宫颈癌：病因、发病率及早期诊断

第三十一章　宫颈癌

宫颈癌是一种发生在子宫颈上皮的恶性肿瘤，也是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见恶性肿瘤，在我国它一直居妇科恶性肿瘤首位。宫颈癌好发于社会经济地位低下的妇女，可能和性卫生、人乳头瘤病毒（HPV）感染、早婚、吸烟等有关。宫颈癌的发病率均随年龄增高而上升，40岁以后显著增加。患者年龄呈双峰状，35～39岁和60～64岁，平均52.5岁。近年来世界范围内子宫颈癌的发病率和死亡率均有明显下降趋势，但年青子宫颈癌患者有明显上升趋势。子宫颈癌仍然是妇女癌症死亡的主要原因。

宫颈癌的预后相对较好。根据综合报道，宫颈癌总的5年生存率达59.8%。目前的研究表明，90%以上的宫颈鳞状细胞癌患者的人乳头状瘤病毒（HPV）DNA阳性，主要是16型和18型。预后因素和临床分期、组织学类型及肿瘤分化有关。小细胞型、神经内分泌型和透明细胞型宫颈癌预后较差，低分化癌预后也差。

宫颈癌的病因和发病因素主要有：①病毒病因。目前已知与宫颈癌发病关系密切的是HPV-16和HPV-18型。有研究对大多数宫颈癌巴氏涂片分析后证实有持续的HPV感染存在。②早婚和多产。18岁以前结婚的早婚者比25岁以后结婚者宫颈癌的患病率高13.3倍。分娩7次以上者宫颈癌的患病率明显增高。③宫颈的炎症和创伤。宫颈糜烂的存在和分娩的创伤加重了生殖道感染。④性混乱和性病。一些调查和研究提示15岁以前开始性生活或有6个以上性伴侣者，其宫颈癌发病危险增加10倍。⑤吸烟。吸烟加强了HPV感染因素，吸烟量和宫颈癌的发病危险呈正相关。⑥与口服避孕药有关。口服避孕药后常引起宫颈腺体微腺增生，停药后可渐消失，说明腺体增生与孕激素有关。

一、临床表现

宫颈原位癌及早期浸润癌往往无任何临床症状，或有轻微的临床症状，诊断比较困难。多数早期患者是在妇科普查中发现的。浸润癌有三个主要症状，即阴道不规则出血、阴道排液和疼痛。

（一）症状

1.阴道出血80%～85%的浸润癌患者可表现为不同程度的阴道出血。对于正在行经年龄的妇女来说，出现不规则的阴道出血，例如月经期延长、非月经期滴血，常在性交、劳动或旅行时发生。早期症状轻，往往不引起患者或医务人员的注意，有时被误认为炎症做抗炎治疗也能暂时好转。在生殖器的其他部位存在炎症或子宫肌瘤良性疾病时，可能被误认为是流血的原因，结果，反复治疗延误病情。绝经后发生了阴道滴血或白带等早期症状，相反很易引起患者的注意，而促使其早日就诊。然而有些病人在绝经后二三年内发生阴道出血，往往误认为月经恢复的情况出现，而延误就医时间。所以，绝经后阴道出血，要考虑到癌瘤存在的可能。后期癌肿破溃或合并感染，极易出血，甚至有大出血休克的可能。慢性失血则引起贫血表现为贫血的症状。

2.阴道排液初期由于癌的刺激，宫颈腺体分泌功能亢进，产生大量黏液状白带。故在发现阴道出血之前数月，往往先有少量而持续性水样白带，但大量的水样白带并非常有的症状。黄带是大多数晚期病人所共有的临床症状。这是由于肿瘤组织大量坏死，溢出大量浆液性液体，并混以脱落的小块癌组织，同时由于腐败性细菌的侵入，使分泌具有腐败的奇臭味。

此种黄色阴道排出物对女阴黏膜刺激很大，从而引起阴道炎和外阴炎。少数情况下，宫颈管为癌瘤所阻塞，分泌物引流不畅或不能流出而潴留于宫腔内，形成宫腔积脓，病人可出现剧烈的下腹痛及发烧等感染症状。

3.疼痛疼痛为晚期宫颈癌常见的临床症状，其疼痛性质为进行性的，随病程的进展而加重。表现下腹部疼痛，腰骶部或从腰部向膝部放射，由大腿后方或前方向下至膝部为止，再晚疼痛可延至踝和趾部。产生疼痛的主要原因是由于盆腔神经受到癌瘤压迫或浸润，或肿瘤组织挤压宫旁组织中交感神经而引起的一种“反射性疼痛”。有时可根据疼痛的方式或部位判断癌肿侵犯的程度。如耻骨上部疼痛即表明肿瘤已侵犯阴道前壁或膀胱。肿瘤侵犯腹主动脉时，则有上腹部疼痛。有直肠阴道瘘的晚期病例，则有剧烈的骶尾部疼痛。癌瘤越近晚期，疼痛程度愈重。

4.其他症状

（1）泌尿道症状：早期宫颈癌虽然肿瘤没有侵犯膀胱，亦可有尿频甚至夜尿多或尿痛等征象，造成这些泌尿道症状的原因很多，主要可能是宫颈癌继发感染，通过淋巴管扩散至膀胱三角区，而引起膀胱三角炎，黏膜充血伴有容量减少或阴道分泌物对尿道刺激的结果。相反，当癌瘤已浸润膀胱壁而产生广泛水泡性水肿时，泌尿道症状却很轻。当病变侵犯膀胱阴道中隔或侵入膀胱时，则可产生血尿、脓尿或发生膀胱阴道瘘而漏尿。当输尿管受压或浸润可引起肾盂肾炎或肾盂积水，而引起腰区胀痛不适，如双侧输尿管受压，则可引起无尿。

（2）消化道症状：癌瘤晚期压迫直肠可引起便秘和排便困难，症状逐渐由轻变重。如癌瘤侵犯直肠可出现便血、脓便。当阴道与直肠间形成瘘时，则阴道分泌物中染有大便或气体，甚至粪便直接由阴道口流出。

（3）远处转移：出现远处转移如肝、肺、骨等，出现相应病症及体征。恶病质为晚期病人所具有的综合征状。

（二）体征

浸润癌早期宫颈可呈糜烂状，小的溃疡或乳头状病灶，有时很难与宫颈糜烂、乳头状增生等慢性炎症鉴别。检查时手套常带血。当宫颈癌继续发展，宫颈可呈菜花样增生或结节样肿块，或形成溃疡。子宫颈增大、坚硬、变得不规则。视诊应注意阴道壁浸润范围。三合诊注意直肠阴道隔、宫颈旁及宫骶韧带等浸润程度。注意锁骨上及腹股沟淋巴结触诊。

二、辅助检查

1.宫颈细胞学检查在门诊中，对于年龄大于30岁的已婚妇女需要常规进行巴氏涂片检查，作为宫颈癌筛查的主要手段之一。宫颈细胞学检查从细胞学上分为5级：l级，正常；2级，炎症；3级，可疑；4级，可疑阳性；5级，阳性。这种方法是目前使用时间最长、范围最广也是最简便的一种筛查方法。据统计其灵敏度约87%，特异度约为93%。3、4、5级涂片者应当行阴道镜下活检，2级者先按炎症处理后重复涂片检查。

2.阴道镜检查临床上对于宫颈细胞学检查为3级或3级以上，宫颈中度到重度糜烂的患者需要进行阴道镜检查。阴道镜可协助选择活检的部位进行宫颈活检。据统计，其早期宫颈癌的诊断准确率可达到98%左右。但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查，也不能发现宫颈管内病变。

3.HPV的检测鉴于宫颈癌与HPV感染的关系，进行HPV的检测有实际意义。大致包括HPV的染色镜检、血清学检测和HPVDNA的检测。目前第二代杂交捕获试验法已在我国大医院中应用，该技术灵敏度高、特异性好，对高危型HPV感染检测有助于宫颈病变的诊治和随访。

4.子宫内膜分段诊刮对于反复阴道少量流血、阴道接触性出血的患者需要进行子宫内膜的分段诊断性刮宫并送病理检查，其意义是明确癌组织的原发部位。因为宫颈癌可以是子宫内膜癌延伸所造成的。

5.碘试验是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮含丰富的糖原，可被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染，为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原，故本实验对癌无特异性。然而碘实验的主要目的是识别宫颈病变的危险区，以便确定活检部位，提高诊断率。

6.氮激光肿瘤固有荧光诊断法根据荧光素和肿瘤的亲和作用，利用人体内原有荧光，通过光导纤维传送激光激发病变部位，目测病灶组织与正常组织所发出的不同颜色加以诊断。见宫颈表面呈紫红色或紫色为阳性，提示有病变；出现蓝白色为阴性，提示无恶变。

7.宫颈和宫颈管活体组织检查在宫颈刮片细胞学检查为3～4级以上涂片，但宫颈活检为阴性时，应在宫颈鳞—柱交界部的6、9、12点和3点处取四点活检，或在碘试验不着色区及可疑癌变部位取多处组织，并进行切片检查，或应用小刮匙搔刮宫颈管，将刮出物送病理检查。通过组织病理检查，可以将宫颈癌的类型和程度区分开。

8.宫颈锥切术当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性，或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应做官颈锥切术。

9.其他检查在确诊宫颈癌后，根据具体情况进行胸部X线摄片了解胸部及纵隔情况，常规肝、肾、脾B超检查，尿路造影了解是否有输尿管梗阻。淋巴造影、膀胱镜、直肠镜等检查以确定临床分期。

三、宫颈癌的治疗

宫颈浸润癌以放射治疗和手术治疗或二者的综合治疗为主，化疗为辅。放疗适于各期病人，应用广泛。手术仅选择的用于IA期、IB期、ⅡA期及中心复发性患者。两者临床应用各有其优缺点，选择哪一种作为主要的治疗方法，要根据临床期别、年龄、全身情况、组织学类型及分级，以及对放射线的敏感性和是否经过治疗等因素予以考虑。化疗对宫颈癌有一定的敏感性，近期疗效较明显，是宫颈癌的主要辅助治疗。

对IB和ⅡA期宫颈癌患者是采用手术还是放疗的争论已经存在几十年，各有其优缺点，选择哪一种方法需要考虑具体因素。有大量的临床研究证明两种治疗方法对IB及ⅡA期病人的5年生存率无显著性差异。但手术可以保留年轻患者的卵巢功能，而不需采用激素替代治疗。而放疗无法保留其卵巢功能。

手术治疗一个潜在的好处是能够有机会进行一个完全的盆腹腔探查进行临床和病理分期。而存在某些内科疾病的病人会增加手术死亡的危险，因此，手术也其的适应范围，这些病人应该接受放射治疗而不施行手术。放射治疗的不利影响是放射性损伤。采用放射治疗后肠瘘较为多见，放射发生的瘘孔极少见能自然愈合。放疗会对肿瘤组织周围的正常组织器官造成永久的损害，而且有可能使受损的器官发生第二种恶性肿瘤。对放疗前化疗，或同时化放疗，或术后、放疗后化疗，其疗效尚不能肯定。

ⅡB、Ⅲ期病人最好行放射治疗。放疗未控制而有手术条件者可选择手术治疗。ⅣA期病人（膀胱或直肠浸润）可采用放射治疗或盆腔脏器切除。除非瘘孔已经存在，常常不需要脏器切除。(www.xing528.com)

对于宫颈鳞癌I、Ⅱ级，肿瘤直径小于或等于2cm，无脉管浸润的患者，可行子宫次广泛切除术和盆腔淋巴结切除术。子宫次广泛切除术较子宫广泛切除术的损伤小，并发症少。在不影响治疗效果的前提下，降低手术并发症。

子宫广泛切除术及盆腔淋巴结切除术，主要应用于IB期及ⅡA期病人，也可用于放射后中心复发没有累及膀胱直肠者。切除范围包括输尿管侧方支持组织和淋巴结。其目的是要广泛根治性切除宫旁及阴道旁组织。当近侧宫旁组织受累时，需要更广泛地切除阴道旁组织，完全地切除输尿管旁组织。更进一步的，如果小的复发病灶累及远端输尿管或／和部分膀胱者，在切除病灶的同时还要切除远端输尿管和／或部分膀胱，然后再将输尿管植于膀胱。但这样大范围的切除术，效果不确定，较少采用。

含顺铂联合化疗的进展，使宫颈癌的化疗已有明显进展。局部晚期宫颈癌的放疗同时联合化疗（同步放化疗治疗）已代替单纯放疗，成为提高疗效的常规优选治疗方法。宫颈癌的新辅助化疗后根治手术比单纯手术治疗提高了疗效。但晚期转移和复发癌的化疗疗效不佳，仍属姑息治疗。

多数晚期宫颈癌可采用根治手术或放化疗同步治疗治愈，而那些既不能手术又不适合放疗的晚期和复发患者，目前化疗是其主要的治疗手段。由于局部放疗和手术干扰了局部组织血运，故对局部放疗和手术区的复发肿瘤疗效不佳。

新辅助化疗是对局部晚期，主要对Ib和Ⅱb期局部肿瘤大于4cm患者，先行化疗三疗程后再行宫颈癌根治手术或放疗，多数文献报道，新辅助化疗加手术优于单纯手术的疗效。

其理论依据是：①化疗在局部血管未被破坏前给予可能更有效。②局部大块肿瘤周围可能隐匿小的转移灶，化疗可以消除这些难以切净的隐患，进而可提高手术切除率和减少局部复发。③化疗对远处潜在转移也有一定的作用。但新辅助化疗加根治手术是否优于单纯放疗，目前尚有分歧。放化疗同步治疗中化疗的作用主要是提高放疗的敏感，化疗可促进肿瘤细胞同步化，同时也有杀伤作用。

常用方案

（1）心理护理：由于患者及家属均担心手术效果，加之经济负担过重，表现出焦虑、沮丧情绪，护士对病人要有高度的同情心、责任心，要关心体贴患者，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说，及时纠正不良心理。介绍有关宫颈癌的医学常识，介绍各种诊治过程、可能出现的不适及有效的应对措施，消除病人的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

（2）术前准备：①阴道准备，术前3日，每日用3%过氧化氢溶液阴道冲洗1次，每晚用甲硝唑0.4g塞阴道，连续3天。阴道出血的患者禁做此项操作。②肠道准备，术前晚、术晨清洁灌肠，并遵医嘱使用肠道消炎药与泻药；术前3天改半流质饮食，术前l天改全流质饮食，术前晚、术晨禁食。③术前1天备皮，清洁肚脐，做好全身卫生处置，预防感冒。

（3）术前功能锻炼指导：①指导患者术前练习深呼吸及有效咳嗽，学会床上翻身方法，预防肺部感染等并发症。②练习床上小便，锻炼膀胱功能，以防尿管拔出后不能自解小便，而导致膀胱麻痹或急性膀胱炎的发生。③训练床上肢体活动，预防术后血栓形成，讲解术后早期下床活动的意义，以利于康复。

2.术后护理

（1）体位：术毕回病房后应给予去枕平卧位，6h后予半卧位（改体位时间根据麻醉要求而定）。

（2）饮食：禁食6h后予全流质饮食，术后第1天可以口服顺气药物；肛门排气后予半流质饮食用，解大便后进普食。

（3）功能锻炼：术后翻身每2h1次，被动活动下肢，术后3天下床活动。

（4）病情观察：术后密切观察血压、脉搏、呼吸，每30～60min测量1次至平稳；注意伤口敷料有无渗血，并及时更换敷料；观察引流管是否通畅，引流液的颜色及量，做好记录。术后12h引流液为血性，但引流量不超过300ml。如12h后引流液色鲜红且量增加，则有内出血可能，应及时通知医师做出相应处理。

（5）保持导尿管、腹腔引流、阴道引流通畅，认真观察引流液的性状和量，引流管一般48～72h拔除，导尿管于术后7～14天拔除。拔导尿管前3天开始夹管，每2h开放1次，定时间断放尿以训练膀胱功能。病人于拔管后1～2h排尿1次，如不能自解应及时处理，必要时重新留置尿管。拔管后4～6h测残余尿1次，如尿液超过l00ml则需继续留置尿管，少于l00ml者每日测1次，2～4次均在l00ml以内，说明膀胱功能已恢复。

（二）放疗患者的护理

1.放疗前护理

（1）心理护理：因肿瘤患者多有悲观情绪和恐惧心理，对治疗缺乏信心，尤其年轻宫颈癌患者担心女性特征，性功能等发生改变，，所以放疗前护士应对患者进行耐心细致的解释工作，说明放疗的目的及疗效，放疗前后和治疗过程中的注意事项。介绍有关放疗的知识，治疗中可能出现的不良反应及需要配合的注意事项，提供健康宣教的手册和图片。

（2）指导病人维持足够的营养评估病人目前的营养状况及对摄人足够营养的知水平，纠正病人不良的饮食习惯。保证热量的供给，给予高蛋白、高维生素饮食。必要时与营养师联系，以多样化食谱满足其需要，维持其体重不继续下降。

（3）阴道准备：放疗前每天用0.05%碘伏消毒液棉球擦洗会阴2次或予以阴道冲洗，以清除阴道坏死组织，防止感染和粘连，增强放疗的效果。指导病人注意个人卫生督促病人勤换内衣、内裤，保持外阴清洁，便后及时清洗外阴并更换会阴垫。

（4）病情观察：观察患者有无腹痛、阴道流血。

2.放疗期间护理

（1）心理护理：由于放疗局部反应较严重及治疗中肿瘤不一定完全消除，应多与患者沟通交流，说明局部反应是暂时现象，因放射生物效应关系，停照后1～2个月或更久时间内，肿瘤可继续缩小甚至消失，使患者能正确理解。以积极乐观的心态配合治疗。

（2）饮食护理：出现胃肠道反应时，饮食宜清淡，以易消化、营养价值高的食物为主。晚期宫颈癌患者常因放射线对机体的影响而出现食欲下降，甚至恶心、呕吐，故应鼓励患者进食营养丰富、色香味美、清淡易消化的饮食，如鱼、瘦肉、豆制品、新鲜水果蔬菜等，同时注意食物的烹调方法，禁忌烟酒，避免进食过酸、过辣等刺激性食物。

（3）皮肤护理：应穿宽松、柔软的棉制衣服，保持放射野皮肤清洁干燥，禁止肥皂及碱性洗夜，禁止粘贴胶布，禁止热敷，皮肤脱屑时禁用手撕脱，瘙痒时禁用手抓，如为干性脱皮可用滑石粉外扑，如为湿性皮炎，应充分暴露患处，应用抗生素软膏和肤轻松软膏，按1:1比例混匀涂患处，以达到消炎和保护皮肤的放射野。体表画线标记清晰，如果术野画线标记不明显或不小心洗掉，必须由主管医师补画后才能进行放疗。

（4）病情观察：①观察患者全身及局部反应情况，注意血细胞的变化，发现异常及时报告医师积极处理。全身反应主要有头晕、乏力、纳差、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，局部反应主要有外阴烧灼感。②每周化验血常规一次，如白细胞低于3.0×10⁹／L血小板低于50×10⁹／L时，应暂停放疗，并遵医嘱给予升白细胞药物治疗。③观察有无放射性直肠炎和放射性膀胱炎等放疗的并发症和后遗症。放射性直肠炎多发生于放疗3周以后，如每日大便次数超过5次以上，及时告之医护人员。

（5）症状护理：①阴道流血，一般要求卧床休息，减少活动，遵医嘱给予止血对症支持治疗。若出血量多，则予以阴道填塞纱条，24h后取出，并观察生命体征变化。②腹痛，放疗后回病房卧床休息1～2h。如突然出现腹痛或腹痛加剧、面色苍白、血压下降，立即报告医师，警惕子宫穿孔。③腹泻，首先要评估反应的严重程度，观察有无黏液和脓血便，并常规检查，向患者做好解释工作，消除其恐惧心理。鼓励进低渣易消化的半流质饮食。必要时遵医嘱给予止泻、抗炎及补液治疗。

④尿频、尿急：遵医嘱予以口服消炎药，鼓励患者多饮水。出现血尿者，应予以止血药；对出血或贫血严重者，必要时输新鲜血。

（6）出院指导：出院后一定要做到以下几点。坚持阴道冲洗半年左右，防止宫颈堵塞，阴道粘连；嘱患者进食高蛋白，高维生素饮食，多饮水，避免重体力活动，适当休息；宫颈伤口3个月左右愈合后可恢复性生活，以防止阴道狭窄和粘连，嘱患者进行肛提肌锻炼，以增强阴道肌张力；定期复查，治疗后第一年1～2个月复查一次，第二年3～4个月复查一次，/5年后每年复查一次，如再次出现白带增多，阴道流血、流液等症状，及时来院就诊。

（艾美华　黄娅芬　田　姗）