常见肿瘤诊疗与护理：大肠癌的病因及风险因素

第二十五章　大肠癌

大肠癌（colorectalcarcinoma）包括结肠癌（coloncarcinoma）和直肠癌（rectalcarcinoma），是常见的恶性肿瘤。大肠的发病部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，但近年来有向近端右半结肠发展的趋势。

大肠癌的发病率和死亡率在我国近30年明显升高，结肠癌年发病率男性为12.4／10万，女性为11.3／10万，直肠癌的年发病率男性为9.9／10万，女性为7.1／10万。和欧美等国家相比，我国大肠癌患者的发病年龄明显提前，中位年龄为45岁左右，较欧美等国提前12～18年；我国大肠癌中直肠癌多见，占大肠癌的60%～75%。

大肠癌的病因尚不清楚，流行病学调查显示与下列因素有关：①高脂肪低纤维素饮食。流行病学的调查表明，大肠癌的死亡率与人口平均脂肪和胆固醇摄入量密切相关，高发区人们每天食物中消耗的脂肪量在120g以上。②大肠炎症。慢性溃疡性结肠炎（Crohn病）发生大肠癌的风险较正常人高4～20倍，出血性溃疡性结直肠突恶变风险性更大，病程超过10年者，有50%发展为癌。③大肠腺瘤。基因研究发现大肠腺瘤与大肠癌之间的基因变化相近。④遗传因素。家族性结肠多发性腺瘤病不治疗在40岁先后100%发生癌变，Gardner综合征（结肠息肉、软组织肿瘤和骨瘤三联征）结肠息肉在10～15年后癌变。有大肠癌家族史者，死于大肠癌的风险比正常人高4倍。⑤其他因素：与血吸虫病、盆腔放射、环境因素（如土壤中缺钼）、吸烟等等相关。胆囊切除后的患者，大肠癌发生率明显增加。

一、大肠癌的诊断

（一）临床表现

国内大肠癌高发年龄为40～50岁。30岁以下患者占12%。我国大肠癌中直肠癌占60%～75%。大肠癌生长相对缓慢，早期无明显症状，有时可多年无症状，临床表现与肿瘤的部位、大小以及肿瘤继发变化有关。大肠癌的临床症状由于左右两侧结肠以及直肠在解剖及生理功能上有所不同，症状亦不相同。左侧大肠的管腔不如右侧宽大，肠腔内容物为固定状态的粪便。右侧大肠相对宽大，肠腔内容物为流体状态，而且吸收功能较强，临床症状以中毒症状、贫血、腹部包块为主。临床表现出现的频度，右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见，直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。

1.便血肿瘤表面与正常黏膜不同，与粪便摩擦容易出血。远段大肠中粪便较干硬，故便血多见。左半大肠癌出血量较多，直肠癌由于常因肿瘤表面继发感染可有脓血大便，而右半结肠出血量较少，且由于混于粪便中呈果酱状，肉眼血便较少见，大多数患者为隐血阳性。

2.腹痛肿瘤部位因肠蠕动加强，肿瘤表面因分泌物增加及继发炎症更加刺激肠蠕动可致腹痛。肿瘤浸润肠壁致肠管狭窄引起肠梗阻，可出现阵发性腹部绞痛。

3.排便习惯的改变常是最早出现的症状，肿瘤本身分泌黏液以及继发炎症改变不仅使黏液粪便增多，而且刺激肠蠕动，使排便次数增多，粪便不成形或稀便，病灶越低症状越明显。随着病变的发展而引起轻度肠梗阻时，则可稀便和便秘交替出现。

4.腹部肿块能触及腹部肿块的结肠癌病人多已属较晚期。乙状结肠癌、横结肠癌肿块更易触及，有时可有活动度。

5.其他癌肿出血、慢性失血引起贫血，多见于右半结肠癌，伴有消瘦乏力、低蛋白血症等衰弱表现。肿瘤生长致肠腔狭窄甚至完全堵塞，可引起肠梗阻表现。肿瘤侵犯周围脏器可引起内瘘如：胃结肠瘘、结肠膀胱瘘、结肠阴道瘘而引起相应症状，肿瘤急性穿孔可引起急性腹膜炎症状，肿瘤出现转移，则出现转移部位相应症状。

（二）诊断方法

1.直肠指诊是早期发现直肠癌的关键性检查方法，一般可发现距肛门7～8cm之内的直肠肿物，若嘱病人屏气增加腹压，可达到更高的部位。由于60%～75%的大肠癌患者为直肠癌，而且直肠癌患者中75%以上肿瘤位于下段直肠即肿瘤下缘距肛门7～8cm以内，因此大部分直肠癌可通过直肠指诊检查发现。

2.内镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。内镜检查可直接观察到病变，肿瘤位置，侵犯范围，瘤缘与肛缘的距离，同时采取活体组织做作病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。直肠腔内超声内镜检查可了解肿瘤侵犯深度以及侵犯周围组织情况，并可以发现盆腔有无淋巴结转移，对于直肠下段癌选择保肛手术提供依据。三维直肠超声内镜检查不但提高了二维腔内超声的准确率，而且对于梗阻的病人可以了解肿瘤的侵犯情况。

3.X线检查目前结肠双重对比造影是诊断大肠癌的首选方法，它能够提供大肠癌病变部位、大小、形态及类型。主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬、病变多局限，与正常部分分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，呈分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围黏膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚。

4.影像学检查B超、CT和MRI等影像学检查对大肠癌本身确诊意义不大，术前CT和MRI（磁共振）检查，可观察肠腔内外情况。直肠癌侵犯前列腺、精囊、阴道、膀胱、坐骨直肠窝及骶前或骶骨时，可以通过CT和MRI确定临近侵犯情况，对判断病期及切除可能性有一定帮助。对于术前了解肝内有无转移、腹主动脉旁淋巴结是否肿大等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠的依据。直肠腔内超声可以判断肿瘤的浸润深度、周围淋巴结有无转移，其效果明显优于CT及MRI，对于低位早期直肠癌选择保肛手术患者可以行腔内超声检查，能进一步明确分期。

5.实验室检查

（1）大便潜血检查可作为大肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查。

（2）血清癌胚抗原（CEA）检查，对大肠癌诊断的敏感性及特异性不理想，除大肠癌以外，胚胎性肿瘤、乳腺癌、肺癌等一些非肠道肿瘤以及某些非肿瘤性疾病也可有血清CEA水平的增高；有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，但对估计预后，监测疗效及复发有一定的帮助。血清CEA水平与病变范围呈正相关的关系。

（3）其他血清相关抗原检查：血清CAl9-9、CA242及CA50检测已应用于大肠癌检查，其检测敏感性及特异性并不优于CEA指标。

二、病理分类

（一）大体分型

（1）早期大肠癌：①扁平型，多为黏膜内癌。②息肉隆起型，多为黏膜内癌。③扁平隆起型，多累及黏膜下层。④扁平隆起溃疡型，累及黏膜下层。

（2）中晚期大肠癌：①肿块型，预后较好。②溃疡型，预后较差。③浸润型，预后较差。

（二）组织学分类

①乳头状腺癌。②管状腺癌，根据其分化程度，可分为三级：高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。③黏液腺癌。④印戒细胞癌。⑤未分化癌。⑥小细胞癌。⑦腺鳞癌（也称腺棘细胞癌）。⑧鳞形细胞癌。⑨类癌。

三、大肠癌的治疗

（一）手术治疗

手术治疗是目前大肠癌的最主要治疗手段，是可根治性治疗大肠癌的方法。对癌肿尚局限于肠壁内的，切除病变肠管及引流淋巴结区，可以达到根治的目的。对癌肿已穿透肠壁或已伴区域淋巴结转移的病例，按照根治手术切除的要求和范围，有可能取得根治的效果，但也有可能残留肉眼看不到的微转移灶，对这类病变，单纯手术切除显然是不够的。必须加强手术前后的综合治疗，并争取对转移灶行手术切除，以达到根治切除的要求。为了减少及防止肿瘤复发，手术中应掌握如下原则：①手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足够而且应同时清除所属区域淋巴结。病理学研究显示，切除肿瘤两侧5cm正常肠管已足够。②完全清除引流区域淋巴结。大肠癌患者虽然已有区域淋巴结转移，但外科手术切除仍能达到治疗的目的。区域淋巴结清扫术常规包括结肠旁、中间淋巴结及主要淋巴结。③避免挤压肿瘤。肠癌手术时门脉系统可发现肿瘤细胞，因此在接触肿瘤前应结扎肿瘤所属的引流血管（包括淋巴管），减少术后肝转移。④防止肠腔内播散。肿瘤细胞脱落到肠腔内黏膜破损处可种植生长，游离肿瘤细胞污染吻合口会引起吻合口复发，将肿瘤两侧肠段结扎隔离可有效的预防脱落细胞的种植转移。

1.结肠癌的根治性手术要根据结肠癌的部位及淋巴结引流区作整块的广泛切除。肿瘤位于盲肠、升结肠者，应行右半结肠切除术。于肠系膜上动、静脉表面根部结扎结肠中、结肠右及回结肠动、静脉。将位于肠系膜上动、静脉周围的脂肪淋巴组织及所属肠系膜一并与肠管切除。切除范围包括横结肠右半部、大网膜右半部、胃网膜右血管、肝曲、升结肠、盲肠，15～20cm末段回肠、右侧肾周筋膜前叶及相应肠系膜血管淋巴组织。如果肿瘤侵犯其他的脏器应争取一并切除。横结肠中部癌行横结肠切除术，应将大网膜、横结肠及其系膜、淋巴结等全部切除，横结肠癌如侵犯附近脏器如胃大弯、肝、脾、小肠、胰腺体尾部，手术如有可能切除应一并切除受累组织及临近引流淋巴结。左半结肠切除术适用于降结肠癌，此部位淋巴引流至肠系膜下动脉淋巴结，再至腹主动脉周围淋巴结，切除病变所属系膜、肠管及引流淋巴结行横结肠、直肠吻合术。同时清扫腹主动脉旁淋巴结可增加手术的彻底性。乙状结肠切除术适用于乙状结肠中、下段癌。切除范围包括：乙状结肠、直肠上段及乙状结肠系膜，行降结肠、直肠吻合术。

2.直肠癌根治性手术直肠上段淋巴沿肠系膜向上方引流，引流至直肠上动脉、肠系膜下动脉淋巴结，因此直肠上段癌可施行经腹乙状结肠、直肠切除吻合术。直肠中段的淋巴引流虽然也以上方为主，但也可经直肠侧韧带沿直肠下动脉引流至盆腔侧壁至髂内动脉处淋巴结。并可穿过盆底肌肉进入坐骨直肠窝内淋巴结。但临床对是否行坐骨直肠窝内淋巴结及脂肪等组织切除的疗效尚不能肯定。直肠下段癌多需做腹、会阴联合直肠癌切除术，广泛切除直肠旁、坐骨直肠窝内的淋巴组织及脂肪组织。经腹骶直肠癌切除吻合、超低位盆腔吻合器吻合，以及保留肛门括约肌的结肠肛管吻合术仅适合于一些选择病例。对低位直肠癌保留肛门括约肌手术，直肠下段切缘的多少，决定手术成功与否的关键。传统认为应距肿瘤5cm才能保证下切缘无残留癌细胞。有研究在组织学检查中只有2.5%～5%的直肠癌向远端浸润超过2cm，临床有许多报道，直肠癌远端切缘达2cm就已足够。

（1）腹、会阴联合直肠切除术（Miles手术）：这一经典术式目前仍然是一种效果良好，适合于直肠下段癌的最佳手术方法，此手术的缺点是需做永久性乙状结肠造瘘术（人工肛门），给病人带来生活的不便。因为下段直肠癌可以循直肠侧韧带内的直肠下动脉淋巴结至髂内动脉淋巴结，并可能穿过提肛肌进入坐骨直肠窝内淋巴结。下段直肠癌需采取Miles手术，才能达到完全整块切除肿瘤的目的。

（2）经腹直肠切除吻合术（Dixon手术）：是目前保留肛门括约肌功能直肠癌切除术中最常用的一种手术方式。适用于直肠上段癌、直肠中段癌及部分直肠下段癌。上方切除范围与腹、会阴联合切除术相同，下方在肿瘤下缘3～5cm切断直肠，保留盆底肌肉，结肠断端与直肠远侧断端行结肠、直肠吻合术。

（3）拖出式直肠切除术：是低位直肠癌保留肛门手术方法，腹部操作与腹、会阴直肠切除术相同，在齿状线上方1～2cm处切断直肠，手术2周后，待拖出的直肠与周围初步愈合，即可行第二期会阴部手术。另一种直肠切除，结肠肛管吻合术即Parks手术与拖出式直肠切除术相似，经肛门将肛管与近侧断端结肠做Ⅰ期吻合术。由于切除了全部直肠及括约肌，既切除了排便反射弧的感受器，同时亦影响肛门感觉及肛门括约肌的神经，术后容易出现大便失禁。

（二）放射治疗

直肠癌单纯手术治疗后有较高的复发率。放疗可以提高直肠癌局部控制率，直肠癌是中度放疗敏感的肿瘤。Dukes分期B₂和C的病例，术后放疗+化疗综合治疗对局部控制率及生存率均有提高。术前放疗已广泛用于可手术直肠癌和局部晚期直肠癌，术前放疗可以降低手术种植的发生，使肿瘤的分期降低。放疗在直肠癌治疗中的最重要进展是低位直肠癌术前放疗+保留括约肌功能的手术治疗。在确保与根治术相同治愈率的前提下，保留括约肌功能，提高生存质量。

术后放疗适应证：直肠癌术后放疗与否应根据手术所见、术后病理分期决定。如手术过程中局部病变较晚，肿瘤已侵及深肌层、或穿透肠壁、或病变部位与盆腔组织或器官有癌性粘连、肠壁或盆腔有转移淋巴结等。如按术后病理Dukes分期，属B₂、C₁和C₂期，术后应予放疗。术前放疗在低位直肠癌保肛手术中意义重大，一般低位直肠癌通过术前放疗使肿瘤缩小达到切除病变保留肛门的目的。而分期偏晚的低位直肠癌能否达到经过术前放疗而手术达到保留肛门，取决于术前放疗结束后局部病变能否降期。术前放疗+化疗的作用一是降低肿瘤分期使之能够采用保留括约肌功能的手术，另一目的是杀灭盆壁的转移淋巴结。

有研究结果认为，术前放疗可以使80%的在常规情况下行腹会阴切除术的病人改行保留肛门功能的手术。保留肛门的病例中，75%～80%的病例括约肌功能良好。术前放疗+保肛手术复发的病例，50%的可以经外科补救治疗。虽然术后放疗使复发率下降，但远处转移率并不能改善。直肠癌术后局部复发仍可行姑息性放疗，直肠癌术后局部复发除少数病例因发现早、病变局限可再次手术切除外，多数复发病例已无手术机会，针对这部分病人进行姑息放疗可缓解症状，改善生活质量，延长生命。

（三）化学治疗

大肠癌I期以内术后一般不需要辅助化疗，但有血管／淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行术后辅助化疗，视情况亦可予同步放化疗或放疗。直肠癌ⅡA期有血管／淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行术后同步放化疗或放疗，随后应行辅助化疗。分化差及分子生物学检测有预后不良因素者应行术后辅助化疗。Ⅲ期结肠癌术后常规行辅助化疗。ⅡB期及Ⅲ期直肠癌可应行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者应行术后同步放化疗或放疗，术后常规行辅助化疗。Ⅳ期结直肠癌以全身化疗为主，必要时辅助以其他局部治疗手段。

大肠癌对化疗药的敏感程度较差，很多化疗药治疗大肠癌无效或疗效偏低。公认有效的药物主要为氟尿嘧啶及其衍生物。首选药为5-FU，治疗大肠癌的近期有效率约20%。结肠癌术后辅助化疗一般手术后2～8周开始，用MayoClinic方案一5-Fu+LV连续化疗6周期；用FOLFOX系列的双周方案连续化疗10～12周期。卡培他滨（希罗达，CAP）口服14天、休7天的3周方案，则连续用8周期。

5-Fu的衍生物，有替加氟（喃氟啶FT-207）、双呋喃氟尿嘧啶（FD-1）、优福定（UFT，即FT-207加尿嘧啶）、去氧氟尿苷（氟铁龙，FTL）、卡莫氟（HCFu）等，其中UFT治疗大肠癌有效率（CR+PR）达25%,Xeloda组有效率（CR+PR）为25.7%。日本对晚期胃癌的研究较多，替吉奥（S-1）是日本以替加氟为基础开发出来的新口服化疗药（有效率25%～40%）。

亚叶酸钙可促使5-Fu的活性代谢产物5-FduMP（5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸）与TS（胸苷酸合成酶）共价形成三元复合物，从而加强5-Fu的抗癌作用。广泛的研究表明，5-Fu合用CF有效率和生存期均优于单用5-Fu，目前FA与5-Fu常用剂量为中剂量，大剂量不一定优于中剂量，而毒性却有增加。不少研究采用药物泵对5-Fu实施长时间静脉输注（持续静脉输注），与5-Fu常规静注对晚期大肠癌进行了对照研究，多数结果显示5-Fu持续静脉输注较常规静注疗效高。

伊立替康是半合成的喜树碱（CPT）衍生物，为特异性的拓扑异构酶I-抑制剂。一线和二线治疗晚期大肠癌的有效率分别为15%～32%和22%～25%。奥沙利铂是第三代铂类抗癌药，对DDP治疗失败的大肠癌患者，仍可能对L-OHP治疗有效，该药与5-Fu合用有明显的协同作用。5-Fu与亚硝脲类药物或MMC联合使用的有效率为30%～45%。随着奥沙利铂、伊立替康等新一代药物用于晚期大肠癌的联合化疗，大肠癌的近期有效率及生存期均有明显的提高。

一些临床研究数据：CPT-11+5-Fu／FA对照5-Fu／FA一线治疗晚期大肠癌多中心随机Ⅲ期临床试验结果，总有效率达49%。晚期大肠癌Ⅲ期，一线（FOLFIRI方案）为56%，二线（FOLFOX6方案）为15%；（CPT-11+L-OHP+Fu／LV）方案，RR为60%；L-OHP+5-Fu／LV方案有效率为34.4%；L-OHP+5-Fu+FA按时间调整法给药与同样药物与剂量的持续静点方法进行比较研究，时间调整法缓解率为51%；Xeloda1000mg／m²bidpod1～14+L-OHP130mg／m²iVd1，21天为一周期，有效率55%，稳定32%，中位缓解期8.6个月，PFS7.6个月，OSl9.5个月。

在大肠癌靶向治疗方面应用最多，并取得成效治疗的药物是西妥昔单抗和贝伐单抗，西妥昔单抗和化疗联合使用可增加化疗疗效，并可逆转肿瘤细胞耐药。西妥昔单抗联合FOL-FOX4一线治疗转移性大肠癌的临床一研究提示，联合用药有效率达到了81%，中位无进展生存期（PFS）达12.3个月。贝伐单抗也增加FOLFOX4方案治疗大肠癌晚期患者的总生成期和无进展生成期。

常用化疗方案

（於建鹏　芦　兰　虞彩云）(www.xing528.com)

四、大肠癌的护理措施

（一）化学治疗患者的护理

1.一般护理大肠癌患者术后大便次数增多，要注意护理好肛周／造瘘口周围皮肤。有造口者注意造瘘口周围皮肤清洁，勿用肥皂或刺激性液体，局部涂皮肤保护剂。注意观察造口的颜色，排泄物的颜色、气味、量有无异常，如出现造口颜色苍白、水肿、暗紫色、过度突出或内陷、排便不畅等，应及时处理。指导患者养成定时排便的习惯，促进大便规律，粪便勿积累太多，以防造瘘袋过重，造成渗漏。

2.饮食护理低脂肪饮食加小麦纤维素已被证明能降低结肠腺瘤复发的危险。肠癌患者宜多食白肉（鸡肉、鱼等），少食红肉（猪肉、牛肉等），同时要多吃蔬菜、水果。宜进食软食，禁粗纤维及油炸食物。禁烟酒、槟榔，注意饮食卫生，不吃霉变食物。

3.腹腔灌注化疗的护理协助医师做好腹腔穿刺，固定好针头，先用生理盐水冲管，确定针头在腹腔内，然后接化疗药物灌注，注意观察药物滴注的速度，防止药液漏于皮下；化疗药物灌注完毕嘱患者每15min更换体位1次，持续2h，以利药物与腹腔的充分接触。腹腔灌注化疗后，患者可能有腹痛，可能与牵扯包膜有关，可遵医嘱使用止痛药。注意观察化疗后的不良反应，并及时处理。

4.用药护理氟尿嘧啶持续滴注化疗时，最好建立PICC置管，以保护血管，避免静脉炎的发生。同时注意调节好滴数，有条件者，用持续化疗泵输入。注意观察药物的不良反应，并做好相应的处理。

5.心理护理指导患者正确认识所患疾病，适应生理上的变化，避免情绪激动，积极配合治疗。

（二）手术患者的护理

1.术前护理

（1）心理护理：大肠癌病人往往对治疗存在许多顾虑，对疾病的康复缺乏信心，因此应关心、体贴病人，及时解答病人提出的问题，尽量满足其提出的合理要求。向患者讲解手术的必要性。如需做人工肛门的患者，介绍结肠造瘘的部位、功能、伤口情况等有关知识，增强患者对治疗的信心，顺利完成手术。

（2）营养支持：术前给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、少渣饮食。如因疾病使饮食受限，可给予静脉营养输液进行补充。如有贫血，可酌情给予输血。

（3）支持治疗的护理：必要时，根据医嘱给予少量多次输血清蛋白等，以纠正贫血和低蛋白血症。若病人出现明显脱水及急性肠梗阻，应及早纠正体内水、电解质及酸碱失衡，以提高其对手术的耐受性。

（4）肠道准备：①术前3天进少渣半流质饮食，术前2天起进流质饮食，以减少粪便；术前12h禁食、4h禁水。②术前3天，每日上午用15g番泻叶泡茶500ml饮用；亦可术前2天口服15~20g硫酸镁或30ml蓖麻油。术前2天晚用1%～2%肥皂水灌肠一次，手术前l天晚清洁灌肠；灌肠期间应注意观察，若出现剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗等，要止即停止操作并处理。③口服肠道抗生素，如新霉素、甲硝唑、庆大霉素等。

（5）术前指导：指导患者术前做深呼吸运动及咳嗽、咳痰的训练。指导患者翻身及肢体运动的方法。指导患者术前禁食水，取下活动义齿及金属饰品。讲解留置胃管及尿管的目的。

2.术后护理

（1）按全麻术后护理常规。

（2）体位：术后去枕平卧6h，病情平稳后可改半卧位。

（3）引流管的护理：保持腹腔引流管通畅，观察并记录骶前引流管引流液的色、质和量；根据引流液的量和性状调整负压大小，防止负压过大损伤局部组织或负压过小致渗血、渗液蓄积。保持负压吸引通畅，避免管道脱落、受压、扭曲、堵塞等。

（4）留置导尿管的护理：①保持尿管通畅。②每日进行会阴冲洗和膀胱冲洗。③定时更换尿袋。④拔管前，定时夹闭和开放尿管，锻炼膀胱功能。

（5）胃肠减压的护理：①保持胃肠减压通畅，每4h冲洗胃管1次。②记录出入量及引流量。③做好口腔护理和雾化吸入，鼓励患者深呼吸、咳嗽，协助翻身拍背。

（6）术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补液及营养液，48～72h肛门排气，可喂食少许温开水，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，可进流质饮食，如米粥、瘦肉汤等；术后1周改为少渣半流质饮食，2周左右可进少渣普食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品，如豆制品、蛋和鱼类等。防止因饮食不洁导致食物中毒或细菌性肠炎等引起腹泻。避免食用可致便秘的食物。

3.术后并发症的预防和护理

（1）预防切口感染

1）术前阴道冲洗：为减少或避免女性病人术中污染、术后感染，尤其癌肿侵犯阴道后壁时，术前3口每晚需行阴道冲洗。

2）术后结肠造口开放时间一般于术后2～3天。病人取侧卧位，腹壁切口与造瘘口间用塑料薄膜隔开，切口渗出多时，应及时清除并更换渗湿的敷料，避免造口内排泄物污染腹壁切口，导致感染。观察局部切口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。

3）保持会阴部清洁，及时清洁引流管周围皮肤，更换敷料。对会阴部切口，可于术后4～7天以1:5000高锰酸钾温水坐浴，每口2次。若发生感染，彻底清创；遵医嘱应用抗生素。

（2）预防吻合口瘘

1）大肠癌病人术前充分的肠道准备，可有效减少或避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合，减少吻合口瘘的发生率。除用上述方法做术前肠道准备外，还可行全肠道灌洗法和口服甘露醇肠道准备法。全肠道灌洗法是将适量氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾溶解于37℃温开水中，配成等渗平衡电解质液，总量达6000ml以上，于术前12～14h开始口服，引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道的目的。口服甘露醇肠道准备法于术前1天午餐后口服20%的甘露醇250ml，半小时后口服5%葡萄糖盐溶液1000～1500ml／h。甘露醇是一种高分子碳水化合物，为高渗性，在肠道几乎不吸收，口服后可吸收肠壁水分，使肠内容物在短期内剧增，刺激肠蠕动增加，同时甘露醇被肠道大肠杆菌属所分解，产生的大量气体，可进一步升高肠腔内压，从而达到有效腹泻、清洁肠道的目的。

2）加强术后观察和护理：积极改善病人营养状况；术后7～10天内忌灌肠，以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合；严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征，一旦发现相关症状和体征，应立即报告给医生并协助处理；对年老体弱的患者，行积极的肠外营养支持。

（3）结肠造口并发症的预防和护理

1）加强对造口的护理和观察：造口开放前，造口周围用凡士林或生理盐水纱布保护；造口开放后，及时清洁造口分泌物、渗液和保护造口周围皮肤，更换敷料，避免感染。观察造瘘口肠黏膜的色泽、造口肠段有无回缩、出血或坏死等。

2）避免结肠造口狭窄：术后由于瘢痕挛缩，可引起造口狭窄。故应观察病人是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气、排便等肠梗阻症状。为避免造口狭窄，在造口拆线、愈合后，可定时用食指、中指扩张造口。

3）预防便秘：术后观察病人排便情况，若进食后3～4天病人仍未排便，可适当调整饮食结构，增加膳食纤维，多饮水；鼓励病人下床活动，并予腹部按摩等，以促进肠蠕动。

4）预防肠粘连：术后早期，鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；2～3天后病情许可的情况下，协助病人下床活动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，避免肠粘连。活动时应注意保护伤口，避免牵拉。

（三）结肠造口的护理

1.做好心理辅导既要使病人了解切除肛门的必要性，又要了解腹壁结肠造口的有关知识，说明只要护理得当，并不影响正常的生活和工作。消除对肠造口的恐惧，并鼓励患者认真观察，参与造口护理的整个过程。从而消除病人的心理负担，树立与疾病作斗争的信心。

2.观察造口黏膜周围皮肤的情况检查造口周围皮肤是否有红疹、皮损、溃烂、过敏。观察造口黏膜颜色是否正常，有无出血、溃疡、增生、水肿等。观察排泄物的色、质、量及气味，观察造口袋底板渗漏溶解的部位与方向及造口周围皮肤是否平坦。

3.清洁造口及周围的皮肤清洁造口可用棉花、纸巾温水湿润后由外向内轻轻擦洗，不能用力过大，以免损伤造口黏膜而引起出血。造口清洗后，也用同样方法清洗造口周围的皮肤，然后用纸巾或干纱布吸干皮肤上的水分。

4.处理皮肤及造口上的异常情况如发现造口局部有出血或者皮肤上有破溃脱皮、过敏等现象，可先用造口护肤粉喷洒。如果发现某些部位皮肤有凹陷或皮肤有皱褶，可用防漏膏、防漏条等养护胶片，先将凹陷的皮肤或皱褶处垫平，再使用造口袋。

5.粘贴造口袋选择袋口合适的造口袋，造口袋底板剪裁的大小应比造口略大，可以让造口有一定的活动余地。然后将贴在底板上的保护纸揭去，造口圈旁可适当加用防漏膏对准造口贴上，并先轻轻按压造口边上的底板，以免湿润的分泌物流至底板下，影响使用的效果。术后早期，患者以卧姿为主，故造口袋的开口可向一侧床边。术后恢复期的患者自行换袋，坐或行走的机会增加，造口袋的开口应向下对着自己的大腿。

6.定期扩瘘，以防狭窄由于结肠造口是把降结肠拉至腹壁皮肤处形成的，腹壁肌层可起到括约肌的作用控制排便，而瘢痕收缩易使结肠造口形成狭窄，影响大便顺利排出。因此必须及早预防其发生，术后2周开始指导患者用食指带指套，涂润滑剂后徐徐插入造瘘口至第二指关节处，在瘘口内停留5～8min，每周1～2次，可扩至瘘口能容纳两指为宜。

7.合理调整饮食，保持排便通畅结肠的主要功能是吸收水分，储存和排出粪便。行结肠造口后，扰乱了肠道正常的生理功能，容易出现腹泻。便秘症状。因此，饮食的调整显得相当重要。术后当肠道功能恢复后，嘱病人坚持定时定量进餐，以少渣高营养饮食为主，宜多食一些新鲜瓜果蔬菜，少食高脂，产生臭味的食物。通过指导饮食使病人粪便保持不软不硬的状态，因为大便太干燥难于通过造口，易导致便秘，太软则不能控制排便次数。

（四）放疗患者的护理

（1）嘱患者选择高蛋白、高热量、易消化、无刺激性含纤维素少的食物，多饮水。

（2）注意观察患者有无乏力、恶心、呕吐、白细胞下降等症状，予以补液支持和升白细胞治疗。

（3）注意观察患者有无大便次数增多、腹泻、便血，肛门坠胀感有无加重等情况，及时补液。

（4）每天观察放射野皮肤、黏膜情况，有无红、肿、疼痛、破溃，并每日记录，给予对症处理。

（韩腊娥　陈风梅　鲁　欣）