第十五章 喉癌
喉癌（acarcinomaofhelarynx）是发生于喉腔黏膜的恶性肿瘤，是头颈部常见的恶性肿瘤之一，占头颈部恶性肿瘤的3.3%～8.1%。喉癌的发病依不同地区、不同性别及年龄，有较大的差异。年发病率为1／10万～4.7／10万。近年来，喉癌的发病率有明显增高的趋势，好发年龄多集中在50～70岁，其中以男性多见。随着女性吸烟族的增加，欧洲、美洲、澳洲等国家的女性患者均有增加。男、女发病率比例为2:1。
喉癌的病因尚不完全明了，与吸烟、饮酒有密切关系，与职业环境中存在致癌物质、离子辐射、性激素以及饮食中缺乏维生素A、微量元素等有关。喉癌发病与遗传因素有关。实验室的研究表明，多种癌基因，特别是ras、nyc的突变和扩增，抑癌基因P53、Rb基因的突变，上皮生长因子（EGF）和转化生长因子（TGF）的过度分泌，人乳头瘤病毒（HPV）的感染，以及患者免疫功能低下诸多因素，都与喉癌的发生发展有关。一些癌前病变如慢性增生性喉炎及息肉样声带炎、喉角化症、喉乳头状瘤等喉上皮增生症易致癌变。喉癌病理类型以鳞癌多见，其次为未分化癌、腺癌、肉瘤。
一、诊断
（一）临床表现
1.常见临床表现归纳以下几点
（1）声音嘶哑：因肿瘤累及声带或因感染而使声带水肿，都可引起声哑或间歇声哑。
（2）咽喉部感觉异常：有异物感、紧迫感或吞咽不适。
（3）因肿块、炎症及分泌物刺激引起咳嗽，咳嗽时痰中带血，间断脓血臭痰，或刺激性干咳。
（4）因或肿瘤所累侵犯组织及软骨而引起疼痛：合并感染时，疼痛加重，可向同侧耳部放射痛，喉结处痛或胀。
（5）呼吸困难：喉部肿瘤增大压迫气管或气管狭窄，早期也可出现呼吸困难。
（6）肺部感染：多由喉头反向功能减退，易将食物误咽入气管或坏死瘤组织流入气管，引起吸入性肺炎。
（7）颈部肿块为主诉就诊：因局部浸润生长和淋巴结转移所致，常在上颈部、下颌角后方扪及包块。
2.根据癌肿发生的部位，有以下特有症状
（1）声门上型：包括原发于声带以上部位的癌肿，如会厌、杓状会厌襞、室带和喉室等。此型癌肿分化较差，发展较快。早期症状感觉喉部有异物感，咽部不适。侵及声带时，则有声嘶、呼吸困难等。如癌肿表面溃烂感染时，则有咽喉痛，可反射至耳部，甚至影响吞咽。由于该区淋巴管丰富，常易向颈深上组位于颈总动脉分叉处淋巴结转移，晚期癌肿侵蚀血管后，则痰中带血，常有臭痰咳出。
（2）声门型：局限于声带的癌肿，以前、中1/3处较多，分化较好，发展较慢，早期症状为进行性声音嘶哑，多见于男性，肿瘤长大使声门裂变窄产生呼吸困难症状，常为晚期表现。可出现哮喘和呼吸困难，晚期常伴有有咯血。不易向颈淋巴结转移。但晚期可向声门上区、声门下区发展。
（3）声门下型：即位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿。因该区较为隐匿，不易在常规喉镜检查中发现。早期可无症状，以后则发生咳嗽、血痰。晚期，由于声门下区被癌肿堵塞，常有呼吸困难。声门下癌淋巴结转移率高。
（4）声门旁型：指原发于喉室的癌肿，亦称贯声门癌。该区甚为隐蔽。早期可无症状，甚易向外侧声门旁间隙扩散。其临床特点是：声嘶为首先症状，常先有声带固定，而未窥及肿瘤。其后随癌肿向声门旁间隙扩展，浸润和破坏喉软骨时，可有咽喉痛。若侵及一侧甲状软骨翼板和环甲膜时，于该侧可摸到喉软骨支架隆起感，并有刺激性干咳。一般常发展至两个区时，才得到确诊。
（二）辅助检查90%的患者通过间接喉镜检查发现异常，间接喉镜检查不满意者可行光导纤维喉镜检查。可疑喉部肿物，可在光导纤维喉镜及显微喉镜下取活体组织送病理检查。颈部正位断层X线片可显示两侧室带、声带、喉室、声门下、声门旁间隙及梨状窝，有助于从纵深了解肿瘤的侵犯范围，意义较大。喉部CT扫描可较好地显示会厌前间隙、声门旁间隙的侵犯情况及喉支架软骨有无破坏，以及颈深部淋巴结有无肿大。MRI检查对软组织分辨率可高于CT。喉部CT、MRI对明确喉深层结构的侵犯范围作用大，便于分期、制定治疗方案。
二、治疗
如能选择合适的治疗，喉癌的5年无瘤生存率可达65%，早期治疗者可高达90%，晚期则不及50%。因此，喉癌的早期诊断十分重要。
治疗应按照不同类型不同分期选择单纯放疗、单纯手术、放疗合并手术或诱导化疗合并放疗的治疗方案。功能性喉癌外科的开展，在彻底切除肿瘤的基础上保存或重建喉的功能。全喉切除术后语音重建手术在增进喉癌患者5年无瘤存活率的基础上提高了喉癌患者的生存质量。喉癌的颈部淋巴结的转移是影响预后的重要因素。喉癌的原发部位、肿瘤侵犯范围、肿瘤细胞分化程度及患者的免疫力等都是影响颈淋巴结转移的因素。术前经过全面检查，按照分期区分类型，以制订治疗方案。
对于原位癌，通过放射治疗与手术治疗可以获得同样好的疗效。位于声带膜部的原位癌放疗可以获得90%以上的疗效，但激光与喉显微外科手术整块切除病变组织具有相同的疗效，且不但发声优于放疗，还可避免放疗的后遗症。侵及前联合的原位癌放疗的控制率只有80%～90%，且经内窥镜手术暴露又不够满意，应考虑行部分喉切除手术治疗。
对声门上喉癌以手术治疗为主，单纯放疗效果不如手术治疗效果好。放疗及经口悬垂喉镜下CO2激光切除只适于少数限局于会厌游离缘及会厌喉面的T1期病变。手术后放疗能提高疗效。
T3、T4期病例，如为一侧声门区受侵犯，而舌根及下咽、环后未受波及的，可行声门上水平半喉切除术和水平垂直部分喉切除术；超出范围的应行全喉切除术或全喉切除合并口咽、下咽、舌的部分切除。
声门癌T1期病变适合放射治疗，手术则要切除患侧声带膜部、喉室及声门下区部分黏膜和黏膜下组织；对T1、T2病变，如前联合、声门下未受累者，也可经口内窥镜CO2激光切除肿瘤；对肿瘤较大、侵犯范围较广的T1、T2病变，行垂直半喉切除术。切除范围包括患侧声带、喉室、部分室带和声门下组织，连同患侧甲状软骨板整块去除，也可同时去除该侧杓状软骨。
声门癌已侵及双侧声带大部或已有会厌根部和室带的侵犯，肿瘤已破坏甲状软骨或累及环状软骨者，需行喉次全切除术、全喉切除术及扩大切除术。
声门下的癌少见，只占喉癌的1%～7%。肿瘤向上侵犯声带，出现声音嘶哑；向下向气管发展，并可破坏环甲膜向喉外发展，侵犯甲状腺、食管。声门下喉癌早期不易发现，临床诊断明确时多为晚期症状。多需行全喉合并颈段部分气管切除，且应同时行患侧甲状腺叶合并峡部切除，及行颈淋巴结切除术。术后加以放射治疗，放射野应包括上纵隔。
喉癌新辅助化疗的目的在于缩小肿瘤，使临床分期提前；与放疗或喉部分切除术结合尽可能保留喉的发音功能。
于锋等分析290例下咽癌病例：诱导化疗加手术不仅提高生存率，且能提高保留喉功能率，保喉术不影生存率。5年生存率单纯放疗20.0%，单纯手术45.3%，诱导化疗加手术67.5%，保喉及不保喉分别为57.6%、52.7%。Clayman等研究55例进行新辅助化疗的喉癌及下咽癌病人，结果18例需行挽救性手术，而保留喉功能组37例，与各自对照组（手术组）2年生存率无差异，从而说明了即使化疗失败后再行挽救性手术的生存率可能并不较一开始即手术切除喉者差。
总的说喉癌对化疗不敏感，虽然近年来化疗已经有了进展，但是化疗在喉癌治疗中仍然不能作为首选治疗方法，只是作为一种辅性治疗方法。常用有效的单一药物有博莱霉素（BLM）、去甲长春花碱（长春瑞滨，NVB、依托泊苷（VP-16）、氟尿嘧啶（5-Fu）、顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、异环磷酰胺（IFO）、多西紫杉醇（TXT）等，有效率（RR）为15%～30%。顺铂（DDP）是最有效的药物之一，单一药物治疗头颈部癌RR有效率为27%～40%。联合化疗可分为含DDP和不含DDP两大类，含DDP的联合化疗疗效优于不含DDP的方案。
（於建鹏 晏水红 王保华）
三、喉癌的护理措施
（一）术前护理(www.xing528.com)
1.心理护理由于要行全喉切除者，术前需做好患者和家属的思想工作，解释手术治疗的必要性，消除患者的顾虑。其一，患者多为老年人，对诊断为癌症充满恐惧感，对手术缺乏信心，担心年纪大，手术效果不佳，愈后不良；其二，患者术后将失去正常发音的功能，这对于患者来说是比较难以接受的。护士要向患者介绍有许多方法可以重新获得发音能力，如人工喉、电子喉等，让患者增加信心；介绍成功病例，并给予现身说法，增强病人自信心，解除其紧张、焦虑心理。心理护理其目的是增强病人自信心，解除其紧张，焦虑心理，让患者积极配合手术。
2.术前指导
（1）病房环境准备：由于术后患者经气管造瘘口处直接吸入空气，故病房内的环境要清洁舒适，空气清新，每日开窗通风4～6次，患者离床活动时给予紫外线照射空气消毒，1次／d，室内地面“84”消毒液拖地2次／d。室温维持在20°C左右使患者舒适，相对湿度为50%～70%。
（2）口腔及呼吸道准备：术前使用漱口液漱口，保持口腔的清洁，预防术后感染和咽瘘的形成。指导患者进行有效咳嗽训练，有效咳嗽可预防术后肺炎，肺不张等呼吸系统并发症，术前3天指导患者学会正确的咳嗽，排痰方法，根据医嘱给予抗生素及祛痰剂治疗。
（3）交流方式的训练：由于要行全喉切除，术后患者将失去正常的语言表达能力，在术前应教会患者表达需要的各种手势，如吃饭、大小便、吸痰等，或者准备纸板和笔，上面写有患者的需要。对不能书写识字的患者提供图示，患者可以通过这些方法表达自己的需要和进行交流。
3.手术前备齐各项常规检查做血型测定，完成常规消炎药物的皮肤敏感试验，做好皮肤准备，手术前晚22:00后禁食、水，术晨插胃管，以备术后进流质饮食，术前30min给予阿托晶0.5mg、鲁米那0.1mg肌肉注射，床旁备电动吸引器、氧气、心电监护仪、铺全麻床待用。
（二）术后护理
1.生命体征监测给予心电监护，密切观察患者呼吸、血压、心率、血氧饱和度等生命体征的变化，并详细做好记录，如发现异常，及时通知医生，并积极配合医生进行合理、有效的处理。
2.体位全麻未完全清醒前，为防止胃内容物反流误吸，应去枕平卧，头偏向一侧；麻醉完全清醒，血压平稳后，指导其取头高位或半坐卧位，术后第二天可半卧位或坐位，除有利于颈部和腹部伤口的引流外，更重要的是由于实施了胃代食道术后颈段有吻合口，患者头部稍向前倾，减少吻合口的张力，促进愈合，半卧位还可防止胃液的返流，影响吻合口的愈合。
3.伤口护理观察伤口处有无肿胀、渗血，气管内吸出分泌物的性质，有无呼吸困难等主诉，颈部引流液的性状，保持负压引流畅通，促进伤口愈合。注意观察引流液的性质、量和颜色，并详细记录，发现异常及时通知医生。若出血量每小时大于100ml、引流出的液体有凝血带或有沉淀、局部伤口肿胀，提示有出血的可能，应及时通知医生。
4.气管造痿口护理
（1）术后气管内分泌物较多，定时予以湿化液湿化气道并吸痰，保持呼吸道的通畅。
（2）严格执行无菌操作正确吸痰，防止气管造瘘口的感染。
（3）每天清洁消毒气管套管，防止形成痰痂阻塞呼吸道，并更换气管垫常规2次，如分泌物多，就及时更换，保持气管造瘘口周围皮肤清洁、干燥。
（4）每天协助患者翻身拍背，指导正确深呼吸及有效咳嗽，帮助排痰。如痰液黏稠，可行超声雾化吸入使痰液稀释利于咳出。
5.口腔护理由于患者手术部位在喉部，术后禁食时间长，抵抗力下降，口腔自洁能力差，易产生厌氧菌感染，而发生口腔溃烂。瞩患者及时吐出口腔分泌物，可选用甲硝唑生理盐水棉球作口腔护理，擦洗2次／d。也可给给予双氧水冲洗口腔或漱口液漱口。做口腔护理操作时要夹紧棉球，防止异物吸入引起窒息。
6.饮食护理术后予胃肠减压，禁食。手术中置空肠营养管，术后第2天，用浓盐水200ml灌肠，促进肠蠕动恢复，肛门排气后，空肠营养管进少量的温开水，进一步促进肠蠕动，然后开始用空肠营养管滴流质。鼻饲液必须由小量开始逐渐加量，一般2h一次，每次200ml，鼻饲开始时取半卧位或坐位，速度不宜过快，鼻饲管在术后12～14天，试食无异常时才拔出。拔出后进食应先干后稀，以团块滑溜易于通过的食物为佳，进食固体食物不呛咳时，才可半流质及流质。喉切除术后，吞咽功能会收受到限制，容易发生误咽，须加强吞咽功能训练。如无特殊情况，方能经口腔由小量开始慢慢进食，进食时如发生紫绀、呛咳，应立即暂停进食并检查有无食物误吸气管。要有耐心，切忌进食过快，直到恢复正常。如发生反酸现象，可给予多潘立酮等胃动力药物，促进胃的排空。
7.功能镀炼由于手术中颈部连同淋巴结和肌肉被切除，且因神经被切断造成斜方肌不同程度的麻痹导致肩下垂，影响患者的生活自理能力，因此，在伤口愈合后应立即开始肩关节及颈部活动范围的锻炼。在能够正常进食后，鼓励患者用食管发音，尽早能够和他人交流，增强战胜疾病的信心。
8.出院指导在出院前3~5天开始有计划地进行出院指导，教会带管出院患者气管切开自我护理方法，特别指导并教会患者及家属清洗套管的技巧，以及消毒的方法，用消毒液消毒或煮沸消毒，每日2~3次。告知患者气管内套堵塞时的急救处理方法，万一痰痂堵塞套管，要立即拔出内套管，清洗去痂，直到让他们掌握好才可以出院。指导其定期复查，不适随诊。
（三）放疗护理
1.放疗前护理
（1）心理护理：耐心细致地介绍放疗的目的、方法及注意事项，鼓励患者树立战胜疾病的信心；对实施全喉切除术已失语的患者，需要耐心帮助，接受新的交流方式，尊重患者，消除恐惧自卑心理。
（2）饮食护理：宜进软食，并增加汤类，忌油腻、硬性、煎炒及刺激性食物。喉造口的患者进食困难时，遵医嘱静脉营养治疗或鼻饲营养液。
（3）病情观察：观察有无声嘶、吞咽疼痛、喘鸣、呼吸困难等，症状是否逐渐加重。观察排痰是否通畅，套管是否适合、有无堵塞等。
（4）口腔、呼吸道准备；加强口腔卫生，用淡盐水含漱；协助排痰，保持气管套管的通畅。喉癌术后戴管在放疗前更换硅橡胶或塑料套管。
2.放疗期间护理
（1）心理护理：在放疗的不同阶段患者会出现一系列的放疗反应，如呛咳、咽痛、皮肤反应等，再加上交流的困难，会加重患者的焦虑、烦躁情绪。应鼓励患者，治疗并发症。
（2）口腔护理：注意口腔黏膜反应，指导患者保持口腔黏膜清洁，用淡盐水或复方硼酸液含漱，当出现咽喉黏膜充血疼痛时，要积极治疗。
（4）呼吸道的护理：喉癌患者放疗后咽喉部分泌物增多，咽喉反射功能降低，易造成吸入性肺炎。应密切观察呼吸变化，指导其正确有效地咳嗽、排痰，备好急救用物及药物。气管切开患者应注意定期消毒气管套管，并更换切口下敷料，定时进行气道湿化。
（5）病情观察：由于放疗易引起咽喉局部黏膜充血水肿而引起呼吸不畅，甚至窒息，严重者需行气管切开。指导患者放疗期间注意“休声”，避免声带受到过多刺激而加重水肿。在放疗结束后半年仍有水肿的可能，应注意观察。如出现异常及时处理，防止意外发生。
（6）呼吸困难及窒息护理：嘱患者保持心理平衡，给予心理疏导，取半坐卧位，减轻喉部张力，有利于呼吸。保持呼吸道通畅，吸氧2～4L／min，每天行雾化吸入，利于痰液咳出；戴气管套管者，定期消毒气管套管，避免异物误入套管内，保持外套管系带松紧适度，避免套管滑出。床旁备急救物品如气管切开包、吸引器、各种急救药物等，以备急需。定期监测血气分析，及时发现缺氧症状，遵医嘱应用抗生素等治疗，减轻水肿。
（叶润明 刘莉萍 丁东坤）
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