常见肿瘤诊疗与护理：子宫内膜癌的高发和危险因素

第三十章　子宫内膜癌

子宫内膜癌（endometrialcarcinoma）又称子宫体癌（carcinomaofuterinecorpus），是指原发于子宫内膜上皮的恶性肿瘤。其中绝大多数为起源于子宫内膜腺体的腺癌。

子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤，发病率占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，在女性恶性肿瘤中，子宫内膜癌的发病率仅次于乳腺癌、肺癌、结肠癌，居第4位。占女性全身肿瘤的7%。多发生于绝经后妇女，国外高发年龄组为60～69岁，国内高峰年龄组为50～59岁。随着人口平均寿命的提高，高龄妇女的增多，子宫内膜癌的发病率近20年呈持续上升趋势。

子宫内膜癌的发生率因地区、人种、社会经济状况不同而有差异。发病率最高的是美国和加拿大，在欧洲则以瑞士和德国发生率最高。在亚洲，日本、印度等地区发病率较低。在我国目前尚缺乏大规模的流行病学资料，一般来说，在经济发达国家要明显高于经济不发达国家，且城市高于农村。

子宫内膜癌的病因尚无肯定结论，但多年研究发现雌激素和内膜癌的发生有密切关系。长期持续或高量雌激素（内源性雌激素和外源性雌激素）刺激可以引起子宫内膜的增生包括单纯性增生、复合性增生及不典型增生，并可进一步演变为内膜癌。不育者由于雌激素的持续作用更容易引起子宫内膜增生及癌变。52岁以后绝经者患内膜癌的危险比49岁以前绝经者增加2.4倍。肥胖、高血压、糖尿病等也是子宫内膜癌的高危因素。

一、临床表现

1.阴道出血异常阴道出血是子宫内膜癌的最主要症状。以阴道出血为第一症状就诊的患者占80%以上。可表现为绝经后出血及月经异常。子宫内膜癌约75%的病例发生在50岁以后，90%以上的患者有阴道出血症状，主要的症状就是绝经后出血或伴有血性分泌物。但绝经后阴道流血的原因较多，因此在诊断前应全面考虑。约25%的子宫内膜癌病例发生在绝经前患者。主要的临床表现为月经异常，包括月经周期紊乱，经量增多，经期延长，或经间期出血，其流血量时多时少，时间长短不一。

2.阴道排液一般表现为非出血期间出现阴道排液，早期呈浆液性或脓血性，合并感染时则有大量恶臭脓血样液体排出，或夹有癌组织碎片。绝经后子宫内膜癌患者，早期常持续阴道水样排液，合并感染后更易出现不规则阴道出血。对此应该有一定的警惕性。

3.下腹疼痛子宫内膜癌一般不引起疼痛，有些患者在早期仅有轻度下腹疼痛，多伴有下部酸胀不适感。在早期肿瘤浸润子宫内膜或肌层时，多为隐痛或钝痛。当宫腔内出血较多或积有血块，或病变较大突向宫腔，或累及子宫下段、宫颈内口影响血液或分泌物排出均可引起阵发性或痉挛性疼痛。若合并感染时也导致腹痛。晚期癌组织穿透浆膜，侵蚀宫旁结缔组织、膀胱、直肠或压迫邻近组织，浸润盆腔神经丛时，可引起持续性、进行性疼痛加重，并从腰骶部、下腹部向下放射。发生子宫穿孔时，可引起剧烈腹痛。

二、辅助检查

1.细胞学检查宫颈阴道巴氏涂片：宫颈阴道巴氏涂片的诊断阳性率占30%～60%左右。巴氏涂片法在子宫内膜癌的诊断上并不可靠。用吸管插入宫颈管内吸取分泌物涂片，可提高癌细胞的发现率，可疑病例要做进一步检查。通过灌洗宫腔收集灌洗液，离心后做细胞学检查，有报道诊断准确率为50%～96.3%。但操作时间长，病人较痛苦，不适用于普查。毛刷取材法直接刷取或旋转收集宫腔内膜脱落细胞，直接涂片。报道诊断准确率为74.1%～92.65%。优点是简单、快捷，风险小，无并发症，取材满意，门诊即可检查，诊断准确性较好。

2.子宫内膜活检术通常通过刮匙在子宫内四个象限搔刮、取样，准确率在80～90%，对高度可疑病例，不能单独使用这一操作，可与阴道涂片同时进行。由于该操作病人有不适感，其取材局限，现较少用于子宫内膜癌的诊断。

3.诊断性刮宫刮宫检查为确诊不可缺少的方法。不仅要明确是否为癌，还应明确癌的生长部位。分段诊刮是为了将宫颈管内膜与子宫内膜分开。宫颈腺癌和子宫内膜癌治疗方式不一样，如果不分清则影响疗效。镜检并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌。因此需要做分段诊刮。先用小刮匙刮取宫颈管内组织，再进入官腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织，分别瓶装标明，进行病理检查。子宫内膜活检的准确率为87%～100%，优点在于组织学检

查可以明确诊断，缺点是盲目取材或取材不足，特别在绝经后患者往往取材不足。因此，目前逐渐倾向于宫腔镜观察下直接取活检。

4.宫腔镜检查宫腔镜下既可观察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性，是外生型或内生型，以及宫颈管有否受累等；又对可疑病变行活检，有助于发现较小的或早期病变。宫腔镜检查诊断内膜癌的准确性为94%，子宫内膜上皮瘤为92%。如果采用直接活检，则准确率高达100%。宫腔镜检查时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。

5.腹膜后淋巴造影可明确盆腔及主动脉旁淋巴结是否转移，以利于决定治疗方案。在I、Ⅱ期子宫内膜癌，盆腔淋巴结阳性率分别为10.6%和36.5%。由于操作较复杂，穿刺困难，临床上较难推广应用。现在多通过手术确定淋巴结有无转移，能准确判断预后，因此，该法现已较少选用。

6.CT与MRICT对内膜癌诊断有一定价值，CT扫描图像清晰，组织细微结构可准确描出，对肿瘤大小、范围，CT可准确测出，对子宫壁肿瘤局限者83%能确定病变阶段。CT还可确定子宫肿瘤向周围结缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结及盆壁、腹膜的转移。对I期或Ⅱ期分期准确率为58%～96%，对Ⅲ期或Ⅳ期CT分期准确率为83%～86%。尤其对肥胖妇女的检查优于超声检查。MRI是三维扫描，优于CT的二维扫描，对Ia期内膜癌可描出。MRI诊断总的准确率为88%，它能准确判断肌层受侵犯程度，从而较准确估计肿瘤分期。对盆腔较小转移灶及淋巴结转移，MRI诊断尚不理想。CT与MRI在内膜癌诊断方面独具一定特点，但诊断准确率并不比B超高。临床多数通过细胞学、B超检查，而后行诊断性刮宫病理检查，绝大多数患者可得到明确诊断。

三、病理分类及临床分期

（一）子宫内膜癌的组织学分类包括

1.宫内膜样腺癌

（1）腺癌。

（2）腺棘癌（腺癌伴鳞状化生）。

（3）腺鳞癌（混合的腺癌和鳞状细胞癌）。

2.黏液性腺癌

3.浆液性腺癌

4.透明细胞腺癌

5.鳞状细胞癌

6.未分化癌

7.其他特殊型

（二）临床分期

子宫内膜癌的手术一病理分期（1988年）

FIGO病变范围

Ⅰ肿瘤限于宫体

ⅠA肿瘤限于宫内膜

ⅠB肿瘤浸润<1／2肌层

ⅠC肿瘤浸润>1／2肌层

Ⅱ肿瘤浸润宫颈，但末超出子宫

ⅡA只浸润颈管腺体

ⅡB宫颈间质浸润(www.xing528.com)

Ⅲ

ⅢA肿瘤侵犯子宫浆膜和／或附件和／或腹水或腹膜冲洗液细胞学阳性

ⅢB阴道转移

ⅢC转移到盆腔和／或主动脉旁淋巴结

Ⅳ

ⅣA肿瘤累及膀胱黏膜和／或直肠黏膜

ⅣB远处转移（包括除主动脉旁以外的腹腔内淋巴结，和/或腹股沟淋巴结）

四、子宫内膜癌的治疗

手术和放疗是子宫内膜癌的主要治疗手段，除晚期不能手术或不能耐受手术的患者外，子宫内膜癌患者均应进行分期性剖腹探查，其基本的手术术式是全子宫和双附件切除，必要时行根治性子宫切除、淋巴取样或清扫。Ⅰ～Ⅱ期患者以手术为主，对有子宫深肌层受侵、淋巴转移、脉管瘤栓、肿瘤切除不净、肿瘤分化差或预后差的病理类型，术后需辅助放疗，必要时加化疗。早期有手术禁忌证或Ⅲ期患者可采用放疗。晚期或复发癌的治疗以激素治疗和化疗为主，辅助放疗或手术治疗。

手术治疗，特别适合于Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者。通过手术探查和病理检查，可明确组织学分类、组织学分级、估计肿瘤的扩散范围，以评价患者是否适合施行大范围的腹部手术。手术分期比临床分期更能准确地了解肿瘤侵犯的确切范围。

在临床I期的患者中，约有1/4会发生子宫外转移，而被认为是临床Ⅱ期的患者会有75%小于Ⅱ期或远处转移。大量临床研究表明，淋巴结清除术有明显的治疗作用，其生存率有所改善。行多处淋巴结切除者生存率较未行淋巴结切除者高，低危患者（肿瘤限于子宫）行淋巴结切除术后，生存率较未行切除者高，高危患者（侵犯宫颈、附件、子宫浆膜、腹腔冲洗液阳性）也如此。无论是低危病人还是高危病人，行淋巴结切除而未行术后放疗的生存率较行放疗未行淋巴结切除者高。很显然，淋巴结切除的效果是肯定的。

术中证实淋巴结阴性的I期病人可不做体外放射治疗，与术前放疗不同，术后放疗无预防术中肿瘤扩散的作用，但已证明术后放疗有消灭局部或盆腔残余肿瘤的作用。

对Ⅱ期宫体癌患者进行辅助性术前放疗是一种常规的治疗，尤其是对显性宫颈受累的患者是最好的处理。对因内科原因不能手术的Ⅱ期宫体癌患者可采用外照射结合1～2次腔内疗法，5年生存率达50%。单纯采用放疗对Ⅱ期宫体癌患者的疗效不及采用手术加放疗的联合治疗。

Ⅲ期患者，现多采用放疗或放疗加手术的联合治疗。也有报道单用放疗与放疗加手术组的5年生存率无差异。

临床Ⅳ期治疗的主要目的在于缓解症状，Ⅳ期宫体癌盆腔外转移放射治疗多见于骨转移及腹股沟、主动脉旁、纵隔、锁骨上或腋窝淋巴结转移。

辅助性化疗在早期子宫内膜癌中应用较少。但将辅助性化疗作为I期子宫内膜癌患者术后的首选治疗，并可以根据需要与放疗联合治疗，有助于提高患者的长期生存率。

尽管子宫内膜癌患者绝大多数都能够早期发现，早期诊断和治疗，但是有50%～60%的子宫内膜癌高危患者在治疗后会出现复发，而且Ⅲ期患者的5年生存率仅为25%，Ⅳ期则不到10%。有相当部分患者早期已经得到了及时治疗，但是手术或放疗的效果仍不佳。

化疗和激素治疗可以作为后续治疗措施，化疗的反应率大于20%的药物有阿霉素（19%～34%）、卡铂（17%～33%）、顺铂（11%～37%）、表柔比星（11%～46%）、泰素（36%～43%）等。联合化疗优于单药化疗。

内分泌治疗中孕激素通过对抗雌激素使增生内膜转化，抑制其增生。对子宫内膜癌细胞，孕激素可使其向正常转化，直接抑制癌细胞DNA和RNA的合成，从而抑制癌细胞的增殖。动物实验证实，孕激素对N-甲基-N-亚硝基脲和雌二醇诱导的内膜癌的发生有抑制作用，说明孕激素不但能抑制肿瘤的增长，也能抑制肿瘤的发生。

他莫昔芬的作用机理是通过抑制雌激素受体活动而发挥抗雌激素作用的。它可与雌二醇竞争雌激素受体，通过占据雌激素受体的位点而产生效应。他莫昔芬（TMX）是一种非甾体类的抗雌激素药物，可以抗肿瘤增殖；同时TMX也有微弱的雌激素作用，后者可诱导PR的产生。

内分泌治疗与细胞毒药物联合应用，可明显提高反应率。有研究发现，甲孕酮对子宫内膜癌细胞有放射增敏作用。因此，在晚期子宫内膜癌放疗期间可合并孕激素治疗。

五、子宫内膜癌的护理措施

1.按妇科护理常规进行护理。

2.心理护理子宫内膜癌多发生于围绝经期及绝经后的妇女，此期妇女由于激素水平的改变，心理反应加重。再者多为退休的老年人，一旦确诊易出现焦虑、恐惧和孤独感，所以护士应以亲切和蔼的态度与病人交谈，并介绍有关疾病和手术的知识，让病人正确认识疾病及手术的意义。给予心理支持，帮助病人克服各种情感障碍。

3.协助病人接受各种诊治方案评估病人目前的身心状况及接受诊治方案的反应，向病人介绍有关子宫内膜的医学常识，介绍各种诊治过程、可能出现的不适及有效的应对措施，为病人提供安全的环境，鼓励病人提出问题并与病人共同讨论问题，解除疑问，缓解其不安情绪，使病人以积极的态度接受诊断和治疗。

4.指导病人维持足够的营养评估病人目前的营养状况及对摄入足够营养的认知水平，纠正病人不良的饮食习惯。保证热量的供给，给予高蛋白、高维生素饮食。必要时与营养师联系，以多样化食谱满足其需要，维持其体重不继续下降。

5.会阴护理督促病人勤换内衣、内裤，保持外阴清洁，便后及时清洗外阴并更换会阴垫。每天用0.05%碘伏消毒液棉球擦洗会阴2次。对不能手术的晚期病人，要特别注意搞好个人卫生，防止感染。

6.根据不同的治疗方案进行护理对需做根治术的病人，按腹部和会阴部的护理内容做好术前、术后护理，术前向病人讲解各项操作的目的、意义、时间、过程和可能的感受，使病人理解并主动配合。术前3天选用0.05%碘伏棉球消毒宫颈及阴道。手术前晚清洁灌肠，保证肠道清洁，发现异常及时与医生联系。

7.做好术后康复护理

（1）及时记录出入液量。

（2）保持导尿管、腹腔引流、阴道引流通畅，认真观察引流液的性状和量，引流管一般48～72h拔除，导尿管于术后7～14天拔除。拔导尿管前3天开始夹管，每2h开放1次，定时间断放尿以训练膀胱功能。病人于拔管后1～2h排尿1次，如不能自解应及时处理，必要时重新留置尿管。

（3）指导卧床的病人在床上进行肢体锻炼，鼓励病人深呼吸及有效咳嗽，以预防并发症的发生。

8.药物治疗的护理

（1）孕激素治疗者，讲解用药的目的、严格强调用药的重要性、指导口服药物的方法、告诉其可能出现的不良反应（水钠潴留、肝功能障碍），但停药后会逐渐缓解消失。

（2）抗雌激素药物治疗者，可能出现的不良反应有潮热、畏寒等更年期反应；阴道流血、恶心、呕吐等。

9.放疗和化疗病人的护理按放疗、化疗病人一般护理常规进行护理。

（周金玲　虞彩云　曹　伟）