第二十四章 胰腺癌
胰腺癌（pancreaticcancer）是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率占全身恶性肿瘤的1%～2%，近年来国内外发病率均有明显增加的趋势。本病男性多见，40岁以上好发，癌肿发生于胰腺头部为多，占70%～80%，少数可为多中心癌肿。胰腺癌起病隐袭，较少有特异性症状和体征，仅10%的胰腺癌患者在确诊时有手术切除机会，手术切除率低，术后复发率和转移率极高。胰腺癌具有较早侵犯血管与淋巴管，播散至肝脏、腹膜、肺和局部淋巴结的特征。即使影像学未见异常，多数患者在确诊为胰腺癌时已有亚临床肝转移。由于诊断困难、病变进展迅速以及缺乏有效的根治手段，诊断后仅仅1%～4%胰腺癌的患者能够活到5年，可切除病人5年生存率还不到5%，居恶性肿瘤死亡原因的第四位。
胰腺癌发病机制不明，吸烟是最为肯定的因素。高脂肪、高动物蛋白、高胆固醇饮食可增加患胰腺癌的危险，多食蔬菜、柑橘类水果、纤维素和维生素C，可降低患胰腺癌的危险。
一、诊断
（一）临床表现
由于大多数胰腺癌病人就诊时已属晚期，失去了手术根治的机会，因此胰腺癌的诊断要强调早期诊断。胰腺癌早期无特异性症状，多数仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛、黄疸等。
1.黄疸梗阻性黄疸是胰腺癌的常见症状，尤其胰头癌发生更早，黄疸为进行性、无痛性。黄疸可早期出现，但不是早期症状。大便的颜色随着黄疸加深而变浅，最后呈陶土色。小便色愈来愈浓，呈酱油色。多数病人可因梗阻性黄疸而皮肤瘙痒，致遍体抓痕。
2.上腹胀及疼痛这是胰腺癌的重要症状，由于餐后食物刺激胆胰液分泌，而其出口处有肿瘤梗阻，胆道胰管内压力增高，可使疼痛或不适加剧，初期疼痛较轻，胰腺癌晚期，当肿瘤累及胰体部时，疼痛剧烈尤为突出，常牵涉到腰背部、持续而不缓解，致不能平卧，常坐而前俯，通宵达旦，十分痛苦，是癌肿侵犯腹腔神经丛的结果。
3.胰腺癌较显著症状为食欲不振或饮食习惯改变，尤不喜油腻和高动物蛋白食物。胰腺癌病人早期即可以有消瘦、乏力，体重明显下降是其突出特点。
4.上腹固定包块，腹水，甚至远处出现转移等。晚期常出现腹水、肿块和恶病质，消化功能紊乱及消化道症状等。出现黑便可能因黄疸凝血机制障碍所致。
上述表现根据肿瘤所在部位不同，首先表现的症状也有所不同，胰头癌以腹痛、黄疸和上腹饱胀不适为最多见。体尾部癌则多以腹痛、背痛和腹部包块多见。尾部癌出现症状较迟。
临床上如出现上腹部不适或隐痛、食欲减退和体重下降等胰腺癌的早期症状，在40岁以上的病例，有上述表现而无明显其他原因者应想到胰腺癌的可能性。特别是对有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、突发性糖尿病等病史者，视为高危人群，需进一步检查。
（二）常见检查
1.实验室检查半乳糖转移同工酶-Ⅱ（GT-Ⅱ）是恶性肿瘤的酶标记物，对胰腺癌的敏感性为67.2%，特异性为98.2%。用于诊断胰腺癌的肿瘤标记有CAl9-9、POA、PCAA、CEA、CA50、Span-1、DU-PAN-2等，其中CAl9-9是特异性和敏感性较高的一种。阻塞性黄疸的患者其血清胆红素常明显增高，主要为直接胆红素含量增高；血清碱性磷酸酶、转氨酶升高；此外血清淀粉酶升高、空腹血糖升高等对胰腺癌的检查供临床参考。
2.B型超声扫描B超以其简便经济，无创伤，可重复检查，可以早期发现胆道系统扩张，包括胆囊胀大，也可发现胰管扩张。可发现直径在2cm以上的肿瘤。
3.电子计算机断层扫描（CT）对疑为胰腺癌病人CT可作为首选诊断工具，CT诊断准确性可达80%以上，高于B超。可以发现胰胆道扩张和直径1cm以上的胰腺肿瘤，且可发现腹膜后淋巴结转移，肝内转移及观察有无腹膜后癌肿浸润。
4.磁共振成像（MRl）MRI对明确病灶边缘，是否侵犯血管及胰周和淋巴方面优于CT。
5.逆行胰胆管造影（ERCP）ERCP可观察十二指肠乳头改变，造影显示胆管狭窄和扩张，胰管扩张、中断，管壁僵硬变，造影剂排空延迟。可收集胰液进行细胞学、生化、酶学和分子生物学检查。
6.经皮经肝胆道穿刺（PTC）或置管引流（PTCD）随着X线或B超引导下穿刺（PTC）可显示肝内、外胆管扩张、狭窄，充盈缺损、中断，移位管壁僵硬改变，不仅可以造影帮助诊断，而且目前临床上更多的是置管引流（PTCD）用于术前减黄治疗。
7.经口胰管镜和胰管内超声可以直接观察到胰管内隆起，发红和狭窄等病变，而且能完成胰管内胰液采取，活检，刷取脱落细胞等检查。胰管内超声可以探查主胰管、邻近主胰管的胰腺实质和胰周管道的病变，有利于胰腺癌的早期诊断。
8.正电子发射断层扫描（PET）PET可用来鉴别胰腺癌和慢性胰腺炎，研究表明，PET对诊断小胰癌、检测肝脏和远处转移，以及对胰腺癌进行分期、判断预后均有一定的价值。
9.经皮细针穿刺诊断胰腺癌术前穿刺可在B超、CT或MRI引导下进行，也可在ERCP检查时进行。此法多用于不能切除的胰腺肿瘤明确诊断。对可以切除的胰头癌不一定需要。
二、病理分类及临床分期
（一）病理分类
1.胰腺癌部位分布
（1）胰头癌：约占胰腺癌的2／3以上。
（2）胰体、胰尾部：约占胰腺癌的1／4。
（3）全胰癌：约占胰腺癌的1／20。
（二）胰腺癌组织学分类
（1）导管细胞癌：最常见，约占90%。
（2）腺泡细胞癌。
（3）其他：如多行性腺癌、纤毛细胞腺癌、黏液表皮样癌、鳞癌、鳞腺癌、乳头状囊腺癌及胰岛细胞癌等均较少见。
（三）TNM分期
T—原发肿瘤
T0未见原发肿瘤
Tis原位癌
T1肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm
T2肿瘤局限于胰腺，最大径>2cm
T3肿瘤侵犯胰腺以外，但未侵犯腹腔动脉或肠系膜上动脉
T4肿瘤侵犯腹腔动脉或肠系膜上动脉
N-淋巴结
N0无局部淋巴结转移
N1有局部淋巴结转移(www.xing528.com)
M-远处转移
M0无远处淋巴结转移
M1有远处淋巴结转移
三、胰腺癌的治疗
胰腺癌一经确诊，经全面检查，若无禁忌证，应首选手术治疗。能切除者应尽量切除肿瘤及相关淋巴结，不能切除者则可行姑息性手术治疗。术后结合病人情况还需施行化疗、放疗及免疫治疗等。
根治性手术：胰十二指肠切除术的合理切除范围是，①肝总管中部以下的胆道及周围淋巴结。②肝总动脉和腹腔动脉旁淋巴结。③远端1／2胃，十二指肠和10cm空肠。④胰头颈部，在门脉左侧1.5cm处切断胰腺。⑤肠系膜上动脉右侧的软组织。⑥肠系膜及肠系膜根部淋巴结。⑦下腔静脉及部分腹主动脉前的腹膜及软组织，如肿瘤仅局部浸润门静脉，可切除部分门静脉。
对术前PTCD的减黄治疗还有争论，多数学者皆主张将血清胆红素在255μmol／L以上者作为进行PTCD的指征。减黄治疗能改善肝功能，提高病人对手术的耐受力，降低手术风险。近年来更倾向于经内窥镜下放置胆管十二指肠支架管内引流，与PTCD比较，并发症少，既起减黄作用，又能解决肠道胆盐缺乏所致内毒素血症问题。
胰头癌的姑息手术：90%的胰头癌病人需要姑息手术，目的是解除阻塞性黄疸和十二指肠梗阻，缓解腹痛和腰背部疼痛。手术方法有胆囊空肠吻合，胆总管十二指肠吻合以及胆总管空肠Roux-Y吻合术等方式，前两种手术方式术后黄疸复发和胆管炎发生率较高，仅适用于生存时间较短的病人。目前多主张采用胆管空肠Roux-Y吻合术解除胆道梗阻，同时附加胃空肠吻合术，以解除或预防十二指肠梗阻。开腹手术的同时亦可行无水酒精腹腔神经丛封闭术，可以缓解病人的疼痛。
对于无黄疸的可切除病变，术后如果没有复发或转移的证据，应予术后辅助治疗；也可在活检后可先行化放疗，然后手术，术后可进行辅助治疗。胰腺癌术后极易复发或转移（有报告术后局部复发50%～80%，腹腔转移30%～40%，肝转移40%～90%）；局部晚期胰腺癌放化疗后可改善存活，因此，胰腺癌术后辅助化放疗有其合理性。
研究表明，化疗可明显改善晚期胰腺癌患者的存活和生活质量。吉西他滨在晚期胰腺癌的治疗中具有重要地位，吉西他滨在临床受益反应和延长生存期方面具有一定优势。推荐吉西他滨（GEM）1000mg／m2，静脉滴注超过30min，3周内每周1次，连续3次，然后休息1周为一周期，作为转移性胰腺癌的一线标准化疗（1级推荐）；吉西他滨单药或吉西他滨为基础的联合化疗，可作为5-Fu为基础联合化疗的替代治疗。含吉西他滨的联合化放疗可用于局部晚期不能切除胰腺癌患者，也可作为辅助治疗。
化疗联合放疗也可改善晚期胰腺癌患者的存活。大量临床对照提示化疗联合放疗明显优于单纯化疗。
胰腺癌的生物靶向治疗药物厄洛替尼（erlotinib）、贝伐单抗、伊马替尼、反应停等联合吉西他滨治疗的临床研究，也提示可改善晚期胰腺癌患者的存活及生活质量。
总的来说预后很差，改进预后的关键是早期诊断和综合治疗。在现有条件下主要是尽早诊断，尽早手术治疗。内科治疗主要是针对不能切除或转移性胰腺癌，放化疗可改善症状和存活期。
胰腺癌常用化疗方案
（程长春 张丽萍 黄娅芬）
四、胰腺癌手术护理措施
（一）术前护理
1.心理护理胰腺癌患者一旦确诊，几乎都是晚期，预后差，患者年龄多处于40～60岁，家庭、事业的多种角色导致其很难去接受诊断，精神压力特别大，常出现否认、悲哀、愤怒等对立情绪，容易对治疗失去信心。应始终以理解、同情的态度对待病人，每次检查及护理前给予解释，尊重和理解病人心理调适过程。使病人及家属建立战胜疾病的信心。
2.完善各种检查协助患者完善各种检查，如ERCP、PTC，并进行有关知识教育，使患者理解检查的必要性，正确配合检查；监测肝肾功能、电解质、凝血功能，肿瘤标记检测如CEA、胰腺癌相关抗原、胰腺胚胎抗原、CAl9-9等，均对胰腺癌的诊断有相对特异性。
3.改善营养状态维持正常的营养状况有利于提高患者对手术的耐受力，促进伤口的愈合、防止术后并发症的发生。提供高蛋白、丰富维生素、低脂肪的饮食，鼓励患者少量多餐。对于有摄入障碍的患者，按医嘱合理输液治疗，补充营养物质，纠正水、电解质紊乱，纠正酸碱失衡等，维持足够的营养和水分。纠正低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍等。
4.控制血糖胰腺癌的病人，常伴有胰腺功能减退，血糖升高。应密切监测患者的血糖情况，根据血糖结果给予相应的处理，如并发高血糖时应及时调节胰岛素用量和用法；有低血糖表现时适当补充葡萄糖。为手术做准备。
5.控制感染由于癌肿压迫常导致胆道梗阻继发感染者，按医嘱使用抗生素治疗，并观察药物疗效，及时监测患者体温变化，如出现高热，应积极降温处理。
6.皮肤护理因阻塞性黄疸严重时，可出现皮肤瘙痒。每天用温水擦浴1～2次，擦浴后涂止痒剂；出现瘙痒时，可用手拍打，切忌用手抓；瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁；瘙痒难忍影响睡眠者，按医嘱予以镇静催眠药物。
7.做好肠道准备术前1天改流质饮食，按医嘱服用肠道抗生素（如甲硝唑、庆大霉素等），术前晚进行清洁灌肠，有利于减轻术后腹胀、促进肠道功能的恢复。
（二）术后护理
1.监测生命体征快速评估麻醉苏醒程度、手术方式、生命体征情况，持续心电监测，根据病情安置合理的体位。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠而导致窒息；准确记录出入水量；补充足够的液体和电解质、维生素等营养物质；应用止血药物，防止出血倾向等，必要时输血治疗；注意血压、脉搏的变化，及时发现休克征象并积极处理。
2.维持水、电解质和酸碱平衡手术范围大、创伤大，术后引流管多，消化液及体液丢失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入水量，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持其平衡。术后给予静脉高营养、静脉输血、血浆、白蛋白及脂肪乳、氨基酸等，以加强营养，促进组织愈合。
3.引流管护理掌握引流管放置的位置、数量，妥善固定各种引流管，防止受压、扭曲、脱出，保持管道引流通畅；观察引流液颜色、性质、量，及时发现和处理并发症（如出血、胰漏、胆漏）。当病人体温正常并稳定10天左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml／d，引流液淀粉酶测定正常后可考虑拔管。拔管后保持敷料干燥，伤口可在l周左右愈合。
4.防治感染合理使用抗生素，严格遵守无菌技术操作原则，及时更换被渗湿的伤口敷料。
5.血糖监测胰头十二指肠切除病人术后易发生低血糖，注意每天监测血糖、尿糖变化。及时监测血糖，防止出现低血糖。
6.并发症的观察与护理
（1）出血：术后1～2天出血可因患者凝血机制障碍、伤口创面渗血、缝线脱落等引起；术后1～2周出血可因胰液、胆汁的腐蚀以及感染而导致。表现为腹痛、呕血、便血、出冷汗、脉搏细数、血压下降等，出血量少时可经止血、输血治疗而控制，出血量大者需再次开腹手术止血。还应观察病人有无胆道出血及应激性溃疡出血。
（2）胰漏：患者可表现为腹痛、腹胀、发热，腹腔引流液淀粉酶增高。典型者可自伤口流出清亮液体，导致伤口周围皮肤疼痛、糜烂。护理：①严密观察胰管引流情况，记录其胰液的性质及量。②为保持胰液引流通畅，可置管于胰瘘处行负压吸引或双套管冲洗。③遵医嘱应用减少胰液分泌的药物。④如发生胰瘘，应加强营养支持治疗，应用减少胰液分泌的药物和有效的抗生素，防治感染。⑤混有胰液的消化液自切口渗出，易引起切口局部皮肤发炎、糜烂，局部涂抹复方氧化锌糊剂，用无菌纱布包扎，以保护引流管及切口周围的皮肤。
（3）胆漏：多发生于术后5～10天，表现为发热、腹痛、胆汁性腹膜炎的症状（腹部压痛、反跳痛、剧烈腹痛），T形管中引流量突然减少，但可见腹部伤口溢出、腹腔引流管内流出胆汁样液体。胆漏时腹壁伤口周围的皮肤应涂抹氧化锌软膏予以保护，防止局部皮肤因胆汁的腐蚀而糜烂；保持T形管、腹腔引流管引流通畅，维持有效引流。密切观察并做好有关记录。
（4）胆道感染：多为逆行感染，若胃肠吻合口离胆道吻合口较近，在患者进食后平卧时容易发生。表现为腹痛、发热，严重时可能导致败血症。进食后宜维持坐位15～20min，有利于胃内容物引流。主要治疗方法是合理使用抗生素和利胆药物，预防便秘。
（三）康复与保健指导
（1）出院后对于胰腺功能不足、消化功能差的病人，除应用胰酶替代剂外，同时采用高蛋白、高糖、低脂肪饮食，给予脂溶性维生素。进行适量的运动和锻炼，如散步。
（2）应禁烟、酒。因酗酒可刺激胰液的分泌，导致病情加重。胰腺癌是一种影响各脏器功能的全身性疾病，吸烟可使受累的脏器功能更严重。注意保暖，防止因感冒而降低抵抗力，预防并发症。
（3）监测血糖、尿糖，及时发现是否并发糖尿病。
（4）定期进行放疗、化疗，配合中医中药、生物免疫等综合治疗。放疗、化疗期间定期复查血常规、肝肾功能，注意有无骨髓抑制等并发症的发生。
（5）术后3～6个月复查1次。如出现进行性消瘦、贫血、乏力等，应及时就医。3年后半年至1年复查1次。若有复发及转移迹象，应立即复诊。
（吴天红 罗月岚 王 沁）
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