第二十八章 前列腺癌
前列腺癌（carcinomaofprostate）是男性泌尿生殖系统肿瘤中最为重要的一种。前列腺癌的发病率在国内外有很大的区别，欧美各国发病率较高，东方发病率比较低。在我国以前发病率较低，但由于人口老年化，近几年在我国的发病率有上升的趋势。同时，由于对前列腺癌的诊断方法的不断改进，如酸性磷酸酶的放射免疫测定，前列腺的乳酸脱氢酶的测定、超声显像、CT检查以及前列腺穿刺针改进等，使前列腺癌得以早期诊断，也使前列腺癌的发病率有所增加。
前列腺癌病因迄今尚不明确，一般认为有如下因素。①性激素：雄激素与雌激素平衡紊乱，特别是雄激素的变化。青春期切除睾丸则不发生前列腺癌。其机理尚不清。②性活力：有研究发现在性活力高的人群中，此病发病率高。③年龄：随年龄增长，发病率随之增加。50岁以后发病率和死亡率近似于指数的比例增高。④性激素受体和癌基因。⑤种族遗传和地理因素。东方人发病率较低，北欧那维亚人则很高。⑥饮食：高脂肪饮食、过量饮用咖啡和酒类有一定关系。⑦输精管结扎术可增大前列腺癌危险性1.2～2倍，尤其在输精管结扎时为35岁以下的年轻男性。⑧环境污染、暴露于放射线、过多接触镉等也有一定关系。
一、临床表现
在前列腺癌的早期，由于肿瘤局限、未侵犯前列腺周围的组织结构，往往无明显的临床症状。随着肿瘤的不断发展，前列腺癌将会表现出多种不同的症状。
1.梗阻症状如癌肿向前列腺的前中部浸润时（即由外周带向中央带侵犯）会引发在良性前列腺增生时常见的尿道梗阻压迫症状。前列腺癌的膀胱颈部阻塞症状与良性前列腺增生几乎无差别，表现为尿流缓慢、尿急、尿流中断、排尿不尽、尿频，严重时可以引起排尿滴沥及尿潴留。当这类症状出现时，通常标志着前列腺癌已发展到相当晚期的阶段。此外，前列腺癌如侵犯尿道也会引起尿频、排尿困难等下尿路梗阻症状，会导致尿道失去弹性。同时，如癌肿侵犯尿道内外括约肌时还会导致尿道括约肌功能丧失，发生尿失禁现象。血尿并不常见，血尿病人只占3%。
2.局部浸润性症状前列腺癌最先侵犯膀胱直肠间隙，包括了前列腺、精囊、输精管以及输尿管下端等脏器结构，引起腰骶部、臀部、髋部疼痛以及患侧睾丸疼痛，部分患者还诉说射精痛。还会导致勃起功能障碍。如肿瘤已蔓延至膀胱直肠间隙的上端，将会压迫位于此间的输尿管、精囊及射精管。单侧侵犯会导致患侧肾积水，而双侧均受影响时，会因双侧肾积水最终导致严重的氮质血症。
3.转移症状在前列腺癌病人中，转移很常见。约有1/3甚至2/3的病人在初次就医时就已有淋巴结转移。当肿瘤侵犯到包膜及其附近的神经周围淋巴管时，可出现会阴部疼痛及坐骨神经痛。骨痛是常见的D期症状，表现为腰骶部及骨盆的持续性疼痛，卧床时更为剧烈；直肠受累时可表现为排便困难或结肠梗阻；当前列腺癌侵犯尿道膜部时可发生尿失禁；其他转移症状有下肢水肿、淋巴结肿大、皮下转移结节、病理性骨折等。全身症状表现为消瘦乏力、低热、进行性贫血、恶病质或肾功能衰竭。
值得注意的是，前列腺癌的最先症状通常并不是尿道阻塞，更为常见的却是局部扩散和骨转移症状。仅在晚期，才侵犯尿道周围腺体引起梗阻症状。
二、辅助检查
1.直肠指诊（DRE）直肠指诊是发现诊断前列腺癌的最有帮助的第一线检查，80%的病例可获得诊断。前列腺癌指检表现为腺体增大、坚硬结节、表面高低不平、中央沟消失、腺体固定或侵犯肠壁等。可以检测到早期的前列腺癌，增加了发现病变局限于包膜内、可治愈的前列腺癌的可能性。
2.前列腺特异性抗原（PSA）测定PSA是一种蛋白酶，通常只在前列腺液和精液测得。如在血液中测得PSA存在，往往可作为患者发生良性或恶性前列腺病变的标志。是目前前列腺癌敏感性强且特异性高的肿瘤标志物。总阳性率为70%以上，晚期患者为90%以上为阳性。如将ISA测定与DRE相结合使用会明显提高前列腺癌的检出率，且是前列腺癌早期诊断最有效的方法。
3.前列腺酸性磷酸酶（PAP）又称前列腺血清酸性磷酸酶（PSAP），可由正常或癌变的前列腺上皮细胞溶酶体产生，是较特异的肿瘤标志物。总阳性率在70%左右，晚期患者可达80%～90%，并可提高早期癌的诊断率。
4.细胞学或病理诊断①尿液或前列腺液涂片细胞学检查：由于前列腺患者前列腺液中可能有癌细胞，因而可在尿液或前列腺液的涂片检查中发现。②经直肠或会阴部前列腺穿刺活检：经直肠前列腺穿刺活检的准确率可达80%～90%。用B超导引穿刺可显著提高准确率。
5.前列腺超声检查经直肠或腹部B超可发现前列腺内低回声占位病变。但超声检查的敏感性较低，特异性方面也较低。要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。彩色多普勒检查可以发现肿瘤内血管增加、血流增加，提高诊断率。
6.前列腺癌的其他影像学检查计算机断层扫描（CT）可以增强扫描对比诊断，可以发现邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大。CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于磁共振（MRI）。MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，如精囊、膀胱、直肠等，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。核素检查（ECT）能检出前列腺癌的骨转移。
三、病理临床分期
95%的前列腺癌为腺癌。在余下的5%中，90%为移行细胞癌，其他为神经内分秘（小细胞）癌或肉瘤。
TNM分期
T—原发肿瘤
TX不能评价原发肿瘤
T0无原发肿瘤证据
T1无临床症状，直肠指诊未触及肿瘤，影像学检查未见占位性病变
T1a在偶然的组织学检查时发现，瘤组织≤被切除组织的5%
Tlb在偶然的组织学检查时发现，瘤组织>被切除组织的5%
TlcPSA检查异常，并经针刺活检证实有前列腺癌
T2肿瘤局限在前列腺
T2a肿瘤侵及范围≤一叶的1／2
T2b肿瘤侵及范围>一叶的1／2，但肿瘤局限在一侧叶内
T2c肿瘤侵及二侧叶T3肿瘤蔓延超过前列腺包膜
T3a肿瘤蔓延超过前列腺包膜（单侧或双侧）
T3b肿瘤侵及精囊
T4肿瘤固定或侵及除精囊外的邻近结构：膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和／或骨盆侧壁
N一区域性淋巴结：盆腔内的淋巴结为区域淋巴结，其他均为远处淋巴结
NX不能评价区域性淋巴结
N0无区域性淋巴结转移
N1有区域性淋巴结转移(www.xing528.com)
M—远处转移
MX不能评价有无远处转移
M0无远处转移
MI远处转移
M1a远处淋巴结转移
Mlb骨转移
Mlc其他部位转移
四、前列腺癌的治疗
前列腺癌的治疗方法有手术治疗、放射治疗、内分泌治疗、化学治疗、免疫治疗及冷冻治疗等。应根据具体情况制定治疗方案。
外科手术是目前常用的治愈性的治疗方法。根治性前列腺切除术包括切除前列腺及其包膜、精囊和局部淋巴结或盆腔淋巴结。多选用经耻骨后前列腺根治性切除术，便于进行盆腔淋巴结清除术，能够准确地评价盆腔淋巴结受侵犯的情况。而经会阴手术时显露和完整切除精囊有一定的困难，术后阳痿发生率高，不能同时行盆腔淋巴结清除术及分期，因此，较少采用。
术后通过检查血清PSA来判断手术效果及有无复发。对局部复发可以给予放射疗法，而发生远处转移的病人则应给予全身的内分泌治疗。术后辅助放疗是有益的。对于已发生包膜外浸润，血清PSA水平正常或盆腔淋巴结未受侵犯的前列腺癌患者，进行手术后盆腔放疗可以预防局部肿瘤的发展。
此外，术后辅助放疗，对于根治性手术后的器官局限性肿瘤患者，即使未发生PSA复发也是有益的，但对已有包膜外浸润蔓延并出现生化复发的病人进行挽救性放疗是不适当的，对这类患者应采用内分泌治疗。
冷冻治疗是在超声引导下将探针经皮肤置于前列腺中，然后将液氮注入以冷冻杀死癌细胞。目前，冷冻治疗作为外照射无效的前列腺癌的二线治疗。前列腺癌的冷冻治疗技术经历了经尿道冷冻、经耻骨上或会阴开放冷冻及B超引导下经会阴穿刺冷冻等几个发展阶段。目前，前列腺癌的冷冻治疗多采用直肠超声下经会阴穿刺冷冻技术。
内分泌治疗是一种姑息治疗手段，通过去除或阻止雄激素对前列腺癌细胞产生作用，以暂时控制和延缓癌细胞的生长。前列腺癌的内分泌治疗方法有睾丸切除术、雌激素类药物、LHRH类似物以及类固醇类或非类固醇类抗雄激素药物等。这些治疗的目的都是减少雄激素对前列腺的作用，但是在作用原理及疗效、副作用方面各有不同。
晚期前列腺癌患者施行睾丸切除术后70%～80%的患者症状可获得不同程度的缓解。已发生骨转移的前列腺癌患者睾丸切除术后80%～90%的患者骨痛可以消失。此外，睾丸切除术手术对前列腺癌伴有膀胱出口梗阻的患者也有较好的疗效，手术后4～6周前列腺肿瘤的体积将明显缩小，排尿症状缓解。
前列腺癌内分泌治疗失败后可采用化疗。前列腺癌对化疗不敏感，但最新的Ⅲ期临床研究显示，以多西紫杉醇（泰索帝）为基础的方案具有延长激素抗拒性前列腺癌患者的生存优势。目前以多西紫杉醇为基础的方案已被推荐为激素抗拒性前列腺癌患者的一线标准方案。
（吴志敏 高淑华 万 涛）
五、前列腺癌手术护理措施
（一）术前护理
1.心理护理前列腺癌患者年龄偏高，全身并发症多，心理承受力差，担心手术安全性及治疗的效果，同时，患者就诊时已有不同程度的尿频、尿急、尿痛、排尿困难甚至尿潴留、骨痛等症状，严重者影响正常生活，身心健康受到损害，心情焦虑。护士应针对老年病人的特点，反复耐心解释手术的必要性，详细告知治疗方案。尤其是术前准备工作的重要性与手术效果的关系，使病人消除紧张焦虑的心理，保持良好状态，积极配合做好术前准备。
2.饮食护理指导糖尿病患者进行低糖饮食，如粗杂粮、豆类食品、蔬菜，减少盐的摄入。从饮食上帮助患者调整血糖在正常范围。手术后禁食6h以上，肠功能恢复后可进流质饮食、半流质饮食，逐步过渡到普食。多食含高纤维素的蔬菜、水果、粗粮，预防便秘，同时补充一些优质蛋白食物，提高机体免疫力，提高组织修复能力。
3.术前准备
（1）完善术前各项检查。了解患者全身各系统的情况，对心、肺、肾疾病患者积极治疗。
（2）保持病人尿液通畅，并发尿潴留、尿路感染者，术前应留置导尿，以达到引流尿液控制感染的目的，以提高对手术的耐受性和效果。同时遵医嘱适量应用抗生素，并以0.02%的碘伏溶液消毒尿道口，每天2次，预防逆行感染。
（3）指导病人术前多饮水、防止便秘，加强营养，适当活动，增加盆底肌训练。建议吸烟者术前几日禁烟，以减少术后咳嗽、咳痰和肺部感染的发生。
（4）肠道准备：术前3天给予半流食，口服肠道抗生素，术前1天改为流食。手术前日晚及术晨清洁灌肠，预防术中肠道损伤引起的盆腔感染。
（二）术后护理
1.严密观察患者生命体征变化，持续吸氧、心电监护，密切观察脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，准确记录24h出入量。
2.全麻术后去枕平卧6～8h，8h后可床上翻身活动，术后第1天根据病情适当床边翻身活动，促进肠功能恢复。鼓励患者早期下床活动，同时嘱患者穿紧身内裤，托起阴囊，防止阴囊水肿或血肿的形成。根据患者耐受能力逐渐加大活动量，不下床时采取床上主动翻身，由护理者被动按摩双下肢的方式，促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成及进一步引起的肺栓塞。
3.引流管的护理保持腹腔引流管通畅，观察并记录骶前引流管引流液的色、质和量；根据引流液的量和性状调整负压大小，防止负压过大损伤局部组织或负压过小致渗血、渗液蓄积。保持负压吸引通畅，避免管道脱落、受压、扭曲、堵塞等。
4.预防肺部感染帮助患者翻身、拍背，协助咳痰，陪伴人员以双手挤压切口两侧，降低切口张力，减轻疼痛。给予雾化吸入，稀释呼吸道痰液，保持呼吸道通畅。嘱患者做深呼吸，预防肺部并发症。
5.指导病人定时进行盆底肌训练，尽快恢复排尿功能。盆底肌训练是一个简单易行的方法，不受体位影响，站、卧、平时、等车、行走都可进行。方法：指导病人全身放松10s，提肛运动10s，每天做30～45次，要均匀呼吸，腰、腹、大腿肌肉放松，在带动会阴肌肉同时收缩，从而盆底肌上提，增加盆底肌支撑力。可以预防治疗尿失禁。
6.术后常见并发症的护理
（1）出血：观察伤口敷料有无渗出，引流液量多且呈鲜红色、24h引流量大于300ml时，提示有活动性出血。嘱患者卧床休息，以免活动加重出血。给予持续膀胱冲洗，保持通畅，随时观察冲洗出的液体的颜色，正确记录冲洗出入量，准确计算尿量。冲洗入量小于冲洗出量提示管道堵塞，可用开放式膀胱冲洗法冲洗管路，直至通畅；冲洗入量小于冲洗出量，冲洗出的液体呈鲜红色或有大量血凝块，提示有活动性出血，可加快冲洗速度。出血量大时应遵医嘱处理。
（2）尿道膀胱吻合口瘘：观察盆腔引流液的颜色和引流量，一旦引流量增多超过正常术后引流量且呈清淡颜色，同时膀胱造瘘管和导尿管的尿量减少，提示发生尿道膀胱吻合口瘘。检查引流液常规明确吻合口瘘后，应确保盆腔引流管和导尿管的通畅，并延长留置导尿管和引流管的时间，随时更换伤口敷料以保持干燥，有效、通畅的引流是治疗吻合口瘘和减少并发症的前提保证。
（韩腊娥 孙莉莉 罗 智）
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