常见肿瘤诊疗：卵巢恶性肿瘤解析

第二十九章　卵巢恶性肿瘤

卵巢恶性肿瘤占全部卵巢肿瘤的2%～3%，却占妇科恶性肿瘤死亡的47%，在女性肿瘤死亡原因中排第四位。各国发病率差异较大，在西方一些国家，年发病率15／10万，在妇科性肿瘤中仅次于宫颈癌、宫体癌，居第三位。我国尚无全面的统计数字，但近40年来发病率有逐渐上升趋势，仅次于宫颈癌，居第二位。此类肿瘤可发生在任何年龄，从婴儿至老年，但多在40岁以上。

卵巢癌的病因尚不清楚，流行病学研究提示，生殖、内分泌、遗传及环境因素等在卵巢癌发病过程中起重要作用，其危险因素主要包括未孕、初潮早、晚绝经、无妊娠史、家族史、白色人种、年龄增加及居住在北美和北欧等。另外，多产、哺乳和长期服用避孕药可能在一定程度上降低卵巢癌的发病风险。

一、病理及组织分类

（一）卵巢癌主要由三种病理类型组成

①上皮癌：国外占卵巢癌的90%以上，国内约占65%，多发生于绝经期和绝经后期，其平均诊断年龄为55岁。②恶性生殖细胞肿瘤：国内约占20%，而国外则明显少见，多发生于青少年。③性索间质肿瘤，约占10%，可发生于任何年龄。

（二）组织学分类

1.上皮性肿瘤①浆液性囊腺癌（75%～80%）。②黏液性囊腺癌（10%）。③子宫内膜样癌（10%）。④透明细胞癌中肾样肿瘤（<1%）。⑤未分化癌（<1%）。⑥移行细胞肿瘤（<1%）。⑦混合性上皮肿瘤。⑧未分类的上皮性肿瘤。

以上常见卵巢上皮性肿瘤每种均分为良性、交界性、恶性三种。

2.生殖细胞肿瘤①无性细胞瘤。②内胚窦瘤。③胚胎癌。④多胚瘤。⑤绒毛膜癌。⑥畸胎瘤。⑦混合生殖细胞肿瘤。

3.性索间质肿瘤①支持—间质细胞肿瘤。②颗粒—间质细胞肿瘤。③两性母细胞瘤。④男性母细胞瘤。

4.其他肿瘤①脂肪细胞肿瘤。②性腺母细胞瘤。③非特异性软组织肿瘤，④未分类。

二、临床表现

（一）上皮性肿瘤

上皮性卵巢癌患者早期常无典型表现，多是在常规体检或因其他疾病就医时意外发现。偶有下腹或盆腔坠胀感，无明确的定位。当肿瘤不断增大，可出现一系列压迫症状。肿瘤机械压迫胃肠道，可引起胃部不适、消化不良及轻微的消化道功能失调。巨大肿瘤充满整个腹腔，使腹内压增加，可影响下肢静脉回流，导致腹壁及双侧下肢水肿。严重时横膈上抬，影响胸廓运动和呼吸。晚期肿瘤固定于盆腔，或肿瘤向腹膜后生长，可压迫髂静脉，引起一侧下肢水肿.也有同时引起双侧下肢水肿，但很少见，且常一侧较重；肿瘤亦可压迫输尿管，导致输尿管扩张，肾盂积水。肿瘤压迫邻近组织可产生炎症、水肿、缺血、坏死或内脏包膜膨胀，引起疼痛。肿瘤侵犯到邻近组织的神经和血管时，也可引起疼痛。

卵巢癌患者常伴发腹水，大量腹水也引起压迫症状。关于腹水产生的机制，可能是：①卵巢恶性肿瘤，尤其是当浆液性囊腺癌的乳头状新生物转移至腹膜和大网膜时，可刺激局部，使血浆蛋白渗漏至腹腔产生腹水。②认为卵巢癌的腹水是无癌灶的腹膜面产生液体增加。③另外，淋巴管阻塞导致腹腔内液体流出减少是腹水产生的一个很重要的机制。在腹水量较少或起病初期，患者可无自觉症状及体征，临床体检难以发现，仅在超声检查中被偶然发现。卵巢癌合并胸水以浆液性癌为多见，占82.4%，绝大部分伴有横膈转移。

卵巢子宫内膜样癌患者常出现不规则阴道出血。癌灶转移至宫颈、子宫、阴道，也可以有不规则阴道出血的表现。卵巢癌患者的营养不良及恶病质通常是由于逐渐增大的肿瘤包块和肠梗阻的影响所致，肿瘤的生长，干扰了正常的胃肠功能并逐渐加重。

上皮性卵巢癌多直接播散种植至盆腹腔组织及器官，或种植于大网膜、肠系膜，在腹腔内形成多数结节状肿块，有一定可动性；或种植于盆底腹膜，在阴道后穹窿触诊时可扪及子宫直肠陷凹有多数乳头状或不规则结节。盆腹部包块是患者的常见主诉之一，50%以上的临床症状体征主要表现为腹部包块。

（二）恶性生殖细胞瘤

卵巢恶性生殖细胞瘤好发于儿童及年轻妇女，其临床表现为快速增大的腹部包块，常伴有疼痛和不同程度的腹水。卵巢无性细胞瘤是卵巢恶性生殖细胞瘤中最常见的一种，约占恶性生殖细胞瘤的一半。合并性腺发育不全时，常表现为女性表型、原发性闭经、第二性征发育差。无性细胞瘤有10%～15%为双侧性，肿瘤包膜完整者占80%～90%，年轻患者有盆腔包块且短期内发展较快者，应首先考虑生殖细胞肿瘤。

卵黄囊瘤是恶性生殖细胞肿瘤中第二位常见的肿瘤，占恶性生殖细胞肿瘤的22%，恶性变极高。临床上由于本瘤生长迅速，体积较大，往往起病急，出现症状历时短，一般为2～4周。腹痛是最常见的主诉，2/3患者初诊时主诉腹痛，几乎全部病例均有腹部膨大或盆腔肿块。发病年龄轻，很易产生腹水、病程发展快等。

胚胎癌系发生于原始生殖细胞的未分化癌，恶性度高，预后不良。青春期前期女性出现腹部或盆腔肿快、腹痛，伴内分泌紊乱征象，性早熟，初潮以后常有闭经或异常阴道出血，血清测定hGG及AFP升高，应考虑卵巢胚胎癌。

（三）性索间质肿瘤

性索间质肿瘤中部分肿瘤能分泌雌激素，从而引起子宫不规则出血，出现月经不调、绝经后阴道出血等，或青春期前出现性早熟，表现为初潮早或阴道不规则出血，有时合并乳腺增大、外阴丰满、阴毛及腋毛生长，以及性情变化。部分患者还表现为男性化症状，如声音嘶哑、长胡须、阴蒂增粗，或去女性化症状如月经稀少或闭经、不育等。卵巢颗粒细胞瘤为功能性肿瘤，具有内分泌功能，特别是产生雌激素。通常表现为低度恶性，与卵巢上皮癌相比其预后较好，这类肿瘤具有局限化和生长缓慢的倾向。尽管在就诊时常常发现肿瘤体积较大，但80%～90%为I期患者。

三、辅助检查

1.肿瘤标记物测定

（1）CAl25：为血清卵巢上皮癌相关抗原，在80%～90%的上皮癌尤其是浆液性腺癌中升高（正常值35U／ml）。且常随病情的进展或好转而出现升高或降低，复发病例有可能先于临床复发数月而出现升高。因此，临床上常作为卵巢癌病情诊断监测和判断疗效的一个指标。但是血清CA125不是卵巢癌的特异标志物，其他来源于体腔上皮的妇科恶性肿瘤CAl25也可以升高，在月经期、正常妊娠早期以及妇科某些良性疾病如子宫内膜异位症、结核、炎症、子宫肌瘤等血清CAl25也升高。

（2）甲胎蛋白（AFP）：血清正常值为20～25ng／ml。AFP对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，敏感性为57%，特异性为78%，持续监测可估计预后和早期发现复发。对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。

癌胚抗原（CEA）：原发性黏液性卵巢癌及胃肠道卵巢转移癌均可升高，对卵巢癌的敏感性为25%～50%，但特异性不强。

2.性腺激素测定

（1）绒毛膜促性腺激素（hCG）：对于原发性卵巢绒癌有特异性，恶性生殖细胞肿瘤常为混合型，hCG亦升高。连续监测hCG／AFP在卵黄囊瘤和绒毛膜癌肿瘤患者是有效的监测指标，若治疗有效，hCG／AFP可平行下降，一般AFP下降较缓慢。

（2）性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素，浆液性、黏液性或勃勒纳瘤有时也分泌一定量的雌激素。

3.其他实验室检查

（1）胎盘碱性磷酸酶：45%～58%卵巢癌的细胞含胎盘碱性磷酸酶，其中囊液的含量高于腹水，腹水的含量又高于血清。胎盘碱性磷酸酶不如CA125敏感，但特异性较高，在非孕期的妇女，如血清中发现此酶，即可高度怀疑肿瘤的存在。在卵巢癌发生转移时，此酶的阳性率很高。

（2）乳酸脱氢酶（LDH）：是无性细胞瘤的较有特征性的标志物。

4.影像学检查B型超声、CT扫描和MRI检查可提供肿瘤的部位、大小，和周围组织的关系、肿瘤的性质和范围。

5.X线检查腹部X线平片，如畸胎瘤常可见到牙齿或骨骼的影像。有的浆液性腺瘤可显示砂粒体影像。盆腔充气造影可了解肿瘤的大小与位置。

6.细胞学检查卵巢肿瘤合并腹水，取腹水的沉积物，如检出瘤细胞则可作出诊断。为明确诊断，可做肿瘤细针穿刺组织学检查，多采用B超引导或经阴道后穹隆穿刺。

四、卵巢肿瘤的治疗(www.xing528.com)

卵巢癌的首要治疗方法是手术，除肿瘤仅限于卵巢的早期外，手术难以切净，同时卵巢癌又多是化疗敏感肿瘤，化疗能杀灭小的肿瘤灶。外科手术治疗与化疗相辅相成，成为目前治疗卵巢癌的两个常用而有效的治疗手段。放射治疗对卵巢癌的效果也是肯定的，特别是对术后小的残存肿瘤有效，也是主要辅助治疗手段。

全面分期探查术目的是进行准确分期，完成早期患者的治疗，为选择术后治疗方法提供依据。Ⅰ期病人最好的治疗是经腹全子宫切除术和双侧附件切除术，Ⅰc期患者还应行大网膜切除术。但大网膜切除术本身作为Ⅰ期病例的一种治疗方式的价值还有待进一步论证。对于生育年龄有生育要求的卵巢癌患者，在完善而准确的手术分期，严格掌握其手术适应证基础上，允许行保守性手术，行单侧附件切除。Ⅰ级和交界性病变最适合行保守性治疗。有学者认为对于黏液性、内膜样及透明细胞型卵巢癌，不管是交界性还是浸润癌，做单侧附件切除，其危险不大。

全子宫切除作为手术治疗的一部分是必要的，因为，①癌细胞可经淋巴转移至子宫。②有并发原发性子宫内膜肿瘤的可能性。③可能有浆膜种植。④常规切除子宫很少增加手术风险。⑤卵巢癌患者保留子宫有发生苗勒氏管原发肿瘤的倾向，有发生宫颈癌的可能。⑥子宫切除后便于盆腔随访检查。因此对已生育或不必保留生育功能的早期卵巢癌患者，应该做全子宫切除。而大网膜可能是一个存在镜下转移的器官，是卵巢癌最早的转移部位之一。

有资料显示，有10～20%的Ⅰ期和Ⅱ期患者存在腹主动脉旁淋巴结病灶，ⅢC期约为40%。卵巢癌有转移至盆腔和腹主动脉旁淋巴结的倾向，因此在卵巢癌患者的手术中必须评估这些部位，尽可能准确地确定疾病的分期。对早期卵巢癌而言，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（取样）应和腹腔细胞学检查、大网膜检查一样，作为常规检查进行。

Ⅱ期卵巢癌有盆腔腹膜种植转移或／和累及直肠乙状结肠者，需施行肿瘤细胞减灭术，力争将肿瘤切净。肿瘤细胞减灭术的定义及其标准：Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌是一种全腹性疾病，有些（Ⅳ期）并有远处转移。治疗原则仍然以手术治疗为主。只要病人一般情况许可，应进行肿瘤细胞减灭术，尽量切除原发病灶及转移病灶，必要时还可切除部分肠道、胆囊或脾脏等。术后再辅以化疗或放疗，以改善患者一般情况，延长生命，提高生存率。

关于肿瘤细胞减灭术的机理，Griffiths提出以下三点理由：①以减少肿瘤负荷的直接作用来减轻肿瘤对宿主的直接损害，通过逆转肿瘤自然发展的过程来延长患者的生存时间。②根据一级动力学的概念，经手术切除能使肿瘤（体积）大小呈指数下降，再借助辅助治疗杀灭残余肿瘤，使肿瘤根治成为可能。③切除对辅助治疗相对不敏感的大肿瘤，而余下对辅助治疗相对较敏感的微小或显微水平的癌细胞群体。Ⅳ期卵巢癌患者病变广泛，进行细胞减灭术有特殊考虑，要根据个体的基本情况而定。Ⅳ期卵巢癌患者存在盆腹腔外病灶，造成肿瘤细胞减灭术的局限性。但Ⅳ期卵巢癌首次减灭术仍是标准的治疗方式。

肿瘤细胞减灭术按部位大致可分三部分：①盆腔肿瘤细胞减灭术。②腹腔内肿瘤细胞减灭术。③腹膜后淋巴结切除术。

二次剖腹探查是对卵巢癌完成减瘤术和术后足够化疗疗程后，临床达到完全缓解患者，即临床和影像学以及血清CAl25检查均属正常，进行的系统细致的二次外科手术探查。其目的是通过盆腹腔的细胞学检查和全面探查，对肿瘤残存区、可疑区、易发区等进行多点活检去寻找化疗后残存的亚临床病灶，同时切除，评价化疗疗效。

对复发癌，应采用积极的手术手段切除初次手术化疗后复发的肿瘤灶。有些晚期卵巢癌病人在首次手术时，因手术未能完成最佳肿瘤细胞减灭术，经短暂化疗（一般为2～3疗程）后。对化疗有反应者，可以进行所谓间歇性二次细胞减灭术（二次减瘤术）。但手术难度和并发症增加，多涉及肠黏连的松解和处理肠梗阻。间歇性细胞减灭术对延长晚期卵巢癌病人生存期是有效的。

卵巢癌是一种对化疗较敏感的肿瘤，除了早期局限性的卵巢癌以外，多数应施行化疗。有许多药物对卵巢癌有一定疗效。常用药物有：顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、奥沙利铂（oxaliplatin）、紫杉醇（taxol）、泰素帝、环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（1FO）、阿霉素（ADM）等。除此以外较新用于临床的有口服的VP-16、拓扑替肯（TPT）、二氟脱氧胞苷（健择）、去甲长春碱（NVB）、强龙苯丁芥、二羟马利兰等。

腹腔化疗：根据卵巢癌种植性转移的生物学特性和腹腔解剖学以及腹腔药代动力学的优势，化疗药物腹腔灌注有高剂量给药、局部药物浓度高、维持时间长，药物和肿瘤直接接触，全身毒性小等优点。腹腔化疗的局限性是：术后残存肿瘤≥2cm，疗效差；20%～30%患者术后因腹腔粘连而致药物分布不均，无论是插管或采用腹腔化疗装置或腹腔穿刺的方法，都有可能引起感染、脏器损伤等并发症。目前腹腔化疗的疗效以腹盆腔残存肿瘤小（≤2cm）的患者较好。腹腔化疗多用DDPl00mg或100mg／m²加NS2000～3000ml，腹腔滴注（1P），3周1次；CBP400～600mg，IP，3周1次。

（石小华　曹　伟　晏水红　许　敏）

五、卵巢癌的护理措施

（一）手术患者的护理

1.术前护理

（1）心理护理：和患者交流沟通，了解其心理活动，耐心做好心理护理，使患者有心理准备。向患者及家属讲解手术切除范围及保留的器官，使患者做到心中有数，缓解其紧张和恐惧心理。鼓励患者增强战胜疾病的信心，消除顾虑，用平静的心态配合手术治疗。

（2）阴道和肠道的准备：手术前3天开始每天行阴道冲洗1次，如发现阴道分泌物多或有异味，可予宫腔引流或全身抗感染治疗。宫颈局部有感染时，冲洗后外敷消炎药物，根除一切感染隐患。手术前1天清洁肠道，口服庆大霉素、番泻叶等。手术前晚术晨清洁洗肠。术日晨行外阴和阴道冲洗，用0.5%聚维酮碘消毒宫颈和阴道，留置导尿管。

（3）营养补充：根据病情给予高蛋白、高热量、易消化、含有多种维生素的食物，必要时输注清蛋白，贫血者可输新鲜血液。

（4）指导患者术前练习深呼吸及有效咳嗽，学会床上翻身方法，预防肺部感染等并发症。练习床上小便，锻炼膀胱功能，以防尿管拔出后不能自解小便而导致膀胱麻痹，或急性膀胱炎的发生。训练床上肢体活动，预防术后血栓形成，并讲解术后早期下床活动的意义，以利于康复。

（5）腹水引流的护理对存在大量腹水影响呼吸及卧位者，应行腹腔穿刺引流腹水，注意一次放腹水量不超过3000ml，速度不宜过快，观察血压、脉搏、呼吸变化。放腹水后，腹部可加沙袋，以防止腹压骤降。

2.术后护理

（1）按全麻术后或腰硬膜外联合麻醉术后护理常规，密切观察患者面色、呼吸、脉搏、血压及体温，去枕平卧。一般术后24h后可协助摇高床头取半卧位，利于腹腔及阴道分泌物的引流，减轻炎症和腹账。

（2）消化道护理：术后禁食6h后遵医嘱进食。进食后观察有无腹胀、腹痛、呕吐等症状。鼓励并协助患者早期下床活动。如术后第3天肛门未排气，可予开塞露塞肛。对行肠切除病人应暂禁食，根据医嘱行持续胃肠减压，保持通畅。

（3）术后注意观察切口及阴道残端有无渗血、渗液，并及时更换敷料与会阴血垫。对切口疼痛者遵医嘱应用镇痛剂。对行肿瘤细胞减灭术者，术后一般放置腹膜外引流管与腹腔化疗管各1根。对留置的化疗管末端用无菌纱布包扎，固定于腹壁，防止脱落，以备术后腹腔化疗所用。引流管接负压引流袋，保持引流通畅，记录引流量与引流液性质。

（4）保留尿管长期开放，观察记录尿液的颜色和量。每天外阴抹洗2次，保持会阴部及尿管周围干净清洁，预防感染。7～10天后拔出尿管，拔管前3天夹尿管定时开放，拔尿管后注意排尿情况。

（5）卧床期间，做好皮肤护理，避免褥疮。鼓励床上活动，叩背，及时清除痰液，防止肺部并发症，待病情许可后，协助患者离床活动。

（二）化疗患者的护理

1.心理护理关心体贴患者，向患者及家属讲述有关疾病的知识和治疗原则、化疗的不良反应及注意事项，介绍成功病例，增强患者信心，使患者配合治疗及护理，同时争取家属、亲友的支持，给予患者物质上、精神上的帮助。

2.一般护理保持环境整洁，舒适，阳光充足，空气流通，增加卧床休息时间，避免劳累和情绪激动，防止身体受外伤如跌倒、碰伤。

3.饮食指导化疗后对机体的损害较大，患者在接受化疗前可适当的补充营养，鼓励多进高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，选择适合的口味，避免油腻、辛辣的食物，注意色香味的搭配。

4.症状护理

（1）疼痛患者应及时予以疼痛的评分，给予心理疏导，并卧床休息，采取患者舒适的体位。疼痛出现时应及时报告医师，切勿滥用镇痛药。

（2）观察患者有无呼吸困难等压迫症状，出现上述症状时，可给予患者半坐卧位及氧气吸入。

（3）观察患者肝、脾、淋巴结肿大程度及其出现的相应症状，如腹痛、腹泻、腹部包块、腹水，观察有无排气，大便次数及性质，疼痛持续时间及性质等，防止出现肠梗阻。

（4）肢体水肿时，抬高患肢，减少活动，注意局部皮肤清洁，防止皮肤擦伤。

（5）严密观察化疗期间的不良反应，并注意肿块的大小、症状的程度、血常规等情况变化。化疗后，会出现白细胞、红细胞下降，血小板减少等骨髓抑制现象，应每周查血常规2～3次，并给予升血细胞药。

5.腹腔化疗的护理卵巢癌病人术中往往发现盆腹腔各脏器浆膜表面广泛播散粟粒样或较大的植入病灶，经肿瘤减灭术后仍存散在病灶，术后腹腔插管化疗可使化疗药物与病灶直接接触，使局部药物浓度升高，而体循环的药物浓度较低。腹腔灌注化疗药物时应严格无菌操作，防止感染，注药前先注入少量生理盐水，观察注药管是否通畅，有无外渗。灌注药液量多时，应先将液体适当加温，避免药液过凉，导致患者寒战。灌注完毕，注药管末端包扎，嘱病人翻身活动，使药物在腹腔内均匀分布。药物临时配制；化疗药物前后一定使用生理盐水冲管；灌注时观察有无渗漏；注药后夹管48h以上；用药后协助患者更换体位；严密观察尿量。

（吴红英　王　沁　佘翠萍）