原发性支气管肺癌，简称肺癌（1ungcancer），发病率在多数国家仍在升高，由于吸烟的流行，自1985年起肺癌已成为全世界最常见的恶性肿瘤，在恶性肿瘤相关死亡原因中占第一位。目前肺癌在多数发达国家中，占男性常见恶性肿瘤的首位，女性常见恶性肿瘤中占第2、3位，2002年全世界肺癌新发病例约135万、死亡病例约118万。无论从发病还是死亡病例来看，肺癌均为全球首位的癌症。我国肺癌发病率总体上仍在上升，其发生率在城市与农村中有明显差别，城市地区发病率高于农村地区。1991—2000年我国主要地区癌症病死率分析显示肺癌的死亡率继续上升，城市居民中肺癌已首位（42.08／10万），农村居第二位（21.11／10万）。肺癌的发病率在40岁以后迅速上升，在70岁达高峰，70岁以后略有下降。
约87%的肺癌与吸烟相关，90%的男性肺癌和80%的女性肺癌归因于吸烟，吸烟与肺癌的发生呈明显的剂量强度正相关。被动吸烟增加肺癌发生的危险。约6%肺癌归因于氡，目前认为是肺癌的第二位病因。石棉暴露能明显增加肺癌发生的危险性，3%~4%肺癌自因于石棉暴露。流行病学研究显示慢性肺部疾病、结核继发肺部疤痕者，发生肺癌危险性增加。其他如肺癌家族史以及氯甲基醚、多环芳香烃、铬、镍、有机砷等致癌物质暴露史也增加发生肺癌的危险性。个体基因的遗传易感性也参与肿瘤的发生。
一、临床表现及诊断
肺癌的临床表现复杂，大致可以归纳为四大类：由于原发肿块、胸内蔓延、远处播散引起的症状和肺外表现。症状和体征与肿瘤发生的部位、大小、病理类型、病程长短、有无转移和有无并发症有关。
早期肺癌：早期肺癌并不产生症状，所以又叫无症状期，短则数月，长则几年，因人而异。此时患者很少就医，所以临床上很难发现。部分肺癌的早期症状只是干咳、胸痛、低热、咯血等一般呼吸道症状，这些症状与感冒、支气管炎、肺炎等病相混淆，很难引起患者的注意。
晚期肺癌：晚期肺癌患者常见消瘦、乏力、贫血、发热等表现，肿瘤侵犯邻近器官组织或发生远处转移时，可有气促、声带麻痹、声音嘶哑、颈静脉怒张、胸腔积液或吞咽困难等症状。
凡年龄在40岁以上，特别是男性有长期吸烟史者，出现刺激性咳嗽3周以上，经治疗无效，或痰中带血，或同一部位的肺炎反复发作，原因不明的四肢疼痛和杵状指、肺气肿、肺不张、肺部隐痛及胸腔积液者均应考虑为此病。淋巴结转移最常转移到锁骨上、下、颈部和腋下，多为较坚硬、单个或多个结节。肺癌可产生某些特殊的激素、抗原和酶，可表现为肺外症状。常规检查方法（包括询问病史、全面体检、X线检查和痰细胞学检查），80%~90%的肺癌患者可能确诊。
二、辅助检查
1.胸部X线检查胸部X线检查是肺癌最基本的影像学诊断方法。对诊断、鉴别诊断、分期及随访都是必要的。胸部正侧位片是最常用的X线检查，多数肺癌患者都可以通过X线检查得到初步诊断。
2.CT检查胸部CT检查是肺癌最主要的影像学诊断手段。其诊断效果明显优于常规X线检查。据统计，在胸正位片上约有26%的肺容量和43%肺部面积与心脏、纵隔和横膈相重叠，因此仅用正位胸片常易遗漏病灶。CT有高度的密度分辨率，且显示为横断面的解剖图像，无病灶前后、左右的组织结构相重叠，故病灶显示确切，并可发现更多的小病灶。CT检查还被用于引导胸壁的肿瘤穿刺活检，主要用于帮助确定穿刺部位、方向和深度，有利于病变的活检定性。CT还可筛选肺癌患者是否须做纵隔镜检查，使大约70%的患者避免接受纵隔镜检查。
3.磁共振成像在肺癌中MRI的应用指征主要为：①对碘过敏患者，或者CT检查后仍难以诊断的特殊病例。②肺上沟瘤，需要显示胸壁侵犯及臂丛神经受累情况。③需要判断纵隔中的心包及大血管有无受侵，或者上腔静脉综合征的病例。④需要鉴别手术或放疗后肿瘤复发或纤维化的病例。胸部MRI检查在胸部疾病的诊断中具有重要的临床意义。特别是门控技术和快速成像技术的应用，克服了心跳及呼吸运动造成的移动伪影，大大提高了图像质量。由于流空效应，纵隔大血管中流动的血液在MRI图像的T1加权图像上呈现无信号（黑色），纵隔内脂肪组织在T1加权图像上呈现高信号（白色），因此纵隔内病变极易与大血管、脂肪影鉴别。
4.纤维支气管镜检查纤维内镜检查发展迅速，目前已成为很多内脏疾病不可缺少的检查手段之一。临床上大量的肺癌病人是由经支气管的活检或细胞学检查来诊断的。纤维支气管镜可在局麻下进行，操作方便，患者痛苦较少。可视范围大，主支气管、叶支气管、段和次段支气管的病变均可看到并可取活检、刷片、照片。甚至支气管镜检查阴性的周边肿瘤也可以通过荧光导引的经支气管镜活检或细胞学诊断（应用专用的针头、刷取或细针穿刺）。对于周边肿瘤很小或密度很低，不能通过常规X线检查诊断的病灶，在CT引导下经支气管镜活检可有帮助，不但可诊断肺癌，对癌前病变也可确定性质和范围，所以在肺癌的诊治上已成为常规的方法之一。纤维支气管镜直视下采取病理组织，阳性率高，但如见到坏死组织或水肿，应尽可能避免在这些部位取材。同时进行冲洗和利用细胞刷做涂片检查，可提高阳性率。经支气管镜活检的主要并发症是出血、气胸和感染加重。
5.痰细胞学检查肺癌痰细胞学检查阳性率超过50%。一般认为中心型肺癌痰检的阳性率较周边型高。小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断的符合率最高，其次为鳞癌。腺癌的符合率最低，主要原因是某些低分化腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌在鉴别上有一定困难，有时很难定型。阳性率的高低还取决于标本的质量和送检次数，一般认为送检4~6次为妥。
6.经胸腔的细针穿刺活检经胸腔的针刺活检诊断，对可疑的周边病灶比支气管镜检查更为可靠。通常是在X线透视下进行，如果病灶靠近胸壁，在超声指引下进行更有帮助。如果病灶在透视下不容易看到或是靠近致命器官如大血管，在CT指引下针刺取活检更好。经胸腔针刺活检的常见并发症是气胸。
7.纵隔镜检查纵隔镜检查是一种对于纵隔转移淋巴结进行评价和取活检的外科手段。一般在全身麻醉下用一个硬器械通过胸骨上切口达到气管前、器官旁和隆突下淋巴结。如果需要达到主动脉肺区，通道需要左侧胸骨旁切口。通过纵隔镜检查能明确病灶的性质，有利于制定正确的治疗方案。由于纵隔镜检查是一种有创检查，对它在肺癌诊断中的地位仍有争议。
8.胸腔镜检查胸腔镜检查是对那些可能适合治愈切除或放疗，并伴有胸膜播散或恶性胸水的病人进行诊断的手段。经胸壁合适的部位插入胸腔镜，在电视的引导下，可对肺的周围病灶、胸膜上的病灶进行活检，也可对纵隔肿大的淋巴结进行活检，因而对肺癌的确诊和正确分期有重要的作用。
9.开胸活检开胸活检是损伤最多的检查方法。但是在其他方法不能作出肯定诊断时，开胸活检有时也是必要的。对于一个肺实质孤立结节，除非放射或临床能够肯定是良性的，否则“观察等待”的态度对肺癌是不可取的。如果病人一般情况好，应当开胸活检。因为肺癌即使肿瘤直径小于2cm，仍可以转移至局部淋巴结或全身扩散。
10.核医学核医学检查主要用于对肺癌的分期。肺癌常发生骨骼转移，因而在确定治疗方案前，全身骨骼的放射性核素扫描是分期必不可少的检查。正电子体层扫描（PET）是核医学检查的最新发展。PET在肺癌诊断中有以下几个用途：①鉴别肺内病灶是良性还是恶性，特别是肺内孤立的周围型结节，纤支镜无法到达，而经胸壁穿刺技术也无法取得病理学诊断者。PET诊断的正确率优于CT或MRI。然而PET会出现假阳性，因为一小部分结节病或炎性肿块的代谢率也可能提高。PET也有一定的假阴性率，因为小部分肿瘤的代谢可能不高，如肺泡细胞癌，或肺内的结节太小。②用于远处转移的评价。与CT和骨放射性核素扫描相比，PET检出的敏感性和正确性都比前两者要好。③评价预后和治疗的疗效。标准摄取值（SUV）是一个主要的指标，治疗前肿瘤高SUV提示预后差，这是一个独立的预后因子，SUV还被用于评价肺癌对化疗或放疗的疗效，有效者的SUV降低。
11.肿瘤标记物在常见肿瘤中肺癌的标记物最多，其中包括蛋白质、内分泌物质、酶、肽类和各种抗原物质。应用相关抗原如CEA及可溶性膜抗原如CA-50、CA-125、CAl99，某些酶如神经烯醇酶（NSE）、抗胰蛋白酶（AAT）、胎盘碱性磷酸酶（PAKP）、淀粉酶、芳香烃羟化酶（AHH）、唾液酸、磷酸己糖异构酶（PHl）和乳酸脱氢酶的同功酶（LDH-5、LDH-3）以及谷胱甘肽S-转移酶等虽然都有一定价值，但缺乏特异性。
12.胸腔外转移的寻找对锁骨上有肿大淋巴结的患者可行淋巴结活检。对脑、骨、肝、其他部位淋巴结等转移病灶做作一步的检查及组织活检，能够帮助诊断。小细胞肺癌的转移常为无症状的转移。因此，对有可疑肺部病灶者，应当进行全面系统的检查。
三、病理分类及临床分期
（一）组织分类
1.小细胞癌淋巴细胞样（燕麦细胞）、中间型细胞（梭形、多角形和其他）。
2.表皮样癌（鳞状细胞癌）高分化、中分化、低分化。
3.腺癌高分化、中分化、低分化，细支气管肺泡性／乳头状。
4.大细胞癌伴有黏液分泌，伴有多层结构，巨细胞性和透明细胞性。
（二）分期系统
2002年AJCC／UICC肺癌第六版TNM定义。
原发肿瘤（T）
TX原发肿瘤不能评价；或痰、支气管灌洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤
T0没有原发性肿瘤的证据
Tis原位癌
T1肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜包绕，气管镜检查肿瘤没有累及叶支气管近端以上位置（即没有累及主支气管）
T2肿瘤的大小或累及范围符合以下任何一点。
肿瘤最大径>3cm
累及主支气管、但距隆突≥2cm
累及脏层胸膜
肿瘤扩展到肺门区伴肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺
T3任何大小的肿瘤直接侵犯了下述部位之一者：胸壁（包括上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包；肿瘤位于距隆突2cm以内的支气管，但未侵及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。
T4任何大小的肿瘤直接侵犯了下述部位之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤的同一肺叶内出现单个或多个瘤卫星结节；
区域淋巴结（N）
NX区域淋巴结不能评价
N0没有区域淋巴结转移
N1转移至同侧支气管淋巴结和／或同侧肺门淋巴结；肿瘤直接侵犯肺内淋巴结
N2转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结
N3转移至对侧纵隔、肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移
远处转移（M）
MX远处转移不能评价
M0没有远处转移
M1有远处转移
补充说明：
（1）任何大小的、少见的表浅性肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1。
（2）绝大多数肺癌患者的胸腔积液是由肿瘤引起的，但如果胸液经多次细胞学检查未能查到肿瘤细胞，而胸液又是非血性和非渗出性的。临床判断该胸液与肿瘤无关，这种类型的胸液不影响分期：心包积液分类相同；同侧胸腔发生的非原发肺叶发生的转移性肿瘤结节属于M1。
四、肺癌的综合治疗
（一）SCLC（smallcelllungcancer）的综合治疗
SCLC综合治疗优于单一治疗。临床分期T1~2＼N0M0者，可选择外科切除（肺叶或全肺切除+纵隔淋巴结清扫）；或先化疗后手术，完全切除术后，若无淋巴结转移者，辅助化疗4~6周期。如果有淋巴结转移者，进行化放疗；如果术后有肿瘤残留者，同期化放疗。放射治疗和化学治疗的近期疗效都较好，有效率在80%左右，有20%~80%的病人治后可达完全缓解，但远期结果较差。胸腔照射加化疗可以改善局部控制和总的生存情况。预防性的脑部照射（PCI）可以减少脑转移的次数或推迟脑转移。预防性颅照射对小细胞肺癌总的生存情况尚有争论。
对Ⅱ或Ⅲ期的病人在化疗后进行外科切除，在一些选择的病人中，应用手术清除化放疗后的残存肿瘤可能有效，一般来说放射或／和手术在广泛期无明显疗效；LD病人最后的治疗是化疗加胸腔照射，但在有胸水的病人不宜进行放疗。SCLC广泛期的患者一线治疗标准以全身化疗为主，可加局部放疗，有骨、脊柱、颅内病变等首选局部放疗，以尽快解除压迫或症状。伴上腔静脉压迫综合征、阻塞性肺不张行全身化疗+局部病变放射治疗，对复发的SCLC病例可行放疗或化疗以解除症状。一线治疗后评定疗效，如果全身播散病灶少，治疗后疾病控制良好、PS好者，在选择性病例中可进行胸部放疗；一线治疗达完全缓解、PS好者，预防性脑放疗也可以在一些病例中选择性使用。一线治疗后或治疗期间出现疾病进展者，如果PS好者，选择二线化疗。二线治疗的有效率和缓解期均不如一线化疗，一线化疗有效者出现复发转移接受治疗更可能获益，一线治疗结束3月内出现复发转移者有效率约10%，3月后复发转移者的有效率约为初治的一半。
（二）NSCLC（non-smallcelllungcancer）的治疗
Ⅰ期（T1~2N0M0）：首选外科切除，Ⅰ期NSCLC若没有手术禁忌证，根据情况术式可选择肺叶切除或全肺切除，所有的病例均应进行纵隔淋巴结切除以便准确分期。肺段或楔形切除等范围较小的手术因其术后局部复发率高，仅限于生理原因不能耐受肺叶或全肺切除者。对病灶在肺实质内或有脏层胸膜侵犯的一般做肺叶切除。跨叶病灶一般需做全肺切除。T2肿瘤起源于叶支气管或是侵犯了主支气管，需要做袖状肺叶切除。
Ⅱ期ⅡA级（T1N1M0）和ⅡB级（T2N1M0T3N0M0）外科手术是可行的，即使是对那些有淋巴结转移的病人仍可完全切除。如果系统地清除受侵淋巴结以外的纵隔淋巴结，有时可以做根治性手术，术后进行4周期辅助化疗。如果有多处淋巴结和／或包膜外侵犯，病人常不可能进行根治手术，术后进行辅助放化疗。ⅡB期（T3N0M0）期可先选择外科切除，根据术后情况选择化疗或化疗放疗联合治疗。对T3N0~1MO侵犯胸壁、近端支气管等者，可以选择外科切除，术后进行辅助治疗；或诱导治疗后外科切除。
ⅢA期（T3N1M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N2M0）：对ⅢA期病例，一般来说，由于病人既有局部复发又有全身播散的趋向，应当选择针对局部和全身两种治疗。淋巴结受侵标志着远处转移和最后复发的风险。对Ⅲ期肺癌是否选择手术和选择哪种切除方法已经有很多讨论。外科切除仍是可切除ⅢA期的“标准治疗”。单独完全性切除术后者5年生存率约为23%，目前的证据支持术后进行辅助化疗。术后放疗可以增加局部控制率，但局部复发率的降低并没有相应转换为生存期的延长，目前临床推荐术后放疗方面存在争议。2007年NCCN临床指引对术后放疗进行修订：完全性切除术后N2转移者，4周期化疗后放疗，如果患者可耐受，可选择同期化放疗；切缘阳性者，再切除或放疗后化疗或同期化放疗。
多项临床试验中显示可切除ⅢA期的术前新辅助治疗（单用化疗或同期化放疗）的生存期获益。不可切除ⅢA期者也可直接进行治愈性化放疗，不可切除ⅢA期者经诱导治疗后如能完全切除者可选择外科治疗，但是否优于化放疗联合仍未明确。
ⅢB期：（T4，任何N，M0和任何T，N3，M0）。
外科治疗可应用于一些选择性的病例中。T4为同一肺叶内有肿瘤卫星结节者的预后较好，此对这部分病例可进行外科切除，术后根据病理及分期选择辅助治疗。T4为局部侵犯者的标准治疗为化放疗联合治疗，但其中无纵隔淋巴结转移者，也可行外科切除，对不可切除的T4N0~1M0者、其他T4或N3者（其中T4为非胸腔或心包积液者），化／放疗联合治疗是标准治疗。联合化放疗优于单独放疗，同期化放疗优于序贯放疗。伴有恶性胸腔或心包积液者，必要时可进行恶性积液的腔内治疗。
Ⅳ期：以全身治疗为主的综合治疗。
3.肺癌的联合化疗
（唐 昃 向 平 张杰荣）
五、护理措施
（一）化疗患者的护理
1.一般护理
（1）病房每天开窗通风，保持空气清新。注意保暖，防止感冒。嘱患者戒烟。
（2）注意观察病情变化，对咯血量较多的患者应备好抢救物品，防止窒息。
（3）对晚期肺癌患者可适度使用止痛剂，提高患者的生存质量。
（4）化疗时，参照化疗的相关护理。(www.xing528.com)
（5）指导有效的呼吸运动，促进肺功能的恢复。
2.饮食护理向患者及家属宣传增加营养与促进健康的关系，安排品种多样化饮食。根据患者的饮食习惯，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，动植物蛋白应合理搭配，如蛋、鸡肉、大豆等。氨基酸的平衡有助于抑制癌肿的发展；锌和镁对癌细胞有直接抑制作用。高纤维膳食可刺激肠蠕动，有助于消化、吸收和排泄。
3.症状护理
（1）咳嗽：是肺癌常见的首发症状，多为较长时期久治不愈的阵发性咳嗽，不易用药物控制。早期为干咳，病情发展可有咳痰。
（2）血痰或咯血：间断性反复少量血痰，色泽较鲜，偶见大咯血，指导患者勿用力咳嗽，发生大咯血时按大咯血的抢救处理。
（3）胸痛：常表现为间歇性隐痛或闷痛。晚期癌侵及胸膜时，疼痛加剧。
（4）发热：早期即可出现持续不退的低热。后期“癌性热”时抗感染治疗无效。
（5）气急：癌肿阻塞或压迫较大支气管，可出现胸闷、气急甚至窒息。
（6）肺外症状：细胞癌分泌一种激素样物质，可引起一系列肺外症状如杵状指、肢端肥大、多发性神经炎、关节痛、神经精神改变、库欣综合征、男性乳腺发育等。
（7）晚期症状：随着病程发展，肿瘤直接浸润至胸膜、纵隔、心包、血管、气管、食管，以及转移至骨、脑、肝等，出现一系列症状和体征，如胸膜腔积液、声带麻痹、心包积液、肝大、黄疸、情绪改变、呕吐以至昏迷。右上纵隔淋巴结转移可引起头、面、颈、上胸部水肿、颈静脉怒张。到了晚期呈恶病质，极度消瘦、衰弱、精神不振等。
4.心理护理了解患者的饮食、睡眠及心理状态，做好心理护理，使患者处于良好的心理状态和机体状态，以利于提高治疗效果。
（二）放疗患者的护理
1.放疗前护理
（1）心理护理：确诊后根据患者的心理承受能力和家属的意见决定是否告知。一旦患者得知后，必定会有巨大的身心应激反应。护士应通过多种途径给予患者及家属提供心理与社会支持，宣教不良情绪对疾病的影响，帮助患者正确对待所面临的情况，鼓励患者及家属积极参与治疗和护理计划的决策过程，帮助患者建立良好、有效的社会支持，充分调动机体的潜在力量，以积极乐观的情绪应对癌症的挑战。
（2）饮食护理：为患者提供充足的营养，以优质蛋白、高热量、高维生素食物为主，如牛奶、瘦肉、豆制品、水果等；宜选用滋阴润肺的食品如梨、鸭、西瓜、花生、红枣、百合，采用煮、炖、蒸的方式，避免辛辣、油炸等刺激性食物，禁烟、酒。
（3）病情观察：监测生命体征、意识状态，呼吸频率和深度是否改变，观察患者咳嗽、咳痰的性质，痰液的颜色、量、气味，疼痛的程度等。
（4）呼吸道准备：放疗前协助医师进行X线胸片、CT、肺功能检查，以了解肺部情况，指导患者进行有效的深呼吸和排痰，必要时给予抗生素及超声雾化吸入抗感染治疗，预防放射性肺炎的发生。
2.放疗期间护理
（1）心理护理：随着放疗反应的出现及病情的变化，患者及家属心理会随之变化，而出现失望、烦躁不安等。护理人员应及时给予心理疏导，做好解释和安慰工作，引导患者及家属正确认识和对待疾病的变化，树立治疗信心，配合医务人员坚持治疗。
（2）饮食护理：同“放疗前护理”。
（3）皮肤护理：保持放射野皮肤清洁，指导患者穿开衫、宽松、柔软的全棉内衣，放射野皮肤勿用肥皂擦洗，勿自行涂药及搔抓。
（4）呼吸道的护理：保持室内空气新鲜，注意休息，病情允许可进行适宜的体育锻炼如散步、太极拳、气功等，进行肺功能锻炼如深呼吸，有效的咳嗽、排痰。注意保暖，防止受凉感冒而诱发放射性肺炎。如有气促、呼吸困难时应取半坐卧位，吸氧。
（5）病情观察：放疗开始后3~4周至放疗结束后1个月内，特别是年幼、年迈、动脉硬化及肺功能差、化疗后的患者，以及治疗过程中吸烟、感冒或肺炎等患者，应严密观察咳嗽、咳痰的性质及程度有无改变，是否有发热、胸痛、胸闷、气促症状，警惕放射性肺炎的发生。定期行X线检查监测肺部的变化，复查血常规，注意外周血象变化。
（6）症状护理
1）咳嗽、咳痰：患者取舒适卧位，可半坐卧位或端坐位或睡向患侧，有助于肺部膨胀和最大限度的舒适感；指导患者深呼吸及有效咳嗽，协助拍背咳痰，必要时遵医嘱给予雾化吸入。鼓励患者多饮水，约每天2000ml，并增加室内湿度，稀释分泌物以利排出。观察痰液的性质、颜色及量，如有可疑应送标本做细菌培养和药敏试验。
2）高热：一般行物理降温，体温过高遵医嘱药物降温，及时更换汗湿的衣服、被服，保持皮肤清洁干燥，注意保暖，预防感冒；遵医嘱给予抗生素，监测体温，保持水、电解质平衡。
3）疼痛：评估疼痛程度、性质、部位，减少可诱发和加重疼痛的因素，指导、协助胸痛患者用手或枕头护住胸部，减轻咳嗽、深呼吸等引起的疼痛，遵医嘱按时用药控制疼痛。
（三）手术患者的护理
1.术前护理
（1）心理护理：
肺癌病人极易产生恐惧、悲观等不良心理，担心手术效果，害怕死亡；家属紧张情绪也会影响病人的心情；护士应耐心讲解手术方式及各种治疗、护理的意义、方法、配合及注意事项；讲述术后可能出现的不适、并发症及应对方法，给予病人心理支持。
（2）呼吸道护理：
1）咳嗽、咳痰、咯血是病人常见的临床症状，应注意观察痰液的色、质、量，观察咯血的量和次数。
2）如病人有胸闷、气急、呼吸困难等症状，应给予持续吸氧。
3）教会和指导病人做腹式深呼吸和有效咳嗽排痰，指导患者行呼吸功能训练：平卧时练习腹式呼吸，座位或站立位时练习胸式呼吸，每天2~4次，每次15~20min，也可做缩唇呼吸和慢吸快呼呼吸法练习。
4）如病人吸烟，应戒烟，以避免支气管分泌物的增多；如合并呼吸道感染，给予雾化吸入、静脉应用抗生素治疗，控制感染。
（3）口腔卫生：细菌易通过口腔进入下呼吸道引起感染，应加强口腔卫生，及时处理口腔慢性感染和溃疡。指导病人每日早晚及餐后刷牙漱口。病人咳痰、咯血后应及时进行口腔护理。
（4）营养支持：指导病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食，必要时静脉补充营养。以提高机体对手术的耐受能力，贫血严重者适当予以输血，以提高机体耐缺氧能力。
（5）注意休息、适度活动：保持情绪稳定，保证充足睡眠。保持大便通畅，训练床上大小便。
（6）做好各项特殊检查前后的配合和护理：协助完成心电图、肺功能检查，了解肝、肾功能，做出血、凝血时间测定。
2.术后护理
（1）持续吸氧、心电监护：密切观察脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，应及时发现心律失常、胸腔内出血、气胸等情况。由于伤口疼痛，胸带压迫，限制胸廓扩张，引起呼吸浅快，因此要观察呼吸方式、频率、深度及意识、面色等变化。
（2）体位：病人术后麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧。病人麻醉清醒、生命体征平稳6h，取半卧位，以使膈肌下降，增加胸腔容量，减少肺血流量，有利于肺通气，同时便于咳嗽、咳痰，有利于胸腔引流管有效引流。肺叶切除者，可取侧卧位。但病情较重、呼吸功能较差者，应避免健侧卧位，以免压迫健侧肺，限制通气。有血痰或支气管瘘者，应取患侧卧位。避免头低足高仰卧位，以免横膈上升妨碍通气。若有休克，可抬高下肢。
全肺切除术后，应避免过度侧卧，术后取平卧或1／4侧卧位，如完全侧于患侧或搬运患者时剧烈震动，均可使纵隔过度移位，大血管扭曲而引起休克；完全卧于健侧，同样可压迫唯一的健侧肺，造成严重缺氧。每1~2h更换体位一次，加强皮肤护理，防止压疮发生。
（3）呼吸道护理：
1）病人术后带气管插管时，应妥善固定。密切观察呼吸动度，听诊双肺呼吸音，监测血氧饱和度，随时吸痰及清除口内污物，保持呼吸道通畅。
2）肺切除术后24~36h内，由于肺通气量和弥散面积减少、麻醉剂抑制、伤口疼痛、肺膨胀不全等，会造成不同程度的缺氧。术后常规给予鼻导管或双侧鼻塞吸氧，流量2~4L／min，必要时呼吸机辅助呼吸。待缺氧改善后，可改间断或按需吸氧。
3）鼓励并辅助病人有效咳嗽排痰。咳痰时取坐位或半卧位，可采用指压胸骨切迹上方气管的方法，亦一手按压住患者伤口，另一手置于腹部，令其深吸气后再用力咳嗽，随病人咳嗽运动适度上抬胸廓，嘱病人轻咳几声，使痰液松动后，再深吸一口气，振动胸廓，将痰咳出，此法可减轻疼痛，提高咳痰效果；也可应用药物雾化吸入，可以稀释痰液，消炎解痉、活跃纤毛运动，使痰易咳出。必要时应行鼻导管深吸痰或纤支镜吸痰或气管切开吸痰。全肺切除术的病人，吸痰管进入气管的长度不超过气管的1／2。
4）开胸术后尤其是肺叶切除术后，体力许可时鼓励患者吹气球，练习深呼吸，做主动运动，应用呼吸训练器锻炼，以促使肺膨胀，加速呼吸功能恢复。
（4）疼痛护理
1）倾听病人主诉，评估疼痛程度。协助病人采取舒适的卧位。
2）妥善固定胸腔引流管等，保持引流通畅，避免由于引流管移动、牵拉所引起的疼痛。
3）在进行使疼痛加重的操作前，应遵医嘱给予镇痛剂，伤口疼痛时，按三阶梯止痛法适时给予止痛药，术后48h内应用自控镇痛泵（PCA）止痛。
4）为病人创造安静、舒适的环境，尽量采用非药物措施减轻疼痛，如听音乐、分散注意力、松弛疗法、指导其看报等。
5）胸腔闭式引流护理肺切除术后常规放置胸腔闭式引流，一般在肺的下部置一引流管；按胸腔闭式引流常规做好护理。密切观察引流液量、色和性状，当引流量多（每小时100~200ml）时，应考虑有活动性出血，需立即通知医生。对全肺切除术后所置的胸腔引流管一般呈夹闭状态，并定时开放。每次放液量不宜超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心脏骤停。病人病情稳定，一般于术后4~5d拔除引流管。
6）输液护理肺切除后，肺泡—毛细血管床明显减少，应严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重，导致肺水肿。全肺切除术病人应控制钠盐的输入，24h补液量控制在2000ml内，速度以20~30滴／min为宜。
7）饮食护理术后6h可进食，从饮水开始，逐渐过渡到流质、半流质，直至普食。进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的食物，维持水、电解质平衡，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。
8）活动与锻炼：鼓励病人术后早期下床活动，可预防肺不张，改善呼吸循环功能；术后1~2天，鼓励和协助病人在床旁站立或下床坐在椅子上；术后3天可扶持病人绕病床在室内行走；以后逐渐增加活动量，如病人有心动过速、气急、出汗等症状，应停止活动。协助病人进行臀部、躯干和四肢的轻度活动，预防肺不张，避免术侧胸壁肌肉粘连，运动量以不引起疲倦和疼痛为度。
术后还应指导病人进行及肩臂的主动运动及肩关节活动锻炼，如术侧手臂上举，肩关节向前、向后旋转，拉绳运动，以使肩关节活动范围恢复至术前水平，防止肩关节强直及废用性萎缩，并预防肩下垂。
3.术后常见并发症护理
（1）出血
1）严密监测生命体征变化。
2）检查切口敷料及有无渗血及引流管引流情况。
3）观察并记录胸腔引流液的色、质、量。
4）术后2~3h内如胸腔引流量>100ml／h，呈鲜红色，有血凝块，同时有血压下降、脉搏增快、尿量减少等症状，应考虑为活动性出血；需及时通报医生并配合进行止血治疗，必要时做好剖胸探查的准备。
（2）肺炎、肺不张：
1）加强呼吸道护理，促使病人排痰。
2）协助医生行鼻导管深部吸痰或行支气管镜吸痰，解除呼吸道梗阻，促使肺膨胀，必要时可行气管切开，确保呼吸道通畅；合理使用抗生素，观察疗效。
3）肺水肿：全肺切除术病人应控制钠盐的输入，24h补液量控制在2000ml内，速度以20~30滴／min为宜，若出现了肺水肿症状，则应立即减慢输液滴速，给予50%乙醇湿化吸氧，心电监护，给予强心、利尿、镇静及激素治疗，做好病人的心理安慰工作，使病人镇定地配合治疗。
4）支气管胸膜瘘：是肺切除术后的严重并发症之一，多发生在术后5~14天。治疗原则：控制胸腔感染，减轻全身中毒症状；修补瘘口或切除有瘘口的肺叶；消灭死腔。护理：病人取半坐位，向患侧卧位，以防漏出液流向健侧；做好胸腔闭式引流护理，如已拔除胸管者，重新行胸腔闭式引流术；配合医生做好胸腔穿刺；术后经鼻吸痰操作要娴熟、动作轻快且有效，以免损伤支气管残端。
肺炎、肺不张是患者术后较严重的并发症之一，术后应加强呼吸道管理，鼓励并指导、协助病人有效的咳嗽、咳痰，促使肺膨胀，应用呼吸训练器，加强肺功能的锻炼，合理应用抗生素，预防并发症的发生。
4.出院健康教育
保持情绪稳定，以积极愉快的心态战胜疾病。进食高营养食物；活动循序渐进，以不出现胸闷心悸为宜；有效咳嗽咳痰，加强肺功能锻炼；出院后数周内，仍应进行呼吸运动及有效咳嗽、咳痰，练习深呼吸，以增加通气量，促进肺膨胀；预防感冒；劝导患者坚持戒烟、戒酒；定期复查；配合放疗、化疗等。注意保持良好的口腔卫生，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于有灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。在医生的指导下定期复查。
（叶润明 陈玲玲 周 菲）
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