常见颅内肿瘤：病因、检测和治疗方法

第十三章　颅内肿瘤

颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病。多数是起源于颅内各组织的原发性颅内肿瘤。继发性颅内肿瘤则来源于身体其他部位的恶性肿瘤转移或邻近组织肿瘤的侵入。颅内肿瘤的发生率为每年7～9／10万人口。我国颅内恶性肿瘤占颅内肿瘤的40%～50%，主要是来源于神经上皮组织的肿瘤，占全身恶性肿瘤的1.5%～2.0%。居全身恶性肿瘤的第11位。儿童颅内肿瘤所占比重较大，约为全身肿瘤的7%，占12岁以下儿童死亡率的12%，居首位。男性稍多于女性。任何年龄都可发病，但20～50岁最多。

原发于脑的肿瘤种类复杂。其特点是常有遗传因素，约15%脑瘤有肿瘤家族史。除遗传因素外，环境因素、病毒感染和激素失调也和中枢神经系统肿瘤的发生相关。

一、诊断

（一）症状和体征

颅内压增高：几乎多数脑瘤均有一定程度的颅内压增高，一般呈进行性。典型表现是病人头痛、恶心、喷射性呕吐。进行眼底检查可有不同程度的视乳头水肿。

定位症状和体征：脑瘤的临床症状和体征取决于脑瘤的位置。多数通过全面的神经系统检查可以定位。发生于额叶的肿瘤可以导致病人性格方面的改变；发生于顶叶的肿瘤会导致运动和感觉障碍；发生于颞叶的病变会导致偏盲和失语；枕叶病变则主要导致偏盲。相对而言，发生于非优势的一侧病变症状出现相对较缓。精神症状可能比较明显。而发生于优势一侧的肿瘤症状和体征均较突出。小脑肿瘤多以共济失调为首发表现，伴有语言障碍，很快即会有脑干压迫症状和脑积水，导致颅内压迅速升高。脑干病变有时可以表现为颅神经方面的体征如周围性面瘫，但多数表现为锥体束受损运动障碍和感觉异常。

（二）检查

中枢神经系统影像学领域的进展十分迅速，其中CT和MRI在脑肿瘤的诊断中应用广泛并具有十分重要的诊断价值。脑肿瘤影像学的三大特征为肿瘤增强效应、肿瘤组织的水肿及坏死现象。MRI能显示人体组织的解剖结构图像及组织生化方面的改变，比CT能提供更多有关病变的资料，对颅底，后颅窝和椎管内病变更优于CT，可作为颅脑影像诊断的首选方法。

脑脊液细胞学检查有助于确定脊髓内有无肿瘤播散。脑脊液常规、生化检查，对诊断、治疗均有帮助。

血清学检查对某些颅内肿瘤的诊断和观察治疗效果有帮助，如具有内分泌功能的垂体腺瘤，可检查泌乳激素、生长激素、促肾上腺皮质激素等；对原发脑生殖细胞瘤，患者血清甲胎蛋白和绒毛膜促性腺激素可增高。

（三）病理分类

脑瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、脑下垂体、血管及胚胎残余组织等。按病理组织学类型分，最多见为各种胶质瘤，占1／3～1／2以上，成人好发于幕上，小儿多发于幕下。如星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、多形性胶质母细胞瘤及髓母细胞瘤。后两种为恶性程度极高的肿瘤，前三种有良性和恶性之分。其次为脑膜瘤、神经鞘瘤（90%为听神经瘤）、垂体腺瘤和颅咽管瘤（为最常见的颅内先天性肿瘤）。除神经胶质瘤外，绝大多数为颅内良性肿瘤。

良性星形胶质细胞瘤常可囊性变，囊腔位于肿瘤内，或肿瘤仅占囊壁的一部分。胶质细胞瘤多呈浸润性生长，其范围远超出肉眼所见。恶性程度高的胶质瘤血循环丰富，生长快速，肿瘤中心常可发生坏死和出血。病变小者，局限于某一脑叶，大者则可侵犯一个脑叶以上，甚至经胼胝体由一侧半球侵犯到对侧半球。

二、治疗原则

（一）手术治疗

手术不仅可以达到治疗的作用，同时还可取得病理诊断。良性肿瘤多数可手术治愈，对不能完全切除的良性肿瘤，辅以放射治疗也可达到治愈效果，如脑膜瘤、室管膜瘤、听神经瘤、视神经瘤、颅咽管瘤和I、Ⅱ级星形细胞瘤等。对比较小或局限的恶性肿瘤可以完全切除，当肿瘤不能完全切除时，也可达到最大限度去除肿瘤负荷和活检，为进一步综合治疗创造条件。必要时还可通过手术治疗达到降低颅压的作用。

胶质瘤手术治疗的目的是安全切除肿瘤，以延长病人的生存期。但手术切除不应以牺牲病人的神经功能为代价，而以尽可能多地保留神经功能为前提。在全切（指在显微镜下全切）肿瘤与保留功能难以两全时，首先要把保留神经功能、保证病人生活质量放在第一位。大脑半球非功能区的肿瘤，尽可能完全切除；局限于一个脑叶内的肿瘤，特别是额极、颞极者，可连同肿瘤一并行脑叶或部分脑叶切除。生长于皮层重要功能区的肿瘤，颅内压增高不明显者，经组织活检明确诊断后行放射治疗。皮层下的深部肿瘤，皮层切口应避开重要功能区，但尽可能靠近肿瘤。浸润广泛的恶性肿瘤，颅内压增高显著者，应尽量切除肿瘤，必要时去除骨瓣，达到充分减压，手术后进行放射治疗或化疗。

（二）放射治疗

适用于各种神经胶质瘤、垂体腺瘤、生殖细胞肿瘤及脊索瘤的治疗。放射治疗几乎是各型胶质瘤的常规治疗，但疗效评价不一，除髓母细胞瘤对放疗高度敏感，室管膜瘤中度敏感外，其他类型对放疗均不敏感。对手术不能彻底切除的肿瘤，术后辅以放射治疗可以延迟肿瘤复发。对放射线敏感的肿瘤，手术困难时可首选放射治疗。局限的小病变可采用X-刀或γ-刀治疗。多数原发性脑肿瘤是单一病灶，原则上可以通过局部放射治疗治愈。对不能手术切除者，如脑干胶质瘤等则以放疗、化疗为主的综合治疗。脑胶质瘤在放射治疗同时加用放疗增敏剂如羟基脲等，对提高疗效有一定效果。随着胶质瘤恶性程度的增高，照射野的面积增大，脑损伤的频度也随之增高。大量临床试验结果表明，最大限度切除恶性胶质瘤，再辅以放射治疗和化疗，较单纯手术切除或加放疗能延长生存时间或肿瘤缓解时间。对脑转移瘤为单发灶的病人，可做手术切除和（或）放射治疗。小细胞肺癌和乳腺癌的多发性脑转移瘤，首选进行全脑或部分脑照射，常可取得较好的姑息性治疗效果。在解决脑部转移的主要矛盾后再对其他部位肿瘤进行放疗或化疗。

X刀、γ刀均属放射治疗范畴，因肿瘤的部位、瘤体大小（一般限于3cm以下）及瘤体对射线的敏感程度，治疗范畴局限，目前认为胶质瘤，特别是性质恶性的星形Ⅲ~Ⅳ级或胶质母细胞瘤均不适合采用γ刀治疗。但随着γ刀医生对胶质瘤治疗的不断探索，γ刀剂量分割治疗肿瘤直径超过3cm大的胶质瘤已在临床上取得了很好的结果。γ刀治疗垂体腺瘤，疗效肯定，痛苦少，反应轻，肿瘤在治疗后半年会逐渐缩小，不正常的激素改变会逐渐恢复正常。γ刀没有创伤，是较小肿瘤的首选治疗方案。

多数脑肿瘤或转移瘤多同时存在颅高压，特别是恶性胶质瘤，生长较快，对脑组织浸润破坏，周围脑水肿亦显著，应先或同时进行减轻颅内高压症状的治疗，包括脱水和激素治疗，为进一步做脑部放射治疗创造条件。

（三）化学治疗

脑瘤化疗的化疗总体效果不佳，主要是由于血-脑脊液屏障的存在，阻止了大多数药物进入。由于血脑脊液屏障和血肿瘤屏障的存在使得多数化疗药物不能发挥抗癌效果。正常情况下只有少数脂溶性和小分子的药物如亚硝基脲类，替尼泊甙和甲基苄肼能比较容易通过这些屏障。另外，多数脑瘤的增殖比例很低，倍增时间长，敏感细胞少，且由于多药耐药基因（MDR-1）的存在导致原发或继发性对化疗药物抗拒。

常用的药物有：氯乙亚硝脲（BCNU）、甲基环己亚硝脲（Me-CCNU）、环己亚硝脲（CCNU）、甲基苄肼（PCB）、鬼臼噻吩甙（VM-26）、长春新碱（VCR）、消瘤芥（AT-1258）、甲氨蝶呤（MTX）等。大剂量顺铂（DDP）可提高颅内肿瘤药物浓度，对生殖细胞肿瘤有效。羟基脲（HU）为一种放射增敏剂，可与放疗或其他化疗药物联用。可单用或联合应用。

脑瘤的联合化疗方案一般应以亚硝脲类药物或甲基苄肼为基础，再配合其他药物。最为常用的联合化疗方案有：PCV方案（PCB，CCNU，VCR），MCV方案（MTX，CCNU，VCR），BCNU联合PCZ或5-FU等。

其他化疗途径有：①鞘内化疗，通过脑室、脑脊液系统给药，可用于脑脊液中有肿瘤细胞浸润者。缺点是给药危险性较大，并发症多。常用于鞘内注射的药物有MTX、Ara-C、噻替派。②肿瘤内给药，可用于囊性肿瘤或经手术置管于瘤内进行给药。③动脉内化疗（介入治疗），通过颈动脉或椎动脉给药，可达到提高颅内肿瘤细胞的药物浓度。

(於建鹏　王保华　樊　凯)

三、护理措施

（一）放疗前护理

1.心理护理治疗前护士要向患者及家属介绍有关放疗知识和护理计划，治疗中可能出现的不良反应及需要配合的注意事项；放疗前陪同患者到放疗区参观，并说明在放疗时工作人员可在操作台监测患者情况，使患者消除恐惧心理，积极配合治疗。合理安排休息和适当的娱乐，分散患者的注意力，保持心情愉快。

2.饮食护理给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强体质，调节全身状况，如纠正贫血、脱水及电解质紊乱。

3.生活护理对于生活自理能力低的患者，需要家属陪伴，尤其是偏瘫、失语、视力障碍者更需要照顾，护理人员要耐心细致地做好护理，解决患者生活所需。

4.病情观察有无头痛、呕吐、视力障碍等颅内压增高的症状；有无意识障碍、行为改变、肢体运动障碍，以及癫痫发作、视力减退、复视等神经系统定位症状和体征。早期发现脑疝先兆。

5.症状护理对颅内高压引起的头痛，给予20%甘露醇、呋塞米、地塞米松等脱水剂，酌情予止痛剂，慎用吗啡、哌替啶止痛、镇静，因此类药物有抑制呼吸的作用。观察用药后的疗效，注意区分止痛剂引起的恶心、呕吐、便秘等不良反应与疾病本身引起的症状的不同反应，及时告知医师对症处理。(www.xing528.com)

伴有视力障碍或复视时，应给予生活帮助，传递物件时，注意应准确地放置于患者手中，避免动作过快、粗鲁；嘱咐患者单独行动时，须有人陪伴，注意安全，防止跌倒及撞伤；对复视者可戴单侧眼罩，两眼交替使用，以免失用性萎缩。

（二）放疗期间护理

1.心理护理颅内肿瘤对生命威胁大，而放疗中可出现不同程度的不良反应加重症状，使患者生活自理、社会适应能力下降，甚至造成功能障碍，患者易产生焦虑、烦躁、内疚、自卑的心理。护士应用科学、熟练、安全的护理技术护理患者，以取得患者的信任，关心尊重患者，避免任何刺激和伤害患者自尊的言行，给予家属情感上的支持与鼓励，参与制订康复计划。护士以乐观、积极的心态，且富有同情心及爱心，能帮助患者及家属克服困难，增强自我照顾能力与自信心，促进康复。

2.饮食护理加强营养，进食高热量、高蛋白，营养丰富且易消化的清淡饮食，少食多餐，禁烟、酒及刺激性食物。宜多补充富含B族维生素及维生素C的食物，如绿叶蔬菜、水果，避免粗糙食物，注意饮食卫生，保持大便通畅。

3.皮肤护理脑部放疗前放疗区域一般应剃除头发，放疗区皮肤避免肥皂、洗发水擦洗，避免阳光直接照射，外出时可戴遮阳帽或打伞；避免粘贴胶布或涂刺激性重金属药物。

4.休息与体位为患者提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境，卧床时可抬高床头15°～30°，利于颅内静脉回流。肿瘤脑转移后15%～30%的患者可发生癫痫，床边必须加护栏，外出须有人陪伴，防止跌倒和其他意外发生。放疗期间注意避免诱发颅内压增高的因素，如用力大便、咳嗽、情绪激动等。

5.病情观察中枢神经系统对放射的最初反应是放射性水肿引起的颅内压增高。观察有无恶心、呕吐、头痛以及视力、意识的改变，四肢运动是否灵活协调，步态是否平稳等颅内压增高的放疗反应。动态监测颅内压结果及观察神经系统定位症状和体征的变化，早期发现脑疝先兆，及时评价治疗后的效果。

6.用药护理放疗期间为预防颅内压增高配合使用脱水剂，须严格按医嘱执行。应用脱水剂易发生水、电解质紊乱，应注意观察尿量，保持水、电解质平衡。如需长期使用抗癫痫药物如苯巴比妥者，应指导患者按医嘱坚持长期有规律地服药，避免突然停药、减药、漏服药及自行换药，观察药物的不良反应，如粒细胞减少、复视、毛发增多等。

7.症状护理

（1）颅内高压：取抬高床头15°～30°的半坐卧位，利于颅内静脉回流，严格卧床休息，减少外出，外出时须轮椅接送；遵医嘱予间断低流量吸氧，改善脑缺氧，同时遵医嘱予20%甘露醇125～250ml快速静脉滴注（15～20min内滴完）、呋塞米20mg肌内注射或静脉注射、地塞米松静脉滴注降低颅内压，配合使用促进能量代谢药物；如有高热者应立即温水擦浴、冰敷等物理降温，体温过高可遵医嘱药物降温。注意监测生命体征、意识、瞳孔和颅高压症状改善的情况，防止降颅压、降温过快过低而发生的虚脱，同时积极做好防止颅内压骤然增高的措施如保持呼吸道通畅，避免受凉感冒，积极治疗上呼吸道感染，防止剧烈咳嗽。

（2）便秘：为预防颅内肿瘤患者颅内压增高，一般放疗期间配合使用脱水剂。长期应用脱水剂容易引起便秘，加重颅高压，因此预防及治疗便秘相当重要。须指导患者多进食粗纤维食物及蜂蜜、香蕉等润肠食品；在减少头部活动的前提下，增加身体活动，如腿部活动、腹部按摩等，以利于肠蠕动，必要时给予缓泻剂，以防止便秘；已出现便秘的患者，嘱其勿用力排便，禁止采用高压大量灌肠，一般通便无效时，须用手掏出直肠下端的粪块，再给予缓泻剂或低压小量灌肠；护士应协助患者床上排便，并教会其家属有效协助的方法。

（三）手术护理

1.术前护理

（1）按医嘱常规检查肝肾功能、血尿常规、出凝血时间等。

（2）加强营养，指导患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，以提高机体对手术的耐受性。

（3）女性患者需了解末次月经时间，以使之及时应用性激素改变月经来潮时间，保证手术顺利进展，男性患者劝其戒烟，可降低肺部感染的发生率。

（4）术前1天理发，合血、备血。

（5）手术前夜注意患者情绪，予以心理安慰，如病情许可，给予适量的镇静药或安眠药。

（6）术前禁饮食6h。

（7）术日晨按医嘱给药、留置导尿管。

2.术后护理

（1）体位：麻醉未醒时，让患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，全麻清醒后，取平卧头高15°～30°，以利于颅内静脉回流，预防脑水肿。

（2）饮食：手术后禁食6h，如患者无呛咳、呕吐等不适，可进流质饮食，以后逐渐过渡到普食。鼓励患者多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。对昏迷及不能经口进食者，应鼻饲流质饮食，以保证营养供给。

（3）呼吸道护理：床旁备吸引装置及抢救物品，予以抬高床头15°～30°，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物及呕吐物，防止吸入性肺炎。吸氧、面罩吸氧5L／min。遵医嘱及时准确用药。因长时间卧床，痰及气管内分泌物长时间坠积肺底，而不易咳出，导致细菌感染。所以护理中应勤翻身、叩背、咳痰。昏迷病人痰液不易咳出者，应及早行气管切开。保持呼吸道通畅，防止肺部感染的发生。

（4）密切观察患者瞳孔、意识、生命体征的变化：如患者出现剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的症状，意识障碍加深，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，均提示颅内再出血可能，应及时通知值班医生处理。

（5）颅内引流管的护理：妥善固定引流管，防止脱管；保持引流通畅，避免受压、扭曲、折叠、成角，定时由近端向远端挤压；密切观察引流液的颜色、性质及量并准确记录。如术后2h内引出渗血200ml或200ml以上或渗液颜色逐渐加深，提示有活动性出血，立即通知值班医生，应用止血药物，复查颅脑CT，必要时手术。引流管一般术后2～3d拔出，带管期间应严格无菌操作，每日更换引流袋。

（6）遵医嘱应用脱水剂、抗生素等药物，观察颅内压增高的症状，观察药物疗效及不良反应。注意生化监测，预防水、电及酸碱平衡紊乱。注意心肾功能。

（7）对意识不清、烦躁不安的患者应加强安全防护，专人陪护，加用床挡并用约束带适当约束，在排除脑疝前期症状的前提下，可适当应用镇静药物。防止坠床、跌伤等意外伤害。

（8）体温过高者可给予物理降温，头部置冰帽、冰袋，以降低脑耗氧量，保护脑细胞。

（9）加强基础护理，做好口腔、皮肤、泌尿系的护理，预防口腔溃疡、压疮及泌尿系感染。

3.康复护理积极关心病人，给予心理安慰，创造良好的环境以稳定病人情绪，注意保护性医疗制度。对有功能障碍的患者要防止跌倒，确保安全。地面保持平整干燥，防湿防滑，穿防滑平底鞋，呼叫器应置于床头随手可及处，外出须陪伴，防跌伤。同时告知患者及家属康复锻炼的重要性，共同制订康复训练计划，及时评价和修改，包括床上Bobath握手（十字交叉握手）、床边坐起及下床活动，进行力所能及的日常活动的主动训练；鼓励患者使用健侧肢体从事自我照顾，并协助患肢体位摆放、翻身、床上的上下移动的被动活动，必要时选择理疗、针灸、按摩等辅助措施，预防肌肉失用性萎缩、压疮的发生。教会家属协助患者锻炼的方法与注意事项，教会患者正确的运动模式及使用自助工具。

注意休息，饮食以易消化富含蛋白质、维生素食物为主，多食蔬菜、水果，以保持大便通畅。避免导致颅内压增高的因素如便秘、情绪激动等；行动不便时需有人陪伴，不能单独外出，不宜攀高、骑车、游泳等活动；避免头部碰撞及锐器的刺伤；有肢体功能障碍者，应被动活动肢体，防止肌肉萎缩，定期复查，如有不适及时就诊。术后放疗患者，一般在出院后2周或1个月进行，放疗期间少去公共场所，定时测血象。术后患者3个月内避免剧烈活动，定期门诊随防，及时了解病情变化，遵嘱服药，一般3个月、半年、1年各复查一次。如有不适应随时复诊。

（吴红英　李　红　叶润明）