常见恶性淋巴瘤的诊疗与护理

第三十四章　恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤（malignantlymphoma，ML）是原发于淋巴结或淋巴结外组织或器官的一种恶性肿瘤，根据临床病理特点分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin'slymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin'slymphoma，NHL）两大类。在组织病理学上，HL的恶性细胞为ReedSternberg细胞及其变异细胞；NHI的恶性细胞则为恶变细胞增殖形成的大量淋巴瘤细胞，除来源于前体淋巴细胞的淋巴母细胞淋巴瘤外，NHL均来源于经抗原刺激后处于不同分化、发育阶段的T、B或非T非B淋巴细胞。因此，NHL有完全不同于HL的病理和临床特点。HL为单一疾病，经过合理治疗预后较好。NHL具有高度异质性，由属于不同病理类型和恶性程度的疾病组成。

ML可发生于任何年龄，男女之比一般为1~2:1。1990~1992年全国22个省市恶性肿瘤死亡回顾性调查，ML死亡率为1.46／10万（调整死亡率为1.36／10万），占全部恶性肿瘤的1.36%，居第11位。

恶性淋巴瘤确切的病因及发病机制并未完全阐明。与下列因素有关：①病毒和细菌感染。幽门螺旋杆菌的慢性感染与胃黏膜相关淋巴瘤有关，有大量证据表明淋巴瘤与EB病毒感染有关。②淋巴瘤的发生与免疫抑制密切相关。同时伴有EB病毒感染的患者，淋巴瘤发生率更高。③环境因素：使用杀虫剂和农药，接受放射及化学治疗的HD患者发生明显增多。石棉和砷等均可导致ML发病增加。④长期服用某些药物，如苯妥英钠、去氧麻黄素等可诱发ML。某些先天性免疫缺陷病，长期应用免疫抑制剂治疗等因素也常并发ML。

一、诊断

（一）临床表现

1.全身症状ML常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒、乏力等。发热可表现为午后低热或周期性发热，全身症状明显者多属进展期，预后不良。可伴有一系列的神经系统和皮肤的非特异性表现。神经系统病变可表现为运动性周围神经病变、多发性肌病、进行性多灶性脑白质病、亚急性坏死性脊髓病等。ML诊断时10%~20%可有贫血，患者可有白细胞或血小板增多、血沉增快、类白血病反应，乳酸脱氢酶（LDH）升高与肿瘤负荷及不良预后相关。免疫功能异常的患者表现为自身免疫性溶血性贫血、Coombs试验阳性、血清单克隆免疫球蛋白异常增高、淋巴细胞转化率及巨噬细胞吞噬率降低等。

2.局部表现

（1）淋巴结肿大：绝大多数首先发生在颈部或（和）锁骨上淋巴结肿大，也可首先侵犯结外淋巴组织或器官。肿大的淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满，早期大小不等、孤立或散在，后期互相融合、与皮肤粘连、固定或破溃。ML的肿大淋巴结经抗炎、抗结核治疗后，可能有所缩小，甚至自行消退。

（2）咽淋巴环：口咽、舌根、扁桃体和鼻咽部组成咽淋巴环，又称韦氏环。其黏膜和黏膜下具有丰富的淋巴组织，是ML的好发部位。扁桃体淋巴瘤常伴颈部淋巴结增大，咽淋巴环淋巴瘤可合并胃肠道侵犯。

（3）鼻腔：患者常有相当长时间的流鼻涕、鼻塞、过敏性鼻炎病史，可有鼻出血、鼻腔肿块，影响呼吸。鼻咽部淋巴瘤以耳鸣、听力减退较显著。

（4）胸部：纵隔是ML的好发部位，病变最初发生于前中纵隔、气管旁及气管支气管淋巴结，双侧纵隔受侵多于单侧。初期常无明显症状，当肿瘤增大到一定程度时可以压迫气管、肺、食道、上腔静脉，出现干咳、气短、吞咽不顺和上腔静脉压迫综合征等。ML可侵犯心包和心肌。绝大多数是由于纵隔病变直接侵犯所致，个别也可原发于心脏，可表现为胸闷气短、心律不齐、心电图异常和心脏压塞等。

（5）胃肠道：绝大多数为NHL。肠道以小肠，尤以十二指肠、回肠或回盲部较多。胃ML源于胃黏膜下层的淋巴滤泡，早期无症状，随病变进展可出现消化不良、上腹不适等非特异性症状，随之可出现呕血、黑便、上腹包块、贫血、消瘦等症状。肠道ML多表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、消化不良、贫血、消瘦等，严重时可导致梗阻或穿孔。

（6）肝脾：原发少见，多为继发受侵。表现为脾肿大，出现相关症状。

（7）腹膜后、肠系膜及盆腔淋巴结：ML常累及腹膜后、肠系膜及盆腔淋巴结，小肠淋巴瘤半数以上伴有肠系膜淋巴结肿大，盆腔淋巴结肿大者多同时伴有腹股沟淋巴结肿大，腹膜后淋巴结肿大的NHL患者易有发热。

（8）皮肤：ML可原发或继发皮肤侵犯，多见于NHL。表现为红斑期、斑块期、肿瘤期，逐渐侵犯淋巴结，可单发或多发的皮肤结节，或与周围皮肤界限不清，皮肤表面呈淡红色或暗红色皮肤结节，可伴有疼痛，肿块可以破溃或糜烂。

（9）骨髓：ML的骨髓侵犯表现为骨髓受侵或合并白血病，多属疾病晚期表现之一，绝大多数为NHL淋巴母细胞淋巴瘤常合并急性淋巴细胞白血病，小淋巴细胞淋巴瘤可合并慢性淋巴细胞白血病。

（10）其他表现：可以原发或继发于脑、硬脊膜外、睾丸、卵巢、阴道、宫颈、乳腺、甲状腺、肾上腺、眼眶球后组织、喉、骨骼、肌肉软组织等，均以NHL多见。

（二）辅助诊断

1.病理检查恶性淋巴瘤一般说来应由病理检查证实，通过手术取完整的淋巴结送检，针吸活检虽然有时对诊断有些参考价值，但取材不够，难以做出完全诊断。

（1）在以下情况时应及早取淋巴结做病理检查：①无明确原因的进行性淋巴结肿大。②淋巴结肿大经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时。③淋巴结肿大及发热虽有反复，但总的趋向为进展性。④不明原因的长期低热或周期性发热，发现表浅淋巴结肿大。

（2）取淋巴结活检时应注意：①选择淋巴结时，应取增大比较快的、质地坚韧丰满的，部位以颈部、腋下及滑车上较好。②操作中应尽量避免挤压。③取出后应尽快固定。④必要时可由不同部位采取几个。⑤一个淋巴区如有几个淋巴结肿大，应选取较大的。

2.影像诊断可根据病情选择X线、超声、CT、MRI、胃肠造影等影像学检查手段，对了解肿瘤侵犯的部位和程度、临床分期、制订治疗计划、判断预后、动态观察治疗效果、随访和及时发现复发病变，都有重要的临床意义。放射性核素镓扫描对治疗后纤维化和肿瘤残存或复发病变可起到鉴别作用，正电子发射断层扫描（PET）在诊断方面也有肯定作用。

3.实验室检查血常规、血生化和血沉等实验室检查，对了解病情、判断机体状况和预后也有价值。生化检查中最重要的是乳酸脱氢酶（LDH），LDH升高意味着HL或NHL的预后较差，其他如p²微球蛋白、红细胞沉降率和C反应蛋白，也可能与疾病复发或预后相关。

4.免疫组织化学染色或流式细胞术检查已日显重要，不仅可以对淋巴瘤细胞来源作出准确分类，也是选择治疗方案的重要依据。近年，细胞遗传学和分子生物学技术在淋巴瘤的诊断中崭露头角。原位杂交、PCR和Southernblot等方法可查知微小肿瘤病变，对疑难病例的诊断和淋巴瘤分型有参考价值。

二、病理分类及临床分期

（一）病理分类

随着免疫学和分子生物学的发展，NHL的分类经历了从单纯形态学分类到结合免疫学表型、细胞遗传学和分子遗传学特征、临床表现的几个阶段。1994年国际淋巴瘤研究组提出了修订的欧美淋巴瘤分类（REAL分类）。REAL分类囊括了整个淋巴造血系统的恶性肿瘤，包括HL、NHL和淋巴细胞白血病，并将NHL分为T／NK细胞来源和B细胞来源。在REAL分类的基础上，2001年WHO提出了新的淋巴系统恶性肿瘤的分类方案（简称WHO分类），得到了广泛的应用和认可。

2001年WHO淋巴系统恶性肿瘤分类：

B细胞肿瘤

前体B细胞肿瘤

前体B淋巴母细胞白血病／淋巴瘤成熟（外周）B细胞肿瘤

慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤B细胞幼淋巴细胞白血病

淋巴浆细胞淋巴瘤

脾边缘区B细胞淋巴瘤

毛细胞白血病

浆细胞骨髓瘤／浆细胞瘤

黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤

淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤

滤泡淋巴瘤

套细胞淋巴瘤

弥漫大B细胞淋巴瘤

亚型：原发纵隔大B细胞淋巴瘤

血管内大细胞淋巴瘤

原发渗出性淋巴瘤

伯基特淋巴瘤／白血病

恶性潜能未确定的B细胞肿瘤

淋巴瘤样肉芽肿病

移植后淋巴增生病变

T／NK细胞肿瘤

前体T细胞肿瘤

前体T淋巴母细胞淋巴瘤／白血病

成熟（外周）T细胞／NK细胞肿瘤

T细胞幼淋巴细胞白血病

T细胞大颗粒淋巴细胞白血病

侵袭性NK细胞白血病

成人T细胞淋巴瘤／白血病(www.xing528.com)

结外NK／T细胞淋巴瘤，鼻型

肠病型T细胞淋巴瘤

肝脾T细胞淋巴瘤

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

蕈样霉菌病／Sezary综合征

间变性大细胞淋巴瘤（T细胞／裸细胞型），原发皮肤型

间变性大细胞淋巴瘤（T细胞／裸细胞型），原发全身型

血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤

外周T细胞淋巴瘤，非特异型

恶性潜能未确定的T细胞肿瘤

淋巴瘤样丘疹病

霍奇金淋巴瘤

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤

经典型霍奇金淋巴瘤

结节硬化型

混合细胞型

淋巴细胞消减型

富于淋巴细胞的经典型

（二）临床分期

AnnArbor－Cotswolds分期

三、综合治疗

（一）HL的治疗根据不同病期，HL患者将采取不同的治疗策略。局限期HL的治疗原则是化放疗联合，合理的综合治疗可使患者的5年无病生存率达到85%~95%，进展期患者以全身化疗为主，5年无病生存率可达到30%~85%。HL最常用的一线化疗方案是ABVD（ADM，BLM，VLB，DTIC）和StanfordV（HN2，ADM，VLB，VCR，BLM，VP-16，PDN），增加剂量的BEACOPP（BLM，VP-16，ADM，CTX，VCR，PCB，PDN）方案可作为进展期高危患者治疗的选择。不伴有巨大肿块的Ⅰ／Ⅱ期患者通常给予4周期的ABVD方案，再给予2周期AB—VD方案的巩固化疗或放疗。伴有巨大肿块的Ⅰ／Ⅱ期患者ABVD方案化疗4~6周期，后续巩固放疗。IA期结节性淋巴细胞为主型HL可以只给予区域放疗。Ⅲ／Ⅳ期患者以化疗为主，通常给予6~8周期的ABVD方案化疗，4~6周期后评价疗效，达CR或CRu者再给予2周期的巩固化疗，可以给予区域巩固性放疗。

二线化疗可供选择的方案包括：ICE（1FO，CBP，VP-16）、DHAP（DXM，Ara-C，DDP）、ESHAP（VP-16，methylprednisone，Ara-C，DDP）、miniBEAM（BCNU，Ara-C，VP-16，Mel）、MINE（1FO，MIT，VP-16）、VIM-D（VP-16，IFO，MIT，DXM）和EVA（VP-16，VCR，ADM）。

（二）NHL的治疗

NHL按类型，采取不同的治疗策略。

1.慢性淋巴细胞白血病（CLL）／淋巴细胞淋巴瘤（SLL）对于Ⅰ／Ⅱ期可以采取局部放疗或观察，出现临床症状、肿块巨大、病理类型发生改变或患者要求治疗。Ⅲ／Ⅳ期患者除上述情况外，如果伴有自身免疫性的血细胞减少或反复发作的感染，也是治疗的指征。目前没有治方案。

2.滤泡淋巴瘤（Ⅰ／Ⅱ期）滤泡淋巴瘤不伴有巨大肿块的行局部放疗有可能治愈，局部放疗后复发或初始治疗无效时，可行化疗。伴有腹部巨大肿块的Ⅱ期患者应该进行治疗，Ⅲ／Ⅳ期的患者一般情况下可以采取观察等待，全身化疗的作用暂不明显。当出现下列情况之一时应该进行治疗，包括：有临床症状、肿块威胁脏器功能、淋巴瘤导致的血细胞减少、诊断时伴有巨大肿块、病情持续进展和（或）患者要求治疗。除不伴有巨大肿块的Ⅰ／Ⅱ期患者之外，滤泡淋巴瘤目前仍然是不可治愈的。

3.边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤（MZL）包括黏膜相关组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）、结内边缘区B细胞淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤。MALT淋巴瘤分为胃原发MALT淋巴瘤和非胃原发MALT淋巴瘤。胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌感染相关，抗幽门螺杆菌治疗可以使2／3的局限期胃MALT淋巴瘤达到完全缓解。局限期胃MALT淋巴瘤抗幽门螺杆菌治疗无效或疗后复发者行胃及周围淋巴结放疗可以治愈，局部放疗失败者可考虑化疗，化疗方案的选择与1、2级滤泡淋巴瘤相同，局限期患者也可选择外科手术。Ⅲ／Ⅳ期患者临床并不常见，治疗原则与滤泡淋巴瘤相似。脾原发MALT淋巴瘤有临床症状的应该行脾切除术，术后再随诊观察，复发者应按照1、2级滤泡淋巴瘤治疗。

4.套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤（MCL）具有惰性和侵袭性NHL的双重不良预后因素，常规化疗无法治愈，无病生存和总生存时间短，目前没有标准的治疗模式。一线治疗可选择R-HyperCVAD方案或R-EPOCH方案，如果条件允许，初次治疗缓解的患者应该进行造血干细胞移植。放射免疫治疗对于初治和复发患者都有效。

5.弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）50%的DLBCL可通过常规治疗可以治愈，按分期采取不同的治疗策略。一般3~4周期治疗后评价疗效，如果有残存的肿瘤组织，则应在诱导化疗完成后再行活检。完成治疗计划后获CR或CRu的患者可以结束治疗，Ⅰ／Ⅱ期患者治疗后如达PR，应该进行自体造血干细胞移植或40~45Gy的局部放疗。Ⅲ／Ⅳ期患者如果仅获PR，应该选择解救方案化疗，CR或CRu者可行自体造血干细胞移植，所有PR者都可以参加合适的临床试验。如果具有不良预后因素，则行6~8周期R-CHOP方案治疗并可考虑受累野放疗，也可以给予至少4周期R-CHOP方案联合受累野放疗。伴有巨巨大肿块和（或）局部结外病变的患者则应给予更强的治疗，包括6~8周期的R-CHOP方案和受累野放疗。

6.高度侵袭性淋巴瘤伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤通常以指数方式生长，易于侵犯结外器官，特别是骨髓和中枢神经系统，所以应以全身治疗为主。伯基特淋巴瘤目前没有标准的治疗方案，应采用强烈的化疗方案，包括高强度的烷化剂、蒽环类药物、鞘内注射、高剂量MTX。伯基特淋巴瘤分为低危组和高危组，高危组患者除采用CODOX-M／IVAC或HyperCVAD方案化疗外，在CR后还应考虑巩固治疗。淋巴母细胞淋巴瘤的治疗目前采用类似于ALL的治疗方案，疗效优于NHL的治疗方案，化疗后如果不行维持治疗则复发的危险性增高。

四、淋巴瘤的护理措施

（一）化学治疗的护理

1.一般护理保持休养环境整洁、舒适，阳光充足，空气流通，增加卧床休息时间，避免劳累和情绪激动；防止身体受外伤如跌倒、碰伤。

2.饮食护理鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化软食或半流质饮食，如瘦肉、鱼、鸡、鸭、牛奶、蛋类、新鲜蔬菜、水果，禁食烟酒、腌制食品。患者在化疗期间，由于少食纳差，消耗大，在饮食上要注意营养搭配均衡，给予开胃易消化饮食，少食多餐；鼓励患者多饮水，保证每天尿量为l000~2500ml，以促进毒素排出。当出现消化道反应时，应设法保证营养物质摄人，给予清淡、易消化、无刺激食物如牛奶、蛋类、各种粥类，必要时予以静脉营养。同时要保持大便通畅，大便时不可过于用力，必要时用开塞露等协助排便，避免腹内压力增高引起出血。

3.症状护理

（1）高热患者应及时降温处理，宜用药物，禁止酒精擦浴，因酒类可导致淋巴瘤在短期内复发或病情加重。卧床休息，保持床单位及衣裤干燥、清洁。

（2）观察患者有无发绀、呼吸困难等呼吸道受阻或压迫症状，出现上述症状时可给予患者半坐卧位及氧气吸入。

（3）观察患者肝、脾、淋巴结肿大程度及其出现的相应症状，如腹痛、腹泻、腹部包块、腹腔积液者，提示腹腔淋巴结肿大或肠道受累，应进一步观察有无排气、大便次数及性质、疼痛持续的时间及性质等，防止出现肠梗阻。疼痛出现时应及时报告医师，切勿滥用镇痛剂。

（4）肢体水肿时，抬高患肢，减少活动，注意局部皮肤清洁，防止皮肤擦伤。

（5）有脊柱、肋骨、股骨受累患者，应减少户外活动，必要时睡硬板床，避免负重，以防病理性骨折。

（6）严密观察化疗期间的不良反应，并注意肿块的大小、症状的程度、血常规等情况变化。化疗后，会出现白细胞、红细胞数量下降，血小板减少等骨髓抑制现象，应每周查血常规2~3次，并给予升血细胞药。

4.心理护理关心体贴患者，向患者及家属讲述有关疾病的知识和治疗原则，化疗的不良反应及注意事项，介绍成功病例，增强患者信心，使患者配合治疗及护理，同时争取患者家属、亲友的支持，给予患者物质上和精神上的帮助。

（二）放疗的护理

1.放疗前护理

（1）心理护理：恶性淋巴瘤患者绝大多数为青壮年，病变的影响使其日常工作、学习、生活发生改变，容易产生焦虑悲观情绪。护士应及时评估患者心理变化，并与其家属沟通，进行心理疏导，讲解治疗的希望，介绍疾病的治疗进展、治疗方案、预后及放疗期间的配合事项，帮助患者摆正治疗与日常生活、工作、学习、家庭之间的关系，使患者能安心配合医务人员进行各项治疗护理。

（2）饮食护理：给予高蛋白、高热量、富含维生素等易消化软食，强调禁酒包括甜酒、各种酒类饮料、烹调用的料酒，因为进食任何含酒类饮料和食品都可导致淋巴瘤在短期内复发或病情加重。在发热期间，多饮水，增加高热量的流质或半流质食物，如蒸蛋、奶制品、果汁、稀饭等。

（3）病情观察：淋巴瘤由于病变部位和范围不同，临床表现很不一致，观察患者淋巴结肿大的情况，协助医师进行全身淋巴结检查，了解其大小、数目、部位、质地、活动度以及有无压痛等。有无诱发因素及伴随症状，如发热、皮肤瘙痒，纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等，腹膜后淋巴结可压迫输尿管引起肾盂积水等。

2.放疗期间护理

（1）心理护理：随着治疗的进展，放疗的不良反应可能加重，加强与患者的交流，了解其思想动态，如患者或家属对治疗信心产生了动摇，此时可组织疗效好的患者现身说教，并积极处理放疗的不良反应，告之应对措施，帮助患者度过反应期，提高治疗的信心。

（2）饮食护理：同“放疗前护理”。由于放疗对消化道黏膜的损伤而影响进食者，给予营养丰富、易消化而无刺激性饮食，少食多餐，增加豆奶、果汁、鱼汤等摄入，必要时遵医嘱静脉补充营养。

（3）病情观察：监测生命体征的变化，纵隔下部位放疗时，应注意观察腹部及排便情况，保持会阴部清洁。放疗期间注意周围血象变化。

（4）症状护理：

1）高热：选择合适的降温措施，如药物或物理降温，禁忌乙醇擦浴，每隔4h测量体温、脉搏、呼吸，做好记录；卧床休息，减少活动量，保持室内空气新鲜，调节适宜的温、湿度，及时更换汗湿的衣、被，注意保暖，做好口腔护理，保持口腔清洁，补充足够的水分，进高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的食物。遵医嘱予积极治疗，注意观察用药反应。

2）呼吸困难：做好患者的心理护理，避免紧张恐惧，去除或减少不良刺激，如疼痛、不适宜的活动等。取半卧位利于呼吸。给予氧气吸入，一般采用低流量持续吸氧，保持呼吸道通畅。观察呼吸的频率、节律、深度变化及缺氧改善情况，随时做好气管切开的准备，防止窒息。

（徐妖珍　孙莉莉　游冬阳）