，因为精液中的前列腺素经阴道吸收后会促进子宫收缩。

三是一旦出现早产迹象应马上卧床休息，并且取左侧位，有条件者应立即住院保胎。

四是积极治疗急、慢性疾病。

6.并发症

由于早产儿各器官系统尚未发育成熟，生活力差，容易导致疾病，如肺部疾病、颅内出血、感染、硬肿症等，可留有智力障碍或神经系统的后遗症，并且早产儿中约15%于新生儿期死亡，早产是围产儿死亡的重要原因。

7.疾病处理

（1）先兆早产处理。

取左侧卧位，利于降低子宫活性，使子宫肌松弛，从而减少自发性宫缩。

静脉滴注平衡液500—1000ml以扩张子宫胎盘血流灌注量，减少子宫活动，按100ml/h的速度进行。

在进行上述处理的同时作肛查或阴道检查，以了解子宫颈容受及扩张情况。观察1—2小时后如宫缩变稀、消失，不再复查，以免刺激阴道、子宫颈，激发前列腺素及缩宫素的分泌。

通过以上处理，40%—70%的患者不需其他治疗即愈。若情况不见改善，应再次进行肛查或阴道检查，以明确病情是否发展至难免早产，并给予相应处理。

（2）抗早产药物。

可在医生指导下使用下列药物辅助治疗:β2肾上腺素受体激动剂（利托君、沙丁胺醇、特布他林）、硫酸镁及某些孕激素类药物（烯丙雌醇）。

（3）难免早产处理。

可用药物抑制宫缩。凡符合以下条件者可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天，为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间:难免早产诊断明确；妊娠28周以上；无继续妊娠的禁忌症；胎儿能继续健康成长；子宫颈扩张≤4cm，产程尚处于潜伏期，或即将进入活跃期。

（五）分娩的处理

1.分娩过程的注意事项

重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备。

（1）吸氧。

（2）第一产程中使临产妇取左侧卧位。

（3）避免应用镇静剂和镇痛剂。

（4）注射维生素K，以降低新生儿颅内出血发生率。

（5）进入第二产程后适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术，以减少盆底组织对胎头的阻力，必要时施行预防性产钳助产术，但操作须轻柔，以防损伤胎头。

2.预防早产的注意事项

（1）应注意身心健康，尽量避免精神创伤，保持愉快的心情，预防血压升高。

（2）孕妇在整个孕期都要注意交通安全，减少碰撞、外伤，避免胎盘早剥的发生。

（3）对于已经知道自己子宫有畸形，或有早产史，或有子宫肌瘤的孕妇，孕期里应该特别注意增加营养，同时禁止性生活。

（4）保持外阴清洁，防止阴道感染。

（5）多胎妊娠或合并有慢性疾病的孕妇，孕期应多卧床休息，以左侧卧位更为适宜，因为这样可增加子宫胎盘的血流量，从而防止自发性子宫收缩。

（6）对于宫颈内口松弛的孕妇，应于怀孕14—16周时，做子宫颈内口缝合术。

（六）妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。根据1988年我国的流行病学调查，约9.4%的孕妇发生不同程度的妊娠期高血压疾病。本病发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。迄今为止，仍为孕产妇及围生儿死亡的重要原因。

1.妊娠期高血压

主要临床表现为血压轻度升高，可伴轻微蛋白尿和（或）水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发生，或迅速恶化。

高血压:孕妇在未孕前或妊娠20周前，血压（即基础血压）不高，而至妊娠20周后血压开始升高至140/90mmHg，或收缩压超过原基础血压30mmHg，舒张压超过原基础血压15mmHg。

蛋白尿:蛋白尿的出现常略迟于血压升高，量微小，小于0.5g/24h，开始时可无。

水肿:最初表现为体重异常增加（隐性水肿），每周超过0.5kg。若体内积液过多，则导致临床可见的水肿。水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称凹陷性水肿。

子痫前期轻度:血压＞150/100mmHg，但不超过160/110mmHg；尿蛋白（＋）表明24小时尿液中蛋白量＞0.5g；无自觉症状或有轻度头晕。

子痫前期重度:血压高达160/110mmHg或更高；24小时尿液中蛋白量＞0.5g；可有不同程度的水肿；并有一系列自觉症状出现。

在高血压及蛋白尿等的基础上，患者出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状。这些症状表示病情进一步恶化，特别是颅内病变进一步发展，预示行将发生抽搐，故称子痫前期重度。(www.xing528.com)

子痫:子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生于产后24小时内，称产后子痫。

在子痫前期重度的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷。少数病例病情进展迅速，子痫前期重度征象不明显而骤然发生抽搐。子痫典型发作过程是先表现为眼球固定，瞳孔散大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，患者神志丧失。抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁且持续时间较长者，往往陷入深昏迷。在抽搐过程中常发生种种创伤，如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。

2.疾病病因

妊娠期高血压疾病的病因，至今尚未明确。妊娠期高血压疾病好发因素及主要的病因学说简介如下。

（1）妊娠期高血压疾病的好发因素。

根据流行病学调查发现，妊娠期高血压疾病发病可能与以下因素有关:

①精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱。

②寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时。

③年轻初孕妇（＜18岁）或高龄初孕妇（＞40岁）。

④有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇。

⑤营养不良，如贫血、低蛋白血症者。

⑥体形矮胖者，即体重指数＞24者。

体重指数＝

⑦子宫张力过高（如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）者。

⑧家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊娠期高血压疾病史者。

（2）病因学说:目前病因不明，可能与以下原因有关。

①免疫学说。妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。正常妊娠的维持，有赖于胎儿母体间免疫平衡的建立与稳定。这种免疫平衡一旦失调，即可导致一系列血管内皮细胞病变，从而发生妊娠期高血压疾病。目前，免疫学观点虽然尚不能确切阐明妊娠期高血压疾病发病的具体机制，但普遍认为免疫可能是该病发生的主要因素，值得进一步探讨。

②子宫—胎盘缺血学说。该学说认为，临床上妊娠期高血压疾病易发生于初孕妇、多胎妊娠、羊水过多，系由于子宫张力增高，影响子宫的血液供应，造成子宫—胎盘缺血、缺氧所致。此外，全身血液循环不能适应子宫—胎盘需要的情况，如孕妇有严重贫血、慢性高血压、糖尿病等，亦易伴发该病。亦有学者认为，子宫—胎盘缺血并非疾病的原因，而是血管痉挛的结果。

③妊娠期高血压疾病与血浆内皮素有关。内皮素是盘管内皮细胞分泌的一种多肽激素，是强有力的血管收缩因子。妊娠期患高血压疾病时，患者体内调节血管收缩的内皮素增加，而调节血管舒张的物质却减少，使血管收缩与舒张的调节处于失衡而发生妊娠期高血压疾病。

④妊娠期高血压疾病与一氧化氮有关。近年来，越来越多的研究表明，血管内皮损伤及其所释放的一系列血管活性物质在妊娠期高血压疾病发病中起重要作用。内源性血管舒张因子NO参与了妊娠期高血压疾病的发病过程，NO合成或（和）释放功能障碍可能是妊娠期高血压疾病发病机理中的一个主要环节。

⑤凝血系统与纤溶系统失调学说。正常妊娠时，特别在孕晚期即有生理性的高凝状态，各种凝血因子及纤维蛋白原均较非孕妇女增多。同时，孕期纤溶系统的活性也增强。因此，正常妊娠期凝血与纤溶之间处于一种动态平衡。导致凝血系统与纤溶系统失去动态平衡，这种失调可能成为妊娠期高血压疾病的发病因素之一。

⑥缺钙与妊娠期高血压疾病。近年来的研究认为，妊娠期高血压疾病的发生可能与缺钙有关。有资料表明，人类及动物缺钙均可引起血压升高。妊娠易引起母体缺钙，导致妊娠期高血压疾病发生，而孕期补钙可使妊娠期高血压疾病的发生可能性下降。因此，缺钙可能是产生妊娠期高血压疾病的一个重要因素，其发生机理尚不清楚。此外，尿钙排泄量的检测可作为妊娠期高血压疾病的预测试验。

⑦其他。还有一些与妊娠期高血压疾病发病有关的病因学说及发病因素，如遗传因素学说，肾素—直管紧张素—醛固酮学说，前列腺素系统学说，心钠素与妊娠期高血压疾病以及氧自由基学说等。这些与上述所列的学说，其中大多数是相互关联的，不再列出。

（3）病理生理。

全身小动脉痉挛为本病的基本病变。由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘等的病理组织变化可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血、心肾功能衰竭、肺水肿、肝细胞坏死及被膜下出血，胎盘绒毛逆行性变、出血和梗死，胎盘早剥以及凝血功能障碍而导致弥散性血管内凝血功能障碍（DIC）等。

3.诊断检查

根据病史和典型的临床表现，诊断并不困难。但对病情估计及对某些具有相似临床表现的疾病鉴别却较困难。因此，必须从病史、好发因素、体检及辅助检查等多方面进行分析，方能作出正确诊断。诊断包括病情轻重、分类以及有无并发症等，以便制定正确的处理方针。

应详细询问患者于孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象；既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；有无家族史；此次妊娠经过；出现异常现象的时间。

4.主要临床表现

（1）高血压:若初测血压有升高，需休息6小时后再测，方能正确地反映血压情况。血压达到140/90mmHg，则可作出诊断。尽可能了解其基础血压，并与测得的血压相比较。

（2）蛋白尿:应取中段尿进行检查，凡24小时尿蛋白定量＞0.5g为异常。蛋白尿的出现及量的多少，反映肾小动脉痉挛造成肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度，应予重视。

（3）水肿:妊娠后期水肿发生的原因，除妊娠期高血压疾病外，还可由于下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻、营养不良性低蛋白血症以及贫血等引起。因此，水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度。水肿并不明显者，有可能迅速发展为子痫。此外，水肿不明显，但体重于1周内增加超过0.9kg，也应予以重视。

（4）自觉症状:一经诊断为妊娠期高血压疾病，应随时注意有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状。这些自觉症状的出现，表示病情发展已进入先兆子痫阶段，应及时作相应检查与处理。

（5）抽搐与昏迷:抽搐与昏迷是本病发展到严重阶段的表现状态，应注意频率、持续时间、间隔时间及神志情况。

5.辅助检查

（1）血液检查:测定血红蛋白、血细胞比容、血浆黏度、全血黏度，以了解血液有无浓缩；重症患者应测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝直酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，以了解有无凝血功能异常。

（2）肝、肾功能测定:如谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定。必要时重复测定或作其他相关性检查，以便综合判断肝、肾功能情况。此外，血电解质及二氧化碳结合力等的测定也十分重要，以便及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。

（3）眼底检查:视网膜小动脉可以反映体内主要器官的小动脉情况。因此，眼底改变是反映妊娠期高血压疾病严重程度的一项重要标志，对估计病情和决定处理均有重要意义。眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比可由正常的2∶3变为1∶2，甚至1∶4。严重时可出现视网膜水肿、视网膜剥离，或有棉絮状渗状物及出血，患者可能出现视力模糊或突然失明。这些情况产后多可逐渐恢复。

（4）其他检验:如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，可视病情而定。

6.治疗方案

（1）妊娠期高血压。

休息:适当减轻工作，保证充分睡眠。在家休息，必要时住院治疗。

左侧卧位:休息及睡眠时取左侧卧位。左侧卧位可减轻右旋的子宫对腹主动脉和下腔静脉的压力，增加回心血量，改善肾血流量，增加尿量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。

饮食:应注意摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁和钙。食盐不必严格限制，长期低盐饮食可引起低钠血症，易发生产后血液循环衰竭。此外，低盐饮食影响食欲，减少蛋白质的摄入，对母儿均不利。全身水肿者应限制食盐的摄入。

药物:药物治疗并不重要。为保证休息与睡眠，可使用适量药物进行辅助治疗，轻度妊娠期高血压疾病患者经上述处理，病情多可缓解。但亦有少数病例，病情继续发展。

（2）子痫前期。

一经确诊，应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则为解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。妊娠期高血压疾病患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的措施之一。

①终止妊娠的指征:先兆子痫孕妇经积极治疗24—48小时无明显好转者；先兆子痫孕妇，胎龄已超过36周，经治疗好转者；先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者；子痫控制后6—12小时的孕妇。

②终止妊娠的方式。

引产:适用于宫颈条件较成熟，即宫颈柔软且宫颈管已消失时，人工破膜后加用缩宫素静脉滴注，或单用缩宫素静脉滴注引产。静滴缩宫素时或临产后，应对产妇及胎儿进行严密监护。

剖宫产:适用于有产科指征者。宫颈条件不成熟，不能在短期经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。产后24小时直至5日以内仍有发生子痫的可能。尽管随时间推移，发生子痫的可能性减少，但仍不应放松观察及防治。

③子痫的处理。子痫重度是妊娠期高血压疾病最严重阶段，一旦发生抽搐，母儿死亡率均明量增高。因此，除上述治疗外，尚应重视下列情况。

控制抽搐:一旦抽搐发作，应尽快控制。

护理:子痫患者的护理与治疗同样重要。患者应安置于单人暗室，保持室内空气流通，避免一切外来的声、光刺激，绝对安静。一切治疗与护理操作尽量轻柔，相对集中，避免干扰。严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录液体出入量。防止受伤十分重要，必须专人护理，加用防护设备，以防患者从床上跌落。若有假牙应取出，并于上下臼齿之间放置一缠以纱布的压舌板，以防咬伤唇舌。

严密观察病情:及时进行必要的血、尿化验与特殊检查。预防脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。

7.疾病预防

由于妊娠期高血压疾病的病因不明，尚不能做到完全预防其发病，但若能采取措施，对预防妊娠期高血压疾病有重要作用。

（1）做好孕期保健及产前检查工作。各级妇幼保健组织应积极推行孕期健康教育，切实开展产前检查，做好孕期保健工作。通过孕期宣传，使广大育龄妇女了解妊娠期高血压疾病的知识和对母儿的危害，促使孕妇自觉从妊娠早期开始作产前检查。定期检查，及时发现异常，给予治疗并纠正，从而减少本病的发生和阻止其发展。

（2）注意保证营养与休息。指导孕妇减少脂肪和过多盐的摄入，增加富含蛋白质、维生素、铁、钙和其他微量元素的食品，对预防妊娠期高血压疾病有一定作用。此外，妊娠期保证足够的休息和保持良好情绪，也有助于抑制妊娠期高血压疾病的发展。

（3）开展妊娠期高血压疾病的预测。预测方法较多，均在妊娠中期进行，常用的有以下几种。

平均动脉压（MAP）:一般在妊娠20—28周进行测定。计算公式为:（收缩压＋舒张压×2）/3，MAP＞85mmHg为妊娠期高血压疾病的危险线，表明孕妇有发生妊娠高血压的危险。

翻身试验（ROT）:一般在妊娠26—30周进行。孕妇左侧卧位时测血压。待舒张压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位＞20mmHg为阳性，提示孕妇有发生妊娠期高血压疾病倾向。

血液流变学试验:低血容量（血细胞比容＞0.35）及血液黏度高（全血黏度比值＞3.6，血浆黏度比值＞1.6）者，提示孕妇有发生妊娠期高血压疾病倾向。

尿钙排泄量:妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低，仅为正常孕妇的13%—15%。妊娠24—34周测定尿钙/肌酐（Ca/Cr）数值。若Ca与Cr的比值＜0.4时，则有预测妊娠期高血压疾病价值。测定Ca与Cr的比值可作为预测妊娠期高血压疾病的一种简单、易行、准确的方法。

（4）妊娠期高血压疾病的易患人群。

①年轻初产妇及高龄初产妇。

②体形矮胖者。

③发病时间一般是在妊娠20周以后，尤其在妊娠32周以后最为多见。

④营养不良，特别是伴有严重贫血者。

⑤患有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者，发病率较高，病情可能更为复杂。

⑥双胎、羊水过多及葡萄胎的孕妇，发病率亦较高。

⑦冬季与初春寒冷季节和气压升高的条件下，易于发病。

⑧有家族史，如孕妇的母亲有妊娠期高血压疾病病史者，孕妇发病的可能性较高。

（六）异位妊娠

孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，俗称宫外孕。以输卵管妊娠最常见。病因常是输卵管管腔或周围部位的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留并着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以致休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管，若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。少数轻症病例，可采用中药治疗。

1.病因

（1）输卵管炎症。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜粘连和纤毛缺损影响受精卵的运行受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。

（2）输卵管手术。输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术；因不孕接受过输卵管分离粘连术、输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等；曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠可能性大，不论是输卵管切除或保守性手术后，输卵管妊娠的再发生率约为10%—20%。

（3）放置宫内节育器（IUD）。IUD与异位妊娠发生的关系，已引起国内外重视。随着IUD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。另一方面，由于放置宫内节育环的异物反应，引起宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，妨碍了孕卵着床，但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床，因此，使用IUD者一旦妊娠，则异位妊娠机会相对增加。

（4）输卵管发育不良或功能异常。输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差、黏膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管功能受雌孕激素的调节，若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。

（5）受精卵游走。卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。

（6）辅助生育技术。从最早的人工授精到目前常用促排卵药物应用，以及体外受精—胚胎移植（1VF—ET）或配子输卵管内移植（GIFT）等，均有异位妊娠发生，且发生率为5%左右，比一般原因异位妊娠发生率高。其相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、植入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等。

（7）其他。输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的粘连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。

2.病理

由于输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚和坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局。

（1）输卵管妊娠流产。多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8周以后。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，常易发生流产。若形成输卵管完全流产，出血一般不多。若形成输卵管不完全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿、输卵管周围血肿或盆腔积血，量多时流入腹腔。

（2）输卵管妊娠破裂。多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。短期内即可发生大量腹腔内出血，使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。由于此处血量丰富，其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。输卵管妊娠流产或破裂，若内出血停止，病情稳定，胚胎死亡可逐渐吸收。但反复内出血所形成的盆腔血肿不能及时消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，则形成陈旧性宫孕。

（3）继发性腹腔妊娠。输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内，多数死亡，但偶尔也有存活者。若存活的胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，继发腹腔妊娠。

输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的人绒毛膜促性腺激素（HCG）维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，因此，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血或阴道排出蜕膜管型；子宫内膜的形态学改变呈多样性，除内膜呈蜕膜改变外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见A—S反应，这种子宫内膜超常增生和分泌的反应可能为甾体激素过度刺激所引起，虽对诊断有一定价值，但并非输卵管妊娠时所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。

3.症状

（1）停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6—8周停经。约有20%—30%患者无明显停经史，或月经仅比正常情况晚两三日。

（2）阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红、量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。

（3）晕厥与休克。由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速、越严重，但与阴道流血量不成正比。

4.体征

（1）一般情况。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。

（2）腹部检查。有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚粘连包裹，可形成包块，并不断增大变硬，下腹部可触及包块。

（3）妇科检查。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大、较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出征象极为严重。

5.辅助检查

（1）HCG测定。是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。

（2）孕酮测定。异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5—10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng/m1（放免测定）常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。

（3）超声诊断。B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B超检查准确性更高。

（4）诊断性刮宫。在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。

（5）后穹隆穿刺。后穹隆穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。

（6）腹腔镜检查。大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β－HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时进行手术治疗。

（7）其他生化标记。有报道提到，异位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将检测血清CA125与β－HCG结合，发现血清CA125水平有随着β－HCG水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。

6.鉴别诊断

（1）早期妊娠先兆流产。先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。

（2）卵巢黄体破裂出血。黄体破裂多发生在黄体期或月经期。但有时也难与异位妊娠相区别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β－HCG进行诊断。

（3）卵巢囊肿蒂扭转。患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛，经妇科检查结合B超即可明确诊断。

（4）卵巢巧克力囊肿破裂出血。患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀，经阴道后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体进行确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。

（5）急性盆腔炎。急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗感染治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。

（6）外科情况。急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心呕吐，血象增高；输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿，结合B超和X线检查可确诊。

7.治疗方案

如输卵管妊娠若已生育者，一般采用输卵管切除术，尤其适用于内出血并发休克的急症患者。病情较缓或有条件者，可作腹腔镜手术，并根据对侧输卵管的情况结合患者有无生育要求酌情处理。而对于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管有明显病变者，根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠则实行挤压术；壶腹部妊娠实行输卵管切开取胚术；峡部妊娠实行病变节段切除及端端吻合术。

（七）分娩期的心理卫生

1.了解分娩原理及有关科学知识

克服分娩恐惧，最好的办法是让孕妇自己了解分娩的全过程以及可能出现的情况，对孕妈妈进行分娩前的有关训练。许多地方的医院或有关机构均举办了“孕妈妈学校”，在怀孕的早、中、晚期对孕妈妈及其丈夫进行教育，专门讲解有关的医学知识以及孕妈妈在分娩时的配合。这对有效减轻心理压力，解除思想负担以及作好孕期保健，及时发现并诊治各类异常情况等大有帮助。

2.不宜提早入院

毫无疑问，临产时身在医院，是最保险的办法。可是，提早入院等待并不一定是个好办法。首先，医疗设置的配备是有限的，不可能像家中那样舒适、安静和方便。其次，孕妈妈入院后较长时间不临产，会有一种紧迫感，尤其看到后入院的孕妈妈已经分娩，对她也是一种刺激。另外，产科病房内的每一件事都可能影响住院者的情绪，这种影响有时候并不十分有利。所以，孕妈妈应稳定情绪，保持心绪的平和，安心等待分娩时刻的到来。不是医生建议提前住院的孕妈妈，不要提前入院等待。

3.作好分娩准备

分娩的准备包括孕后期的健康检查、心理上的准备和物质上的准备。一切准备的目的都是希望母婴平安，所以，准备的过程也是对孕妈妈的安慰。如果孕妈妈了解到家人及医生为自己做了大量的工作，并且对意外情况也有所考虑，她的心中就有底了。

4.控制对分娩的恐惧

把对分娩的恐惧转移到别的方面，这是“船到桥头自然直”的想法。不要把分娩当做一件严重的事情来考虑，生活中避免和家人谈论分娩这个话题，也不要听过来人的分娩经验。那样做虽然可以暂时转移注意力，但不能从根本上消除对分娩的恐惧。正视分娩的恐惧，与家人反复讨论分娩的事情，将各种可能遇到的问题事先想清楚，同时找出每个问题的解决方法。做好分娩前的物质准备，这样就不会手忙脚乱，也会帮助稳定情绪。

5.掌握与分娩有关的知识

人的恐惧大多是缺乏科学知识胡思乱想造成的。所以，在怀孕期间，建议孕妈妈看一些关于分娩的书，了解整个分娩过程后，就会以正确的态度去面对分娩。

第三节　分娩期保健

妊娠满28周后，从临产发动到胎儿及其附属物排出母体的过程称为分娩。分娩是一个自然的生理过程。但处理不当可能引起母婴不同程度的损伤。在封建社会，妇女分娩只能在家中靠接产婆用土法接生，致使新生儿破伤风、脐炎，产妇产后出血、产褥热，甚至产妇、胎儿和新生儿死亡屡屡发生。在农村，要提倡住院分娩，新法接生，降低围产儿及新生儿死亡率。

一、分娩的生理变化及其保健

1.子宫

在分娩过程中随着宫缩的加强，子宫下段不断伸展拉长成为软产道的一部分。子宫体与峡部交界处可以形成一个环状的缩复环。正常分娩中生理性的缩复环不影响产程的进展。但如果分娩有梗阻则成为病理性缩复环，是子宫破裂的征象。

2.循环系统

在妊娠晚期，心脏的容量增加10%，心排出量在妊娠32周达到高峰。分娩时的第一产程中每次宫缩时，心脏负荷明显增加。随宫缩的加剧，心排出量阵发性增加。第二产程时，产妇每次腹压时肺循环压力增高，且随腹压增加，内脏的血液涌向心脏。第二产程时腹肌、骨骼肌收缩使外周阻力增加，孕妇心搏量和心排出量进一步增加，使心脏负荷达到最高阶段。第三产程，胎儿娩出后，腹压降低，子宫收缩，血液暂时淤滞在内脏血管，胎盘娩出后胎盘血液循环中断，子宫收缩时，大量血液又参与血循环，短时间内血液循环急剧改变。心脏负担加重阶段，有心脏功能不良的孕妇分娩期容易诱发心衰。

3.血压

血压随着分娩各期循环系统变化也会产生生理性改变。第一产程时子宫收缩回心血量增加，血压升高5—10mmHg；第二产程，产妇随宫缩屏气，内脏血涌向心脏，血压可以较第一产程明显升高，可升高25—30mmHg，宫缩间歇恢复原状。第三产程胎儿血循环停止，腹压骤然下降，血压恢复原样。

4.呼吸系统

分娩中由于宫缩及娩出胎儿的需要，母亲的需氧量明显增加，约等于孕晚期的2倍。呼吸一般以胸式为主，气体交换不变。

5.消化系统

分娩期胃肠平滑肌仍然处于低张力状态。胃排空延长，肠道蠕动减慢，推迟排空。分娩期饮食宜进高热、易消化的流质或半流质。不能进食者可以酌情静脉输液。

6.泌尿系统

分娩期输尿管轻度扩张和平滑肌张力降低。产程进展时，胎头下降挤压膀胱，可致尿液淤积造成排尿困难。

二、安全分娩

（一）产前准备

在分娩前必须做好以下精神和物质方面的准备。

1.物质方面

准备好孕妇住院分娩用品和婴儿用品，包括洗漱用品、就餐用品、卫生纸、尿布、内外上衣、包被等，并准备清淡的饮食。

2.精神方面

分娩的恐惧心理不仅危害母婴的生命安全，而且对产后母亲的身体也会产生不利的影响。近年来有一种产后神经官能症，就是产前心理恐惧造成的后遗症。另外，当神经极度紧张造成难产后，产妇的子宫会大出血，产后恢复也比较慢，还会引起各种炎症。其实，孕妇早就知道，怀孕不是生病，分娩也不是极度痛苦的事，只要有充分的心理准备，大都能平安度过分娩、产后身体恢复这一关。产妇的精神状态固然会受到外界各种因素的影响，但也完全可以控制，并且可以不断进行自我调整。其实，分娩的痛苦不过是宫缩造成的不适而已。如果产妇明白了宫缩是帮助胎儿分娩的正常现象，那么对分娩也就不会害怕，待产的过程中也不会急躁。持着“既来之，则安之”的态度，事先对分娩的过程有详细的了解，在出现各种不正常的因素时配合好助产人员，这种心理状态能很好地帮助产妇克服产前的种种不适和产后的尽快恢复。事实证明，有心理准备的产妇，比没有心理准备的产妇生孩子要顺利得多。总之，分娩前产妇们应该做好各种准备来迎接分娩，这样才能让分娩顺利。

3.了解住院分娩与接生的优点

（1）能预防产妇得产褥热。因为接生过程中所用物品都经过消毒，接生员手臂及产妇会阴部也经过消毒，这样不会把病菌带入产妇生殖器官，可以有效防止产褥热发生。

（2）可以保护好会阴，防止会阴裂伤，即使裂伤也能及时缝合，可防子宫脱垂。

（3）按照临产规律接生，接生人员仔细观察产程，发现问题及时处理。

（4）可防新生儿破伤风（“四六风”）。

（5）减少胎儿宫内窘迫，一旦新生儿出现窒息，能尽快抢救。

（6）能有效防止产后大出血。

（二）分娩先兆

（1）孕妇有轻松感:子宫底下降，横膈下降，心脏压迫减轻。

（2）子宫不规则的收缩:妊娠晚期有子宫无规律的发紧发硬感，但无明显的疼痛感。特点是收缩力弱，间歇时间不规律，常常在卧床时或夜间出现，清晨消失。

（3）见红:阴道有血性分泌物，由于子宫下段的拉长，其内毛细血管破裂，少量出血，与阴道的分泌物一起流出。

（三）分娩过程及助产

1.临产的标志

孕妇的子宫收缩，有疼痛感，而且逐渐出现规律性的疼痛感。间歇4—5分钟，持续30秒及以上，同时伴有先露的下降，宫颈管的缩短，宫口开大。

2.分娩的过程

分娩的过程称为产程，分第一产程、第二产程和第三产程。

第一产程指规律宫缩开始到宫口开全的阶段，初产妇约需要12—16小时，经产妇需要6—8小时。

第二产程，胎儿娩出结束。初产妇约需1—2小时，经产妇多在1小时内，有的仅数分钟。

第三产程又称胎盘娩出期，约需要5—15分钟。

3.分娩期的助产

在分娩过程中产妇会有疼痛、酸胀和不舒服，这时如果产妇可以配合医生做如下助产的动作，可能分散孕妇疼痛方面的注意力，并增强分娩信心，顺利度过分娩。

（1）走动:第一产程中，胎膜未破，宫缩不规律，产妇走动可以减轻疼痛并促进产程的进展，缩短分娩时间。

（2）深呼吸:宫缩时深呼吸，宫缩间歇休息可以增加氧气的吸入并减轻疼痛，协调宫缩。

（3）按摩下腹部:吸气时，两手从两侧下腹部向腹中央轻轻按摩；呼气时，两手从腹中部向两侧按摩。

（4）压迫止痛法:紧紧用拳头压迫腰部或耻骨联合处肌肉，与深呼吸运动配合。

（5）屏气:用于第二产程。可以缩短分娩的时间，达到顺利分娩目的。

4.提倡自然分娩

在自然分娩中，胎儿经过产道而受压，排出肺泡液，出生后呼吸道通畅，落地后哇哇啼哭可以使肺泡迅速扩张，建立良好的呼吸系统功能。胎儿先露头部，在产道中的挤压对于神经系统及脑部的发育有较大的优势。出生后母亲子宫收缩好，产后出血的发生减少。胎儿肠道的发育更加完善。

5.无痛分娩

通过减轻疼痛而使产妇心理和生理上得到支持，保持良好的情绪，这是产科现代文明的标志。方法有非药物性，如上述的助产动作。药物性目前主要运用硬膜外麻醉镇痛。

6.剖宫产及特殊情况

分娩虽然是一个生理过程，但其中有千变万化。有时出现胎儿宫内缺氧状况；有时产程延长，出现先露梗阻无法进行阴道分娩等异常情况。这时就需要剖宫产抢救来结束分娩。剖宫产有选择性剖宫产和急诊剖宫产。