第二十三章 胆管癌
胆管癌（cholangiocarcinoma）系指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。不包括肝内的胆管细胞癌、胆囊癌和壶腹部癌。由于在临床病理、手术治疗方法、预后上均有一定的差别，因此，根据肿瘤发生部位分为上段胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌。上段者占50%~75%，中段者占10%~25%，下段占10%~20%。根据临床调查，胆管癌占普通尸检的0.01%~0.46%，肿瘤病人尸检的2%，胆道手术的0.3%~1. 8%。本病多发生在60岁以上者，也可见于年轻人，男女发病率相似。
病因不明，但胆管癌的发病可能与下列因素有关：①约30%胆管癌合并有胆管结石。可能是因为肝内外胆管结石能引起胆汁淤积和反复细菌感染，此为胆管癌发生的潜在辅助因素；②原发性硬化性胆管炎。报道8%~40%胆管癌伴有原发性硬化性胆管炎。③先天性胆管扩张症，特别是行囊肿肠管吻合术后易发生，其胆管癌总的发生率为28%。具体发生机制还不清楚，有可能与胆汁郁积，胰液反流引起的慢性炎症，胆酸的激活有关。④其他如中华支睾吸虫感染、HIV感染、慢性炎性肠病、环境、职业暴露等。
一、诊断
（一）临床特点
胆管癌早期缺乏特异性临床表现，仅出现中上腹胀痛、隐痛、不适、乏力、食欲不振、消瘦等全身症状。当出现食欲不振、消瘦等症状时，临床常因此与胆石症、胆囊炎相混淆，容易误诊。胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊而发现。黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，有90%~98%的胆管癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜黄染。黄疸的特点是进行性加重加深，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。主要原因是堵塞胆管的肿瘤坏死脱落而使黄疸暂时减退，此时常可伴大便隐血阳性或黑便。上段胆管癌黄疸出现较早，中、下段胆管癌因有胆囊的缓冲，黄疸可较晚出现。但在肝门部胆管癌中，当肿瘤来源于一侧肝管时，早期可不出现黄疸，直至肿瘤延伸至肝总管或对侧肝管时，才出现明显的阻塞性黄疸。梗阻性黄疸的患者一般都会伴有皮肤瘙痒。可在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等。皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末梢神经而致。患者尿色加深，大便颜色变为陶土色。下段胆管癌的患者40%~60%主诉右季肋部钝痛，与胆管周围神经侵犯有关。如合并胆结石及胆道感染可有发冷、发热等表现，且有阵发性腹痛及隐痛。胆管癌常伴有胆管感染，甚至发生感染性休克。阻塞性黄疸2~3月后如不能解除，最终合并肝硬化及门静脉高压症，出现腹水。梗阻性黄疸导致肝脏损害，因而患者常有明显的低蛋白血症，甚至可以出现肢体水肿。
（二）辅助检查
1.实验室检查肝功能检查提示转氨酶升高，凝血酶原时间延长，AKP、γ-GT均呈明显升高。血清学检查：AFP正常，肿瘤标记物CEA、CAl9-9等可升高。临床免疫学检查指标多表现为细胞免疫和体液免疫降低。
2.B超B型超声显像是一有价值的非创伤性的诊断方法，可显示肝内、外胆管扩张及肿块等。
肝门部胆管癌的B超典型表现：①肝内胆管扩张，可见左右肝管在肝门部汇合处截断。②肝门的软组织肿块影。③胆囊空虚。④肝总管不扩张，胰头不大。对高度怀疑胆管癌的，需要做进一步的胆管影像学检查，以免漏诊。还可以通过彩色多普勒、血管造影等检查明确肿瘤和肝门血管的关系。
3.CT可见肝内胆管扩张，一般与B超检查联用，可以准确了解肝门部胆管癌是否侵犯肝实质，能为肝内胆管癌术前判断提供依据。
4.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、经皮肝胆管穿刺引流术（PTCD）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）PTC能了解梗阻的部位及梗阻以上胆道情况。对一些不宜做手术探查的晚期病例，在B超引导下经皮肤肝穿刺胆管置管做外引流，可起到较好地减除黄疸症状的作用。也可用于术前减黄措施，便于恢复肝功能，为手术创造条件。此方法不宜用于有出血倾向、未经控制的严重感染、终末期的病人、肝门部以上的肝内胆管阻塞、多数性狭窄、胆总管因肿瘤生长已完全闭塞等情况。手术前后应辅以广谱抗生素治疗。三种方法均在判断肿瘤切除的可能性方面有重要价值。
5.细胞学检查在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜可直接观察并钳取肿块活检。还可在行PTC或PTCD时可抽取胆汁进行细胞学检查。
二、病理
胆管癌可以根据其病理学特点分为：①乳头状。乳头状腺癌主要向胆管腔内生长，不向胆管周围组织浸润，不侵犯血管和神经周围淋巴间隙。②结节状。生长缓慢，分化良好。③硬化型。有向胆管外侵犯和侵犯神经周围淋巴间隙的倾向。④弥漫型的胆管腺癌。向胆管上、下方向广泛扩展，发展快。
按组织学分类分为：乳头状腺癌、高分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、鳞状细胞癌。
三、治疗
胆管癌的首先治疗方式仍然是以手术为主。通过切除癌变组织达到治疗治愈的目的，其手术方法因肿瘤部位不同而异。位于肝门部胆管癌因为症状出现晚，转移快而较难切除，预后最差；对诊断较早，全身情况良好者，可将部分肝管、肝外胆管及受侵犯胆管切除，并做胆管空肠吻合术。胆管上段癌的手术切除率一般较低，切除率平均约占此类病人手术探查数的10%。
近年来由于影像诊断技术和外科技术的提高，上段胆管癌的手术切除率已有明显提高，手术死亡率亦已明显降低；手术切除率一般在50%以上，而手术死亡率一般在5%以下。中段胆管癌一般较早出现黄疸，易于发现。早期的中段胆管癌的手术切除率较高，晚期时，由于癌肿侵犯邻近组织、门静脉、肝动脉等，难于做到根治性切除。而位于胆总管下端的癌肿，由于黄疸出现早、肿瘤发展慢、淋巴转移晚，故手术切除率较高。如病人全身情况许可，又无腹水及远处转移时，应积极治疗，行胰十二指肠切除术。
对肝门部胆管癌姑息性手术，胆肠内引流术是首选的姑息手术方法。原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶，根据PTC显示扩张的胆管情况选择胆肠吻合部位。但不少无法切除的病例仅能置管引流。常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管、U形管或内支撑导管。
尽管手术切除是胆管癌治愈的唯一手段，但大多数胆管癌患者发现时已是晚期，无法手术治疗，即使能手术的，复发率也很高。过去认为胆管癌术后辅助化疗是无效的，近来一些回顾性分析显示辅助化疗在延长生成期，降低复发率方面存在优势。对一些经选择的病例来说，术前辅助性放化疗，再行手术切除，以达到治愈的目的也是可行的。
有几种方案可供进展期胆管癌患者选择。主要为以下药物联合：吉西他滨、氟脲嘧啶类及顺铂。反应率在于20%~30%。中位生存期8~12月。但是，目前在胆管癌的辅助及姑息性化疗方面，都缺乏大样本量、前瞻性的随机对照研究。术中放疗、术后定位放疗及分期内照射等根治性剂量放疗对晚期胆管癌有一定的疗效。如情况许可，也可考虑适当放疗。
四、胆管癌的护理措施
（一）术前护理(www.xing528.com)
1.心理护理对病人热情接待，给予入院介绍，帮助病人尽快适应住院环境。耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。在医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少病人的疑虑。对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。进行适当消遣活动，如散步、娱乐，使肌肉放松，消除紧张情绪。解除病人后顾之忧。
2.完善各种检查协助患者完善各种检查，生化检查如肝肾功能、电解质、凝血功能、癌胚抗原（CEA）等，腹部B超、ERCP、PTC等，配合治疗方法加强有关知识宣教。
3.疼痛的护理密切观察疼痛的部位、性质、程度、缓解或加重的因素，在非药物性措施不能够缓解时，应按医嘱给予有效的镇痛药物，并观察其效果。指导患者采取舒适的卧位，降低腹部肌肉的张力，有利于缓解疼痛。
4.改善和维持营养状况由于胆汁排泄障碍，消化和吸收受到影响，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故临床上常见纳呆、食少、食后腹胀、恶心等症状。所以应选择易于消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃油类、高脂肪食物。有黄疸出现时应禁食油腻饮食，每天保证摄入充分的纤维素含量。按医嘱输注血清蛋白、氨基酸、新鲜血、血小板等，纠正低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍等。
5.皮肤护理每天用温水擦浴1~2次，擦浴后涂止痒剂；出现瘙痒时，可用手轻轻拍打，切忌用手搔抓；瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁；瘙痒难忍影响睡眠者，按医嘱予以镇静催眠药物。
（二）术后护理
1.心理护理由于胆管癌手术创伤大，手术时间长，且多为中、老年龄者，术后并发症较多，病人容易产生忧郁和压抑心理，对术后的康复不利。故应重视术后心理护理。要耐心、有针对性地进行心理疏导，对可能出现的并发症作适当的解释，使病人有心理准备。
2.监测生命体征密切监测和记录患者的生命体征，持续心电监护，及时发现生命体征异常情况。注意血压、脉搏、呼吸变化，持续心电监护，及时发现生命体征异常情况。准确记录出入水量，尤其是尿量、颜色及尿相对密度，如每小时尿量少于50ml应及时通知医师。及时观察患者手术区伤口敷料情况，观察有无胆汁渗漏及渗血，及时发现有无腹腔活动性出血、胆漏等并发症。
3.维持适当的呼吸功能术后当天每15~30min监测1次呼吸情况，对麻醉未苏醒者应保持去枕侧卧位，有利于防止舌后坠堵塞呼吸道。苏醒后如血压平稳者，应尽早给予抬高床头30°的半卧位，使膈肌下降，有利于呼吸。患者苏醒后应鼓励其做深呼吸运动，以促进肺扩张和换气功能。
4．管道护理由于术后留置多种导管如T形管、腹腔引流管、胃管、尿管等，应妥善固定，防止管道扭曲、受压、阻塞或脱出等，特别是T形管有支撑胆道、引流胆汁和残余结石的作用，如果发生脱出，会严重影响患者的病情和治疗，导致严重并发症（如胆汁性腹膜炎、胆漏、吻合口漏等）的发生。
（1）妥善固定各种管道：各种管道不可固定在床上，以免因患者翻身、活动、搬动时牵拉而导致脱出；躁动不安的患者应适度给予保护性约束和专人守护。
（2）密切观察各种管道引流液的颜色、性状、量等，并做好记录。正常成人每天胆汁的分泌量为800~1200ml，呈黄或黄绿，清亮无沉渣。术后24h内引流量为300~500ml，恢复饮食后，每天可增至600~700ml，以后逐渐减少至每天200ml左右。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，则可能是管道受压、扭曲、阻塞或脱出，应及时处理。若引流量多，则提示胆道下端有梗阻的可能。
（3）维持管道的有效引流，注意管道放置的位置（平卧时引流管的高度应低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口），防止引流液倒流引起胆道逆行感染；T形管应经常给予挤捏，保持引流通畅。
（4）预防感染：及时更换引流袋，严格无菌操作，防止感染。长期留置T形管者应定期进行冲洗；行T形管造影后应持续引流2~3天，以促进造影剂完全排出体外。
（5）T形管拔管指征：一般在术后2周，患者无腹痛、发热，黄疸消退，血常规、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至每天200ml，清亮，胆道造影证实无残余结石、异物，胆道通畅，可考虑拔管。拔管后应用凡士林纱布填塞残余窦道，1~2天内窦道会自行闭合。
5.并发症的观察和预防
（1）出血：术后早期出血一般是由于术中止血不彻底或结扎线脱落而导致。应观察患者切口敷料渗湿情况、腹腔引流管引流液的颜色、量。如每小时出血量大于100ml，持续3h以上，并发胆道出血时T形管内胆汁呈血性，或患者有血压下降、脉搏细数、面色苍白等休克征象。
（2）急性肾功能衰竭：重度梗阻黄疸病人术后易出现急性肾功衰竭，应积极预防。如术后24h尿量小于1500ml，补足液体后尿量仍不增加，但血压稳定，可给予呋塞米20mg静注利尿。
（3）肝功能衰竭：积极进行护肝治疗，尽量避免对肝功能有损害的药物，慎用镇痛、镇静药物。定期查肝功能，观察病人有无黄疸加重，发热、烦躁不安、腹水、昏迷、电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现。
（4）胆漏：由于胆管损伤、胆总管下端梗阻、T形管脱出所致。对术后患者应注意观察腹腔引流、腹痛情况，如患者切口处有黄绿色胆汁样液体流出、腹腔引流管内引流液含有胆汁，患者出现逐渐加重的疼痛，并伴有压痛、反跳痛等腹膜炎征象，应高度怀疑胆漏。长期胆漏引起胆汁丢失影响患者对脂肪的消化、吸收，引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏。应鼓励其补充足够的水分和营养，能进食者应鼓励进食低脂、高蛋白、高维生素饮食。
（5）肺部感染：如患者体温呈持续性高热、咳嗽加重，提示有肺部感染的存在。术后给予雾化吸入，每天2次，定时翻身、拍背1次／h，鼓励病人深呼吸，进行有效排痰，防止肺部感染等。
（游冬阳 董万军 张丽萍）
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