第二十二章 原发性肝癌
原发性肝癌是世界范围内最常见的10种恶性肿瘤之一，在各种肿瘤致死原因中，肝癌在男性列第7位，女性列第9位。肝癌的发病有着显著的地区分布差异性，东南亚、西太平洋地区和非洲撒哈拉沙漠以南的东、南及中非国家是肝癌的高发区，发病率超过50/10万。日本、法国和意大利等属中发地区，而英、美、北欧、加拿大、澳大利亚等国家为低发区。我国大陆和台湾省都是肝癌的高发地区，我国著名的肝癌高发区有江苏启东、海门，上海崇明，广西扶绥，浙江温州，广东顺德，福建莆田等地区。近年来沿海地区的肝癌发病率有上升趋势。
肝癌病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，流行病学及实验研究资料已表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。在我国HBV感染是肝癌发病的主要的致癌因素，黄曲霉素和饮水污染则可能是最重要的促癌因素。
研究表明在HBV感染诱发原发性肝癌的过程中，有多种机制共同发挥作用。病毒DNA整合人肝细胞基因组后可激活一系列癌基因；HBV持续感染引起的炎症、坏死及再生本身可能使某些癌基因激活，并改变肝细胞遗传的稳定性，导致细胞突变概率增加；HBV感染也可使一些抑癌基因失活，导致肝细胞的细胞周期失控，使其向“永生化”方向发展，并使其对化学致癌物质的敏感性增高。认为HBV感染后的肝癌循着慢性肝炎+肝硬化+肝癌这一过程进展。黄曲霉素经消化道吸收后迅速到达肝脏，很快转化为具有活性的代谢物质，其代谢物据认为是一种环氧化物，可与DNA分子的鸟嘌呤碱基在N，位共价键结合，干扰DNA的正常转录。
各种环境因素在肝癌的发病过程中是外因，机体本身的缺陷如免疫状态的低下、神经体液与代谢的紊乱、遗传以及其他足以导致机体内环境不平衡的因素，是肝癌发病的内在原因，协同外来促癌因素而致癌。
一、临床表现
（一）症状
1.肝区疼痛是最常见和主要的症状疼痛多为持续性隐痛、胀痛或刺痛，以夜间或劳累后加重。疼痛系因癌肿迅速生长使肝被膜紧张所致。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系，如病变位于右肝，可表现为右上腹和右季肋部疼痛，位于左肝则常表现胃痛，位于膈顶部则疼痛可放射至肩胛或腰背部。如突然发生剧烈腹痛并伴腹膜刺激征和休克，多有肝癌结节破裂可能。
2.消化道症状有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等当出现持续性消化道症状，同时肝脏进行性肿大，又不能以其他肝病解释时，应警惕肝癌的可能。
3.逐渐出现乏力、消瘦早期常不明显，随着病情发展而日益加重，体重也日渐下降。晚期病人则呈恶病质。
4.发热低热为主，发热呈弛张型，其特点是用抗生素往往无效。发热的原因可能与癌组织出血、坏死，毒素吸收或癌肿压迫胆管发生胆管炎有关。
5.旁癌综合征肝细胞癌能产生多种多样的旁癌征象，主要表现为内分泌或免疫系统功能异常。常见的旁癌综合征有低血糖、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等。
6.其他症状晚期及合并门静脉高压时出现腹水、上消化道出血、凝血功能障碍、肝性脑病和肝肾衰竭等症状。如发生肝外转移时，还可出现相应部位的症状，如肺转移，病人可以表现为呼吸困难、咳嗽和咯血。当肝癌侵犯肝静脉引起肝静脉内癌栓，可延伸至下腔静脉，甚至右心房、右心室引起肺栓塞猝死。出现肝癌被膜下破裂时出现肝区剧痛和局部腹肌紧张。当肝功能处于失代偿状态，加上营养不良、上消化道出血、感染和水电解质平衡失调等因素，极易出现肝性脑病和肝肾衰竭。
（二）体征
早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。
肝脏肿大为中、晚期肝癌最常见的体征。肝呈不对称性肿大，表面有明显结节，质硬有压痛。右侧肝癌引起右膈抬高，叩诊时肝浊音区抬高，晚期常同时伴有胸水。因合并肝硬化门脉高压，脾脏肿大者常见。并出现脾功能亢进，表现为贫血及血小板下降引起的皮肤、黏膜出血点等。当肝癌增大破坏肝脏功能，加之原有的严重肝硬化基础，使肝功能失代偿，导致肝细胞性黄疸，同时，肿瘤直接压迫或侵犯主要胆管形成癌栓，或肝门处转移淋巴结压迫肝外胆管，可引起梗阻性黄疸。有时癌肿也可破入肝内较大胆管，可引起胆道出血、胆绞痛、发热、黄疸等。
晚期肝癌多伴有腹水，主要是门静脉高压或腔静脉受压所致。原有的肝硬化因肿瘤而加重，门静脉癌栓也引起门静脉高压症。肝静脉或腔静脉癌栓形成引起Budd-Chiar综合征，以及肿块压迫门静脉主干引起静脉压力增高产生腹水。另外，肝癌的腹膜浸润也可产生腹水。轻者可叩及移动性浊音，重者可见腹部膨隆，脐外翻，腹壁张力增高伴有腹壁静脉曲张等。严重者下肢出现水肿，腹腔穿刺腹水呈草黄色或血性。
肝癌破裂的发生率为8%~14.5%。若破裂仅限于肝被膜下出血，可出现肝区剧痛，肝区压痛和局部腹肌紧张。若破裂穿破被膜导致腹腔内出血，可出现右上腹和全腹明显的腹膜炎体征，出血量较多时可出现脉搏增快，血压下降等失血性休克的征象。肝肾衰竭是多数肝癌的晚期表现。
二、辅助检查
（一）实验室检查
1.肿瘤标志物AFP检查AFP是当前诊断肝细胞肝癌最特异的标志物，通过动态观察，诊断正确率可达90%。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，当成人肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。由于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出现，故AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。但尚有30%~40%的肝癌病人AFP为阴性，有时良性肝病AFP亦可呈反复波动、持续低浓度等动态变化。AFP升高病人可行甲胎蛋白异质体检测进一步鉴别诊断。
2.血清酶学检测主要用于AFP阴性肝癌的诊断，国内外报道用γ－谷氨酰转肽酶同工酶（γ－GT—Ⅱ）、5，－核苷酸磷酸二酯酶同工酶V、α1抗胰蛋白酶、醛缩酶同工酶（ALD-A）、异常凝血酶原（APT）等用于诊断肝癌有临床意义。
3.肝功能及肝炎病毒感染检查对肝癌患者进行肝功能检查可提示有原发性肝癌的肝病基础。有助于了解肝脏损伤的严重程度，选择合理的治疗方案；协助肝癌的诊断和鉴别诊断以及预后判断。我国绝大多数肝癌患者HBsAg阳性，HBcAb的阳性率更高，因此HBV阳性可作为肝癌诊断的重要依据。
（二）超声显像
超声显像是目前最常用最有效的肝癌影像诊断方法。超声显像的价值为：①可确定肝内占位性病变的存在，目前一般已可检出直径1cm的小肝癌结节。②提示肝占位病变的性质，特别是液性或实质性占位，及实质性占位中良性血管瘤与肝癌的鉴别。③明确肝癌在肝内的确切部位及与重要结构（门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管、肝门区等）的关系，用以指导手术及选择其他治疗方法。④了解肝癌的播散和转移，包括卫星结节和门静脉内癌栓。⑤用于超声导引下行肝穿刺或局部瘤内注射治疗。⑥肝癌普查和随访中与AFP联用。提高小肝癌的检出率。
（三）CT扫描
CT具有较高的分辨率，已成为肝癌定性和定位诊断的常规检测技术，诊断符合率达90%以亡，可检出1.0cm左右的早期肝癌。CT能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。
（四）MRI检查
MRI动态增强可通过分析肿瘤的动脉和门静脉的供血情况，了解肝癌的分化程度，对肝硬化再生结节、间变结节、肝癌这一发展过程进行监测。对局灶性结节增生（FNH）、假瘤、肝细胞腺瘤、炎性肉芽肿等鉴别均有较大价值，因此动态增强MRI应作为肝癌定性诊断的标准检查。
（五）放射性核素显像
放射性核素显像是一种安全、准确的诊断方法，应用198Au、99mTc、131I玫瑰红、113mIn等进行肝扫描，肝脏显像可以显示肝脏的大小、位置、形状和功能，发现占位性病变。对≥3cm肝癌诊断的阳性符合率为85%~90%。
（六）肝动脉造影
肝动脉造影是一种创伤性检测手段。对小肝癌的定位诊断是目前各种影像学检查中最敏感者。此法的肝癌的阳性符合率可达90%以上，小肝癌的阳性率也可达80%左右。
（七）正电子发射断层显像（PET）
PET则可在发病早期，根据疾病引起的局部组织代谢的改变发现疾病的存在。PET在肝癌的诊断方面有助于良、恶性肝脏占位性病变的鉴别诊断，特别是在判断治疗后肝内有无癌组织残留，有无复发及肝外脏器有无转移等方面具有重要价值。
三、病理分类及分型
（一）肝癌的病理形态可分为巨块型、结节型、弥漫型和小癌型。
肝癌按组织学分型一般可分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型三类，其中肝细胞癌最多见。
（二）临床分型
（1）单纯型：临床和化验均无明显肝硬化表现。
（2）硬化型：临床和化验均有明显肝硬化表现。
（3）炎症型：病情发展快，伴有持续性癌性高热或谷丙转氨酶持续增高一倍以上。
（三）我国的临床分期共分三期
I期，无明显肝癌症状和体征，或手术发现单个结节直径<5cm。
Ⅱ期，症状较轻，一般情况尚好，临床估计或手术发现癌肿局限于一叶（Ⅱ1），或局限于半肝（Ⅱ2）。
Ⅲ期，有恶病质、黄疸、腹水、肝外转移之一者，或临床估计、手术发现癌肿已超过半肝者。
（四）TNM分期
原发肿瘤（T）
T0无原发肿瘤
T1≤2cm之孤立结节，无血管侵犯
T2≤2cm之孤立结节，血管侵犯；或多个局限于一叶≤2cm结节，未侵犯血管，或单个>2cm结节，无血管侵犯
T3>2cm孤立结节，侵犯血管；或多个≤2cm结节局限一叶，侵犯血管；或一叶内多个>2cm结节，有或无血管侵犯
T4多个结节，超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉
淋巴结（N）
N0无局部淋巴结转移
N1有局部淋巴结转移
远处转移（M）
M0无远处转移
M1有远处转移
四、肝癌的治疗
肝癌的治疗目前仍是以手术切除为首选的方案。由于AFP检测方法的建立及其广泛应用，以及一些新的诊断技术，如CT、MRI、DSA、多普勒超声等，极大地提高了肝癌的早期诊断水平，外科治疗的疗效也有了显著提高，肝癌总体的术后5年生存率达到30%~40%，小肝癌术后5年生存率达60%~70%。加之一些新的治疗方法，如放射介入治疗、B超介入治疗、肝动脉结扎加插管化疗等；一些新的概念，如局部根治性肝切除，肝癌复发的再切除，巨大肝癌的二期切除，肝癌合并胆道癌栓、门静脉癌栓、门静脉高压的联合手术等相继进入肝癌临床，进一步促进了肝癌外科的发展。确立了以外科为主的肝癌综合治疗的概念，并以此作为目前肝癌临床治疗的主要途径。
原发性肝癌早期病例的治疗目标为根治性。中晚期病例当不能根治时，通过其他辅助治疗，则使之改善生活质量和延长生存期。早期病例可做肝局部切除、叶段切除、亚叶段切除和肝叶切除，此外局部治疗还有瘤内无水酒精注射、冷冻治疗、微波凝固治疗、高强度聚焦超声治疗、射频治疗、电化学治疗和激光凝固治疗等。中期病例，少数病人可做手术切除，多数病人有赖于非手术治疗，采用经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）或单纯灌注化疗、肝动脉结扎（HAL）、肝动脉栓塞（HAE）、放疗等综合治疗，明显提高了治疗效果。但综合治疗必须根据不同病人的肿瘤与肝功能情况而定。不能手术的病人，先行非手术治疗，待瘤体缩小后，再行手术切除，可进一步提高原发性肝癌的生存率。对晚期病人，应积极采用各种综合治疗措施，加强对症和支持措施，力争改善病人的生活质量，延长生存期。
（一）肝切除术
肝切除术的适应证为：①病人全身情况良好，无严重的心、肺、肾等重要脏器的器质性病变。②肝功能正常或基本正常，无黄疸、腹水。③肿瘤局限于肝的一叶或半肝，或肿瘤侵犯肝脏三个叶但余肝无明显肝硬化。无远处脏器广泛转移。肿瘤未严重侵犯第一、二、三肝门。
下述情况不宜剖腹探查：①肝癌已有远处广泛转移。②病变为弥漫型，或肝癌已超过肝的两叶以上伴有明显肝硬化，或第一、二、三肝门已受严重侵犯。③合并严重肝硬化或肝功能处于失代偿状态，出现黄疸、腹水或恶病质。④伴有明显的心、肺、肾等器质性疾病，不能耐受手术。⑤伴有严重出血倾向，凝血酶原时间低于50%，经用维生素K治疗不能纠正等。
术中应根据探查情况决定手术方式。腹腔探查应注意有无腹水，腹膜表面、大网膜、肠系膜上有无肿瘤转移；盆腔有无肿块，肝十二指肠韧带、胰腺上缘、腹腔动脉周围、腹主动脉旁有无肿大淋巴结。检查肝脏病变的范围、肝硬化程度、可能切除的范围、肝脏的代偿情况。注意肿块与肝门和下腔静脉的关系，必要时可用术中B超探查，了解肿瘤与肝静脉、门静脉支在肝内的关系，门静脉支内有无癌栓，剩余的肝脏内有无小的转移病灶，以上检查都是必需的，为设计或修正手术方案提供依据。肝门血管阻断每次时间不宜超过15~20min，对于明显肝硬化者，应在15min以内，每次间隔3~5min，再予阻断，以免大量肝细胞坏死引起术后肝衰竭。
肝切除术后常出现并发症有腹腔内出血、肝衰竭、胆漏和腹腔内感染等。术后出血原因很多，常见的有术中止血不彻底；血管结扎线脱落；肝切面部分肝组织坏死，继发感染；引流不畅，创面积液感染；病人存在出血倾向，凝血功能障碍等。肝衰竭是导致术后死亡的重要原因。术后的肝功能损害与肝脏病变、肝硬化程度、肝切除量、麻醉以及手术中出血量等因素密切相关。胆漏常见为肝切面胆管漏扎或结扎线脱落，或肝脏局部组织坏死脱落所引起。而术后腹腔感染多因引流不畅、积液残留感染所致。这些并发症都与术中的决策及处理是否得当有极大的关系，为了尽可能避免这些并发症，要求术中做好应对及预处理措施，才能达到手术治疗的预期效果。
（二）肝动脉结扎术
通过对肝动脉的永久性或暂时性阻断，达到使癌肿缺血、缺氧、进而坏死的目的。包括单纯肝动脉结扎、全肝去动脉和间歇性肝动脉阻断术。理论依据是：肝癌主要由动脉供血，肝动脉结扎后肿瘤的血供减少90%以上，而正常肝组织的血供大部分来自门静脉，肝动脉结扎后不致引起严重的肝功能损害。动脉血流阻断后，肿瘤不仅缺少氧和营养的供应，缺氧引起的氧自由基也可能导致肿瘤坏死。
肝动脉结扎术的禁忌证包括：①门脉主干癌栓阻塞未经手术清除者。②肝功能失代偿者，已出现黄疸或腹水。③肿瘤过大，已超过肝体积的70%。④其他主要脏器存在严重器质性疾患。
间歇性肝动脉阻断术切断肝周所有侧支动脉，但保留肝动脉，动脉内置入球囊导管等反复间断阻断肝动脉，既可阻断肿瘤血供，又防止侧支循环的建立，促进氧自由基生成，对肿瘤杀伤作用较大而对正常肝组织损害较小。而全肝动脉血流阻断法，除结扎肝动脉外，还需离断所有肝周韧带，切断来自膈肌、腹壁和邻近器官的侧支动脉，包括结扎左膈动脉和来自胃左动脉的分支。对肝脏的损害较大，创伤也大，不利于术后恢复。(www.xing528.com)
（三）术中肝动脉置管栓塞化疗
指术中肝动脉内置管，术后反复经导管进行化疗药物灌注和栓塞。术中可经多种途径动脉插管，包括经胃网膜右动脉途径；胃十二指肠动脉、肝固有动脉、左或右肝动脉途径；胃右动脉途径等。如经胃网膜右动脉途径：在距幽门5cm处分离一段胃网膜右动脉，动脉远端结扎，导管由近端插入，直视下从胃十二指肠动脉插管至肝固有动脉或超选至患侧肝动脉。以便术后定期选用有效的化疗药物灌注和栓塞剂栓塞治疗。
（四）术中冷冻或热凝治疗
作为姑息性切除的补充治疗。对术中发现的不能切除的肝癌，尤其是肿瘤并不巨大，但部位紧贴肝内主要管道者。在减轻肿瘤负荷方面与姑息性切除相仿，但创伤更小，尤其冷冻或热处理后可能释放肿瘤抗原，对机体抗肿瘤免疫应答能力的提高可能有益，疗效明显优于姑息性切除。常用有：液氮、氩氦刀冷冻、射频、微波、激光热凝等。
（五）肝移植术
大量肝癌肝移植的临床资料表明，肝移植术总体疗效较差，主要原因是移植后的复发。仅对小肝癌的治疗效果较好。
综合国外各移植中心的资料：合并肝硬化、肿瘤单发、直径<5cm或肿瘤数<3个且肿瘤直径<3cm、无大的血管侵犯和肝外转移的肝癌病人，比较适合肝移植治疗，70%左右的5年生存率接近良性终末期肝病移植效果。一般认为，大肝癌和弥漫型肝癌移植术后疗效极差，如果同时合并血管侵犯或肝外转移则属移植禁忌。
术后主要课题是提高移植疗效和防止免疫抑制状态下肿瘤复发，辅助治疗是必须的。肝移植在我国肝癌治疗中的价值仍是一个探索性的问题。
（六）经导管动脉化疗栓塞（TACE）
方法是按Seldinger法经皮股动脉穿刺插管，先行腹腔动脉或肝动脉造影，了解血管的解剖及肿瘤的部位、大小和血供，同时观察门静脉是否通畅、有否瘤栓、有无门脉高压等。血管变异时常需要行肠系膜血管造影。依据血管造影的资料，将动脉导管在导引钢丝的指引下，尽量置入肝固有动脉内，至少也要置入肝总动脉内。可以进行单纯灌注化疗，也可进行栓塞治疗。常用化疗药物的单次给药剂量为5-FU1000~2000mg（F）、MMC10~20mg（M）、ADM40~60mg（A）、EPl60~100mg、DDP50~100mg（P）等。现多采用联合用药，如FAM、MFP、AFP或MF方案，4周左右重复1次，一般3次为1疗程。也有留置导管连续灌注法和皮下埋藏式药物泵持续滴注法。常用的栓塞剂有碘油制剂、明胶海绵、不锈钢圈、聚乙烯醇海绵、药物微球和核素微球等，可选用明胶海绵配合超液化碘油，可同时阻塞动静脉瘘，效果良好。
病理学研究表明，TACE并不能使肿瘤完全坏死，肿瘤周围及子灶会有癌细胞残留，最终肿瘤还会继续生长或转移。此外，TACE的疗效往往出现在第1、2次治疗之后，多次TACE可因肝动脉血流明显减少甚至血管闭塞，肿瘤周围侧支循环血供建立等，难以达到更好的疗效，因此，对不能切除者经TACE后肿瘤缩小，并与肝内主要管道形成一定距离，病人肝功能良好，应不失时机地行二期切除。由于TACE可导致肝功能损害，肝脏与周围组织粘连严重，肝脏水肿易使术中出血，明显增加手术操作困难，术后恢复时间延长，尤其是可能增加肝癌肺转移的机会，因此对能手术切除的肝癌多不主张在术前行TACE。肝癌切除术后TACE目前已被多数学者认同，可以早期发现肝脏的残余病灶及微小转移灶，并实施治疗，对延缓术后早期复发有效。因此TACE主要适应于：①术前进行栓塞化疗可使瘤体减小，便于手术进行，减少肿瘤复发和播散。②非根治性肝肿瘤切除术后作为辅助治疗的手段。③原发性或继发性肝癌的非手术姑息治疗。
（七）化学治疗
尽管多数临床常用的抗肿瘤药物均曾试用于肝癌的治疗，但有效的不多。比较常用的药物有氟脲嘧啶、阿霉素、顺铂和丝裂霉素，临床报告部分缓解率均在20%以下。近年一些新药用于肝癌的治疗取得一定的疗效，如卡培他达单药有效率13%、吉西他滨18%、伊立替康7%。联合化疗对肝癌的疗效有所提高，Leung报道，DDP+5-Fu-IFN方案连续4天给药治疗50例不能手术的肝癌患者，有效率为26%、中位生存时间8.9个月。总的来看，全身化疗对肝癌的疗效不理想。对于术前化疗问题，目前认为术前化疗会降低机体抵抗力，又延迟手术时间，不利于手术进行。
（八）放射治疗
现在临床研究认为放射治疗对肝癌有一定疗效，可以起到使部分肿块缩小，症状缓解并延长患者生命的作用，适用于全身情况尚好，肝功能良好，肿块较局限而又不能手术切除，或肝切除后肝创面有残癌或手术切除后又复发者。但对伴有明显肝硬化或肝功能严重损害，有明显黄疸、腹水以及远处转移者不宜放射治疗。对于术中探查无法切除的肝癌，可在术中经肝动脉内注入Y球形微粒，起到内照射治疗作用，对缩小肿块、缓解症状和延长生命有一定意义。
（九）其他治疗
其他治疗有：免疫治疗、中医中药治疗、基因治疗、生物靶向治疗等，疗效有待临床进一步研究。
（程长春 梁勋利 高淑华）
五、肝癌的护理措施
（一）手术护理
1.心理护理肝癌患者通常情绪低落，恐惧焦虑，悲观失望，对治疗失去信心。针对患者的心理特点、文化素质用患者易于接受的言语对其进行耐心细致的心理疏导和精神安慰，使患者以最佳心理状态接受治疗。做好术前及术后的心理护理。
2.改善营养状况原发性肝癌术前病人，宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。
术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质饮食，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后2周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。
3.手术前准备
（1）做好心、肺、肾功能及电解质检查。
（2）静脉给予保肝药物治疗。有黄疸者及时补充维生素K，血浆蛋白过低者给予输血或清蛋白治疗。
（3）做好一般术前准备及术前宣教。劝导患者戒烟酒，练习床上大、小便，学会床上翻身，掌握深呼吸及有效咳痰的技巧，以利于术后排痰，预防术后肺部感染，告知患者术后可能要留置的引流管。
（4）术前晚给予洗肠。
（5）遵医嘱留置胃管、尿管。
4.患者手术结束后回ICU监护常规给予氧气吸入，密切观察患者的血压、脉压差、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度、CVP、尿量等生命体征的变化、意识状态、皮肤颜色、温湿度等，并做好记录。
5.做好引流管的护理保持各引流管通畅，固定，防脱出，观察并详细记录引流液的量、颜色、性质等。观察伤口有无渗血，渗血量多时应及时处理。
6.做好术后营养支持维持水和电解质平衡。肝癌患者通常有腹腔积液和水肿，应注意监测电解质和血清蛋白水平；定时观察和记录患者的体重、出入量、腹围及水肿程度。
7.活动患者意识清楚且血压、脉搏稳定后，给予半卧位；在患者病情稳定情况下，术后第一天协助患者床边活动，1次／天；床上坐位，2次／天；第二天，床边活动及床上坐位不少于2次／天；第3~5天可在室内活动；第6~7天可在病室走廊内活动。
8.预防和处理术后并发症如出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等。
（二）手术并发症护理
1.术后出血手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此，术后应注意预防和控制出血。
（1）严密观察病情变化：术后48h内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变化。
（2）体位与活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24h内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。
（3）引流液的观察：肝叶切除术后，肝断面和手术创面有少量渗出，常放置引流管，应加强对引流液的观察。一般情况下，手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100~300ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。
（4）判断活动性出血的方法有：
1）观察腹腔引流管的引出量，腹腔引流管持续引出鲜红血性液体，1h内引流量>200ml或4h内引流量>400ml，且触摸引流袋有温热感。
2）出现脉搏细速、皮肤苍白、全身出冷汗、原因不明的低血压和休克。
3）腹腔抽出不凝固血。上述3项中只要出现其中的2项，均提示活动性出血的存在。
（5）若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、凝血因子，输新鲜血、纠正低蛋白血症。若短期内或持续引流较大量的血液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。
2.术后肝性脑病
（1）病情观察：病人因肝解毒功能降低及手术创伤，易致肝性脑病。肝性脑病常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。密切观察患者思维过程，行为方式及睡眠情况，如患者烦躁兴奋转为淡漠嗜睡，去除其他诱因例如自控式止疼泵的镇痛药会加重患者嗜睡症状，应警惕肝性脑病的发生。及时通知医师。
（2）吸氧：做半肝以上切除的病人，需间歇吸氧3~4天，以提高氧的供给，保护肝功能。
（3）避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。
（4）禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液（如食醋1~2ml加入生理盐水l00ml），使肠道pH保持为酸性。
（5）口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。
（6）使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。
（7）给予富含支链氨基酸，减少血氨的来源。
（8）便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。
3.膈下积液及脓肿膈下积液和脓肿是肝切除术后的一种严重并发症。术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如果继发感染则形成膈下脓肿。护理应注意以下几点：
（1）保持引流通畅，妥善固定引流管，避免受压、扭曲和折叠；每天更换引流瓶，观察引流液色、质、量。若引流量逐日减少，一般在手术后3~5天拔除引流管。对经胸手术放置胸腔引流管的病人，应按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。
（2）加强观察：膈下积液及脓肿多发生在术后1周左右，若病人术后体温在正常后再度升高，或术后体温持续不降；同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多，中性粒细胞达90%以上等表现时，应疑有膈下积液或膈下脓肿。
（3）脓肿引流护理：若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B超或超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。
（4）加强营养支持治疗和抗菌药的应用护理。
（三）经肝动脉导管化疗栓塞治疗（TACE）的护理
1.介入治疗前准备向病人解释介入治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助病人消除紧张、恐惧的心理，争取主动配合。向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。穿刺处皮肤准备，术前禁食4h，备好一切所需物品及药品，检查导管的质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等。
2.术侧下肢伸直平卧制动6h，局部沙袋（约1kg）加压6h，卧床休息24h，防止出血和血肿。随时观察足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度、感觉变化，若穿刺侧下肢趾端苍白，小腿疼痛，皮温下降，感觉迟钝，则首先检查是否包扎过紧致血管压迫，其次提示下肢动脉栓塞的可能。观察穿刺点敷料有无渗血，如有活动性出血应重新加压包扎。术后24h如无出血，解除加压包扎。
3.导管护理
（1）妥善固定和维护导管。
（2）严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行性感染。
（3）为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液2~3ml（25U／ml）冲洗导管。
4.栓塞后综合征的护理肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热是由于被栓塞的肿瘤细胞坏死吸收引起，一般为低热，若体温高于38.5°C，可予物理、药物降温。肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、包膜紧张所致，必要时可适当给予止痛剂。
5.恶心、呕吐为化疗药物的反应，可给予甲氧氯普胺、氯丙嗪等。观察呕吐物性状、量，保持呼吸道通畅。当白细胞计数<4×109／L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。白细胞<1×109／L应进行保护性隔离。
6.介入治疗后嘱病人大量饮水，并遵医嘱静脉注射呋塞米20mg，静脉补液1000~2000ml，减轻化疗药物对肾的毒副作用，并利于造影剂尽快排出。观察排尿情况。
7.并发症防治密切观察生命体征和腹部体征，若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察病人的意识状态、黄疸程度，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭。手术后给予胃黏膜保护剂如西咪替丁等对症治疗。
（何美云 帅蔚萍 袁建珍）
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