第十六章 甲状腺癌
甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1.1%（男性约0.5%，女性约2.0%）。甲状腺癌的年发病率随年龄增长而增加，至50～80岁达到高峰。甲状腺癌在15岁以下儿童比较罕见，女童年发病率约为2.2／100万，妇女多于男性。甲状腺癌死亡率低，约占所有肿瘤死亡的0.2%，说明大多数甲状腺癌病例预后较好。近年来，甲状腺癌发病率有所上升，但死亡率却在下降。文献报道甲状腺癌5年相对生存率达95%以上，这与甲状腺癌的早期诊断和治疗水平的不断提高有关。
甲状腺癌的病因与以下因素有关：乳头状癌与甲状腺刺激激素（TSH）、低剂量放射治疗（放疗）、碘过高有关；滤泡癌与碘缺乏有关；髓样癌与遗传有关；恶性淋巴瘤与甲状腺炎有关；未分化癌与甲状腺肿或良性瘤有无放疗有关。
一、诊断要点
甲状腺癌早期多无明显症状，仅在颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块。肿块逐渐增大，活动受限，或肿瘤较大呈囊性或实性，生长迅速，X线片见钙化。晚期常因压迫喉返神经、气管或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难。若压迫颈交感神经节，可产生霍纳综合征，颈丛浅支受侵时可有耳、枕、肩等部位的疼痛。髓样痛组织可产生激素样活性物质，如降钙素，患者可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状，还可伴有其他内分泌腺体的增生。甲状腺癌局部转移常位于颈部，患侧或双侧可触及硬而固定的淋巴结。出现骨、肺转移时有骨、肺部症状。
病史方面要警惕下列情况：①地方性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺结节。②成年男性甲状腺内的单发结节。③多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。④儿童期曾接受颈部放射治疗者，应予重视。
二、辅助检查
（一）颈部超声检查
可以区分肿物与甲状腺的关系，并鉴别肿物为实性或囊性，如果超声检测为实性结节，则恶性的可能性为30%。实体性结节并呈强烈不规则反射，则恶性的可能性大。如果超声检测为囊性，则恶性的可能性不足0.5%；
（二）甲状腺放射性核素扫描
131I或99mTc是甲状腺扫描最常用的放射性核素。其作用包括：对临床可触及的甲状腺结节提供精确的解剖位置定位，并了解结节的功能状态；发现高危患者潜在或微小的病灶；检出已发生区域性或远处转移的甲状腺癌的原发灶；发现出现于甲状腺的转移性病灶；以及评价治疗效果等。18.4%～54.5%的甲状腺单发冷结节为甲状腺癌，但应注意热结节中有4%～7%为癌。
（三）细针穿刺细胞学检查
以20ml注射器，配以细针，直径为0.7～0.9mm。直接刺入结节内，即将注射器塞向外拉，在注射器腔内造成负压，然后在结节内以2～3个不同方向进行穿刺吸取。对于直径1cm以上的结节往往可获得80%满意的检查结果。这种技术可区分良、恶性结节，其准确率可达95%，但对于滤泡状腺癌不易诊断。但最终确诊应由病理切片检查来决定。
（四）实验室检查
血清降钙素的检测用于诊断甲状腺髓样癌只有特异性，其他病理类型的甲状腺癌尚缺乏可靠的实验室指标。甲状腺球蛋白（Tg）测定对诊断或判断术后复发有一定意义，如果Tg水平超过10μg／L，就应怀疑癌的复发或有转移。但主要针对甲状腺全切术后患者。
（五）X线检查
颈部正侧位片，可了解气管有无移位、狭窄、肿块钙化及上纵隔增宽。甲状腺部位出现细小的絮状钙化影，可能为癌。胸部及骨骼摄片可了解有无骨转移。
三、病理分类
甲状腺癌之病理主要为：①乳头状癌（占60%），生长缓慢，以淋巴道转移常见。②滤泡癌（20%），中度恶性，生长缓慢，以血行转移多见，颈淋巴结转移较少。③髓样癌（5%），发展缓慢，有家族性倾向，可分泌降钙素。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有血行转移。④未分化癌（15%），发展迅速，常致呼吸困难，很早转移至颈淋巴结，也经血行转移至骨和肺。
四、治疗原则
（一）手术治疗
外科手术切除是治疗甲状腺癌主要的治疗手段。
手术方式：①乳头状腺癌，应将患侧腺体连同甲状腺峡全，对侧腺体大部切除；如果癌肿已侵及左右两叶，行甲状腺全部切除。如有颈淋巴结转移，则清除患侧的颈淋巴结。②滤泡状腺癌，应行甲状腺两侧腺体连同峡部全部切除。可同时清除颈淋巴结，但不能增高手术疗效。③髓样癌，手术切除两侧腺体连同峡部，同时清除患侧或双侧颈淋巴结。④未分化癌，不宜手术切除，以放射治疗为主。
对于颈淋巴结的清除，近年都主张行改良的功能性颈淋巴结清除术，保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，而清除颈前、颈后三角中的淋巴组织、脂肪组织。
部分晚期已不能手术的病人，有时为了解除压迫，需作压迫气管的癌肿切除或行气管切开以免窒息和减轻痛苦。
（二）内分泌治疗
应用甲状腺素片作抑制疗法，对乳头状癌、滤泡癌、髓样癌效果较好，可用于术后辅助治疗，剂量为120～150mg／d，分2～3次口服，或左甲状腺素片，每日100～200μg。由于分化型乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH可通过其受体影响分化型腺癌的生长和功能，因此病人在手术后均应终身服用甲状腺素片，以抑制TSH的分泌。
（三）化疗和放疗
甲状腺癌很少用化疗，多数对化疗不敏感。但未分化癌对化疗有一定敏感性。单药以ADM为首选，DDP、BLM亦有效。化疗同时给予放疗治疗未分化癌或局部晚期甲状腺癌也是有效的方法。(www.xing528.com)
放射性碘治疗：其疗效完全视癌细胞摄取放射性碘的多少而定；乳头状腺癌和滤泡状腺癌，摄取放射性碘量较高，疗效较好，特别适用于手术后40岁以上的高危病人、多发性乳头状癌灶、包膜有明显侵犯的滤泡状腺癌以及已有远处转移者。未分化癌已失去甲状腺细胞的构造和性质，摄取放射性碘量极少，因此疗效不良；对髓样癌，放射性碘也无效。放射性碘治疗后，应给予内分泌治疗。
对转移性甲状腺癌，只能在切除全部甲状腺后才能摄取放射性碘。因此，要尽可能地切除局部病灶包括转移的颈淋巴结及所有正常的甲状腺组织。应早期给予足够量的左甲状腺素，可抑制远处转移病灶的生长。对于远处转移摄取放射性碘量极微的病例，则疗效差。
乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌三者预后较好，手术后5年生存率为60%～80%，未分化癌预后最差，5年生存率约7%。
（刘国军 陈世文 程长春）
五、甲状腺癌的手术护理
（一）心理护理
甲状腺肿瘤女性患者较多，较易产生焦虑、紧张情绪。护理人员应告知患者甲状腺肿瘤的有关知识，讲解手术的必要性、手术的方法、术后恢复过程及预后情况。对患者及家属进行健康知识宣教，尽可能解除心理压力，加强自我情绪调整，保持乐观向上的情绪。使患者能够主动配合治疗，做好心理护理工作。适当加强营养，增强体质，提高机体抵抗力。
（二）完善术前各项检查
对甲状腺巨大肿块者，除全面的体格检查和必要的实验室检查外，还包括颈部透视或X线摄片，了解气管有无受压或移位；喉镜检查，确定声带功能；了解甲状腺摄131I率，测血清T3、T4含量。
（三）病情观察
监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧等生命体征变化，耐心询问患者有无胸闷、烦躁、呼吸困难、颈部压迫感，尤其注意患者的呼吸变化。在全麻术后早期患者尚未完全清醒，不能准确表达自己的主诉、烦躁不安，要根据临床检查躁动的原因，如果有呼吸困难应揭开纱布查看有无颈部肿胀、皮下积血等。
床旁备无菌手套和气管切开包，准备一旦发现窒息的时候，可以随时配合行气管切开进行床旁抢救。
（四）体位及活动
血压平稳后取半坐卧位，利于患者呼吸、吞咽及切口内引流液引出。保持头颈部于舒适位置，在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动，避免咳嗽、呕吐、剧烈活动或谈话，以防引起颈部切口出血。术后第一天可下床活动，甲状腺癌根治术后4～7天可指导患者做颈部功能锻炼。头先偏向患侧，停数秒再慢慢恢复到中立位，然后再慢慢偏向健侧并保持数秒，重复开始做。再开始做头部前后左右旋转动作。刚开始时范围要小，时间要短，逐渐加大，加长。行甲状腺癌联合根治术的患者要增加指导进行做颈肩部功能锻炼，加做肩关节旋转、抬高锻炼，逐步加大范围。颈部功能锻炼能训练颈部剩余肌群功能，逐步代偿肥厚，最大限度地恢复到术前水平，减少颈部僵硬、畸形。
（五）饮食护理
病情平稳或术后苏醒患者可给予少量温水或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食（食物过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血）。以后逐步过渡为半流质饮食及软食。甲状腺手术对胃肠功能影响很小，只是在吞咽时感觉疼痛不适，要使患者了解吞咽动作能有效防止颈部粘连，减轻咽部紧滞感，防止部分患者因害怕吞咽时带来的疼痛而影响进食。应鼓励患者少量多餐，加强营养，促进创口愈合。
（六）引流管的观察及护理
甲状腺癌术后多在切口下放置一根引流管，严密观察引流液的量、颜色并保持引流通畅并处于负压状态。妥善固定引流管，防止因翻身、活动而牵拉脱出。通过引流及时了解有无出血情况，一般术后引流量24h多于150ml或每小时超过50ml以视为有活动性出血，引流瓶每24h更换1次，并记录引流量。一般引流管保留48～72h，引流液日<15ml以为拔管指征。
（七）并发症的观察及护理
1.出血是术后较常见的并发症。主要由于术中止血不完全，或结扎血管脱开发生出血，一般术后12～48h之内发生。如果出血未能经引流管引出，出血增多时，患者可有呼吸困难、颈部压迫感，颈部变粗，肿胀可蔓延至肩部，使颈部与肩部所呈的90°角消失，变为斜坡状等先兆症状，需早期处理，打开伤口清理淤血，重新止血。如果经引流管引出鲜红血液，日引流液超过150ml以上，往往也需要重新加压包扎或打开伤口进行止血处理。此类患者应立即吸氧，绝对卧床，平卧位，限制颈部活动，检查创口。避免颈部过度伸展与弯曲，活动时保持头部与颈部一起运动，以免出血进一步加重。
2.呼吸困难和窒息是最危急的并发症，多发生于术后48h内。表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息；可有颈部肿胀，伤口渗出鲜血等。
常见原因：①伤口内出血压迫气管。②喉头水肿，可因手术创伤或气管插管引起。③气管塌陷，是由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫发生软化，切除甲状腺体的大部分后，软化的气管壁失去支撑所引起。
一旦出现血肿压迫或气管塌陷，须立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若呼吸仍无改善，则行气管切开。对喉头水肿者立即应用大剂量激素：地塞米松30mg静脉滴注，呼吸困难无好转时行气管切开。
3.喉返神经损伤喉返神经损伤发生率为0.5%。单侧损伤引起声音嘶哑，可经健侧声带向患侧过度内收而代偿；两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，甚至窒息，多需作气管切开。主要是手术操作时损伤所致。切断、缝扎引起的属永久性损伤；钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性，经理疗、口服营养神经药物，少讲话、多休息等处理后，一般在3~6个月可逐渐恢复。因此，术后注意观察有无声调降低或声音嘶哑，及早发现喉返神经损伤的征象，及时处理。
4.喉上神经损伤多在结扎、切断甲状腺动、静脉时受到损伤。若损伤外支，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低。若损伤内支，使喉部黏膜感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，特别是在饮水、进食时，容易发生误咽、呛咳。一般理疗后可自行恢复正常。
5.手足抽搐多因术中切除甲状旁腺，或结扎供应甲状旁腺血管造成旁腺缺血坏死，致血钙浓度下降，神经／肌应急性增高所致。多数病人症状轻且短暂，常在术后1～2d出现面部／唇或手足的针刺／麻木或强直感；少数严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20min或更长，甚至可发生喉、膈肌痉挛和窒息。其主要系手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或血液供应受累。处理：抽搐发作时，立即给予静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。适当限制肉类、乳品和蛋类等含磷较高的食物，以免影响钙的吸收；指导病人口服补充钙剂；症状较重或长期不能恢复者，可加用维生素D3，以促进钙在肠道内的吸收。最有效的治疗是口服双氢速固醇油剂，有提高血钙含量的特殊作用。
（徐妖珍 周 菲 李 红）
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