膀胱癌的发病率与危险性

第二十七章　膀胱癌

膀胱癌发病率居泌尿生殖道肿瘤的第2位，分别占男性新发肿瘤病例的7%，女性新发肿瘤病例的2%。男女比例约3:1。其发病率在白种人高于黑种人，而且在男性及女性均有社会阶层的差别。其明确诊断时患者的平均年龄为65岁，此时，大约85%的肿瘤局限于膀胱内，15%的肿瘤已扩散到区域淋巴结或远处部位。

膀胱癌危险因素有以下：①吸烟。吸烟者膀胱癌的发病危险性约为不吸烟者的2倍。②职业。化工、染料、橡胶、石油、皮革及印刷业工人的发病危险性较高；特异性的职业性致癌剂包括联苯胺、萘胺和4-氨基联苯。③药物。接受环磷酰胺治疗的各种恶性肿瘤患者，膀胱癌的发病危险性也增加。④感染、器械检查、结石等有引起的尿路上皮损伤的因素可增加恶性肿瘤的发病危险性。⑤遗传因素。包括癌基因的激活和抑癌基因的失活或丢失。

一、临床表现

肉眼血尿是膀胱癌最常出现的症状。表现为是间歇性全程无痛血尿。血尿出现在整个排尿过程。在临床上大约有1/3～1/2的门诊肉眼血尿的就诊病人中发现为膀胱癌。膀胱癌血尿症状首发的占80%，约17%血尿严重，约有15%可能开始仅有镜下血尿。由于血尿可以间歇性出现或加重，容易让病人忽视，特别是经过服用抗炎药物有效的病例，因膀胱癌感染可引起或加重出血，抗炎治疗能止血。所以常致延误了诊断和治疗时机。结石引起的血尿，大多伴有疼痛，但也有少数不伴疼痛，要与之鉴别。初期发现血尿的膀胱癌，多为早期病变，反复出血就诊者，预后明显变差。

血尿出现的时间及出血量和肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。原位癌常为镜下血尿，膀胱脐尿管癌血尿可能不明显。非尿路上皮的膀胱肿瘤由于病变没有穿透膀胱黏膜，可以没有血尿。

膀胱癌起始症状肉眼血尿外，还多伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，约占10%左右，可能已属广泛的原位癌或浸润性癌，尤其是病变集中在三角区。晚期浸润性癌出现下腹部耻骨上肿块、尿潴留、肾功能不全、严重贫血、恶病质及其他转移症状。

二、辅助检查

1.尿检查血尿是膀胱肿瘤最常见的症状，出血量多时为肉眼血尿，有时仅为镜下血尿，行尿沉渣检查红细胞每高倍镜视野超过5个，应引起重视。尿脱落细胞学检查，是诊断膀胱肿瘤最简便的方法，诊断膀胱尿路上皮癌的特异性可达90%，但敏感性较低。

2.膀胱镜检查膀胱镜检查在膀胱肿瘤诊断中占重要位置，可以直接看到肿瘤的形态是乳头状还是实性团块，有血管蒂还是广基，肿瘤所在的部位、数目、大小等均可观察清楚，并可直接取活组织进行病理检查。

3.静脉尿路造影可了解肾、输尿管有无肿瘤，了解双肾功能，能够显示上尿路有无积水、占位性病变、多发性肿瘤。肾输尿管积水常提示膀胱肌层有浸润，是预后不良的征兆。

4.影像检查超声检查可同时检查肾、膀胱，超声检查可以帮助确定膀胱肿瘤分期，并了解局部淋巴结有无转移，是否侵犯邻器官如前列腺、子宫、阴道和盆壁等。CT可以发现肿瘤膀胱外浸润范围，淋巴结有无转移，是否侵犯相邻器官，CT和超声检查一样，不能发现<5mm的肿瘤和原位癌。MRI分期准确性可以达到73%～96%，平均85%。对淋巴结转移三维MRI准确性可达到90%。MRI诊断膀胱癌>1.5cm。

三、病理分期及分类

（一）按TNM分期

Tis：原位癌；Ta：乳头状无浸润；T₁：限于固有层以内；T₂：浸润浅肌层；T₃：浸润深肌层或已穿透膀胱壁；T₄：浸润前列腺或膀胱邻近组织。

（二）组织病理学分类

1.乳头状瘤是一种罕见的良性病变，常发生在年轻患者。

2.移行细胞癌大约90%的膀胱癌是移行细胞癌。

3.非移行细胞癌

（1）腺癌：腺癌占全部膀胱癌的2%以下，其5年生存率一般不到40%。

（2）鳞状细胞癌：占全部膀胱癌的5%～10%。

（3）未分化癌：膀胱未分化癌少见（少于2%）。

（4）混合癌：混合癌占膀胱癌的4%～6%，由移行细胞癌、腺癌、鳞癌或未分化癌混合组成，最常见的类型含有移行细胞癌和鳞状细胞癌成分。

4.罕见的上皮性肿瘤罕见的膀胱上皮性肿瘤有绒毛状腺瘤、类癌、癌肉瘤和黑色素瘤。

四、膀胱癌的治疗

膀胱表浅肿瘤占膀胱肿瘤2/3，包括Ta、T₁、Tis。T₁乳头状肿瘤侵犯固有层，和Ta期虽都属表浅肿瘤，但其预后比Ta期差很多。可行经尿道手术（TUR）、经尿道激光手术。

膀胱表浅癌经尿道手术后复发率比较高。有报告长期随访5、10、15年膀胱癌复发率依次为65%、81%和88%。术后需定期行膀胱镜复查，一般第一年复发的最多。因此，术后辅助化疗必须，大多数表浅膀胱癌手术后复发但不增加恶性程度即进展，辅助膀胱灌注化疗可以减少或延长复发或进展，少数病人恶性度高的表浅癌，即使足量膀胱灌注，也难免发生浸润。Ta极少复发，也可不进行辅助治疗。(www.xing528.com)

常用的灌注化疗药物有：噻替哌、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、表阿霉素（EPl）、顺铂、米托蒽醌、吡柔比星等。还可行膀胱灌注卡介苗（BCG）、干扰素（IFN），用于表浅膀胱癌的免疫治疗，治疗残余肿瘤和原位癌，预防手术后复发，疗效肯定。还用于治疗残余的不能切除的肿瘤，有效率可达58%。

对浸润性膀胱癌包括T₂、T₃、T₄期肿瘤，基本治疗是根治性膀胱全切除术，根治性膀胱全切除术还适应于反复复发的表浅膀胱癌并伴严重黏膜病变。把浸润性膀胱癌的治疗分为两大类：根治性膀胱全切除术，膀胱重建和保留膀胱的治疗。术前放疗可能减少盆腔复发，也有术前辅助化疗，再行根治手术+淋巴结清除术。

膀胱全切除术后有尿道移行细胞癌复发的危险，报道膀胱癌侵犯前列腺时的尿道复发率高。主张术中活检同时切除尿道。上尿路也有复发的危险，有统计膀胱全切除术后上尿路发生肿瘤的机会为8%～20%，因此，应定期复查。据称，膀胱全切除术后尿道移行细胞癌复发与尿流改道方法有关，经皮肤造口引流的尿道复发率明显较高。为了早期发现尿道复发，建议术后4个月时对膀胱、前列腺有多发原位癌者行尿道生理盐水冲洗细胞学检查，以后每年冲洗一次。

近年在一些选择的病例也有行经尿道切除术或膀胱部分切除术、化疗、放疗，或在化疗和／或化疗配合下保留膀胱的手术治疗。浸润性癌的TUR可以替代膀胱部分切除术，但不能切除膀胱穹隆部或后壁高处的肿瘤。配合放疗或／和化疗，能进一步提高疗效。

T₂以上的浸润性膀胱癌行全膀胱切除时，约40%～50%已有远处转移（微小病灶），3年生存率为40%左右。提示T₂以上患者预后不良。采用局部放疗、化疗、免疫治疗和手术综合治疗可提高生存率。晚期不能切除的膀胱癌以化疗为主。对晚期膀胱癌有效的药物有DDP、MTX、ADM、MMC、CTX、VLB、5-FU，其中以顺铂的疗效最好，MTX次之。

（程长春　陈世文　唐　菲）

五、膀胱癌的护理措施

（一）术前护理

1.心理护理根据患者对癌症的知情需要及对个人疾病的不同认识，采取不同的心理护理。侧面了解病人对病情的知晓程度，护理人员要语言谨慎、表情自然，要向好的方面引导，以免影响患者的情绪及疾病的治疗。针对患者对手术危险性高、损伤较大并担心术后可能影响生活质量而产生的恐惧心理及抑郁情绪，做好心理疏导，耐心细致地解答患者的疑问，及时做好患者术后康复的宣教指导，使其了解手术的目的、方法、术后效果及注意事项，从而使患者消除顾虑、树立信心，积极配合手术及术后的治疗。

2.了解患者全身各系统的情况全面了解和掌握患者的病史及现有的健康状况，对有心、脑、肺部疾病的患者应做详细的护理记录并积极治疗和预防。对有吸烟史的患者劝导并监督其戒烟；对高龄患者指导其练习卧位排痰；指导糖尿病患者合理饮食，适当控制其糖摄入量；对排尿困难需要留置导尿的患者，要严格无菌操作、预防感染。

3.饮食及肠道准备前列腺癌患者多为年老体弱，加之根治术损伤较大，术前应指导患者用高热量、高蛋白饮食、对糖尿病患者应制定合理食谱，以提高患者的机体免疫力，加强组织的修复，促进术后切口愈合。术前三日进半流食，以减少肠道积粪。同时口服甲硝唑片肠道抑菌。术前一日进流食，术前日晚和术日晨清洁灌肠，以保证肠道清洁，防止并发症致严重感染。术前日晚嘱患者有效睡眠，必要时可予服用镇静剂以保证睡眠。

（二）术后护理

1.严密观察患者的生命体征变化因手术时间长、创面大、失血多，加之本病多为各部脏器均有不同疾病患的老年患者，患者可能会出现心率、呼吸、血压及心电图的改变，因此术后48h内要予床旁循环监护，以严密监视患者生命体征的变化。如患者血压持续下降并伴创口引流量增多，应考虑可能有切口出血，要及时报告医生给予处置。同时要注意保持患者呼吸道通畅，术后5日给予雾化吸入、翻身叩背协助排痰，以防肺部感染。

对高龄患者要注意心电图的变化及患者的主诉情况，以及时发现患者突发的心律失常、心肌梗塞等心脏疾病。此外，还要注意应激性溃疡的发生，除及时观察血压、脉搏的变化外，如患者有恶心、呕吐、胃部烧灼感和其他胃肠不适感及排黑便的情况，要及时报告医生。

2.术后各种管道的护理术后通常根据术后情况患者需带有耻骨后引流管、创口引流管及留置尿管。要保持各管通畅、防止各管扭曲、堵塞、脱落。注意观察引流液的颜色及量并准确记录。术后早期，引流液呈血性，需膀胱持续冲洗12h。膀胱持续冲洗时要注意冲洗压力不可过大、速度不可过快、温度不可过凉（尤指冬季），否则易致膀胱痉挛及心律失常（主要是高龄患者）。如留置尿管发生堵塞，要及时挤压尿管或用注射器抽取生理盐水高压冲击通管。

每日用0.02%的碘伏溶液消毒尿道外口两次、每日更换尿袋一次，尿袋须置于身体下方50cm左右，以防止逆行感染。如患者出现耻骨后引流管引出较多淡黄色液体，而尿管又无尿液引出，可考虑为尿管脱落，应报告医生重置尿管。如术后3～5天引流液色清淡、量大，尿管未脱落，多提示为尿道膀胱吻合口漏，此时需延长留置尿管和引流管的时间，应注意保持引流管和尿管的通畅，并注意及时更换敷料，保持伤口敷料及皮肤的清洁干燥，以预防感染发生。

患者带管期间可能会出现膀胱痉挛，多为一过性，应预先告之患者，使其有心理准备，并在疼痛时嘱患者深吸气以缓解疼痛，必要时也可予解痉镇痛药治疗。如患者术后带有留置硬膜外麻醉止痛导管或静脉止痛泵，应注意观察止痛药的进入量、止痛泵的泵入速度及患者的止痛效果和生命体征变化，发生意外及时报告医生。

留置尿管期间，每日需用1:2000呋喃西林液冲洗膀胱两次，冲洗时应将冲洗液保留膀胱5～10min后放出，以促进药物疗效。

3.饮食护理术后常规禁食、水3天，待肠蠕动恢复排气气先给流食，3～5天后选择适宜的高蛋白、高维生素、多纤维、易消化的食物，患者多食新鲜蔬菜水果，可防止便秘发生。糖尿病人可予低糖饮食及低糖水果。进食后还应嘱患者少食多餐，并睡前加餐，以防继发溃疡。如患者术后出现排便困难或大便秘结应报告医生，适当给予口服少量缓泻剂或开塞露塞肛，以防止大便干燥、腹压增加导致切口出血。

（三）并发症的预防及护理

1.下肢血栓及附睾炎的护理因手术创伤大、手术时间长、出血较多加之患者年龄较大，一般术后至少需卧床1周，因此有发生下肢血栓及附睾炎的危险。要做好预防措施，手术安返病房后指导家属轻柔按摩患者肢体，待麻醉消失肢体活动恢复正常时，嘱患者在床上做下肢屈伸运动，以促进下肢血液循环，防止下肢静脉血栓形成。急性附睾炎的表现为阴囊部皮肤灼热并伴疼痛。多由手术后血行感染所致的急性附睾炎，在加强抗感染治疗的同时，按医嘱给予患者局部热敷，热敷时需注意观察局部病情变化，排除睾丸内血肿感染。另外还要注意热敷温度不得超过50°C，应严防局部皮肤烫伤。

2.尿失禁的护理由于术中尿道括约肌的损伤或牵拉，可出现永久性或暂时性尿失禁。指导患者行盆底肌肉锻炼。盆底肌训练是一个简单易行的方法，不受体位影响，站、卧、平时、等车、行走都可进行。

方法：指导病人全身放松10s，提肛运动10s，每天做30～45次，要均匀呼吸，腰、腹、大腿肌肉放松，在带动会阴肌肉同时收缩，从而盆底肌上提，增加盆底肌支撑力。可以预防治疗尿失禁。

3.术后性功能异常及膀胱颈部狭窄的护理因根治术手术会损伤阴茎双侧性血管神经束，术后患者均会不同程度地出现性功能异常。对此患者会产生苦恼情绪和自卑心理，要耐心细致地做好疏导解释工作，使患者坚定生活信心。

在拔除尿管后的1～3月内可能会出现进行性的尿线变细及排尿困难，此为尿道吻合口狭窄，多为疤痕挛缩所致。因此在患者出院前要告诉病人注意尿道口的清洁卫生，避免炎症等感染发生，如出现狭窄症状可来医院行尿道扩张治疗，同时向患者介绍尿道扩张的方法及必要性，从而消除患者畏惧心理并主动配合治疗。

（吴红英　李　艳　高淑华）