第八节 压疮
压疮是肿瘤病人特别是晚期肿瘤病人常见的并发症，常常影响到病情的预后，给临床医疗带来不确定因素，也增加了病人的痛苦。晚期患者还会因此出现一系列心理问题，增加护理的难度。因此，对如何最大限度地降低晚期肿瘤病人压疮发生率、提高压疮的治疗效果以改善病人的生存质量，是肿瘤病人基础护理中的重要环节之一。
一、压疮定义
压疮（pressuresores）是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部软组织溃烂和坏死。
压疮的发生，是机体受到内因与外因共同作用而产生的。内因是指病人机体营养不良、代谢障碍、抵抗力下降等；如肿瘤病人特别是晚期肿瘤病人由于肿瘤细胞浸润，发生恶病质、活动受限；放疗、化疗治疗而导致病人食欲下降；身体极度衰弱，机体消耗大于摄入；全身营养不良、低蛋白、水肿等因素都极易引起压疮。外因是指局部组织长期受压或受到外部刺激而造成局部组织血运障碍。如肿瘤病人因手术、衰竭等因素而长期卧床，局部组织长时间受压，导致局部长时间承受超过正常毛细血管压的压迫，从而引起压疮。综上所述发生压疮必须内因与外因同时存在，内因是变化的根据，外因是变化的条件，外因通过内因起作用，因此，在临床护理工作中，为达到有效预防压疮的目的，护士必须正确评估病人是否存在引起压疮的两种危险因素（内因与外因），同时在内因与外因中还要全面正确评估各种危险因素，从而才能制定有效护理干预措施。
二、压疮的好发部位
压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，根据卧位不同、受压点不同、好发部位亦不同。
仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。
俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。
坐位：坐骨结节。
三、压疮的分期
根据压疮的发展过程和轻重程度不同，可分为四期：
1.瘀血红润期为压疮初期，局部皮肤受压或受到潮湿刺激后，出现暂时性血液循环障碍，表现红、肿、热、麻木或有触痛。解除压力30min后，皮肤颜色仍不能恢复正常。
2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉瘀血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮水疱形成，且有痛感。
3.浅度溃疡期表皮水疱逐渐扩大破溃，真皮创面有黄色渗出物；感染后，脓液流出，浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛加剧。
4.坏死溃疡期为压疮的严重期，坏死组织侵入真皮下层和棘层。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至可引起败血症。
四、肿瘤病人压疮的预防及护理
压疮护理中最重要的是压疮的预防。预防的前提是识别压疮在肿瘤病人中发生的危险人群与危险因素。
（一）评估
1.一般情况年龄、职业、文化程度、原发病情况、家庭人员状况等。
2.全身情况包括意识状况、大小便控制、并发症；营养状况，包括饮食习惯及饮食结构，体重指数；实验室的检查，有血清蛋白、白蛋白；血红蛋白；血糖等；体格检查，包括肌力、肌张力、全身皮肤质量（弹性、色泽、温度、感觉）等。
3.认知能力包括对疾病及压疮的认识、心理反应、情绪状态、对压疮预防及护理知识的了解和合作程度等、自行预防及护理压疮能力等。
4.伤口局部情况了解伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞、创面颜色及气味、渗出液性质和量、有无肉芽组织及生长情况、创面有无感染等。
对符合难免性压疮条件的病人，应填写《压疮发生报告表》，详细填写病人病情诊断、压疮的高危情况，制订详细的护理计划及护理措施，经护士长审核签字后向护理部书面报告。护理部接到科室报告单后，及时到病区对该病人再次评估，确定压疮发生的高危因素，给予确认，提出指导性意见。通过跟踪检查，评价处理结果是否有效，并及时修订护理计划，在实际工作中采取更恰当的护理措施。
（二）评估标准
由于肿瘤病人住院时间长，病情重、全身营养差等，发生压疮风险高，因此必须加强预防护理，其中压疮危险因素的评估具有至关重要的作用。Braden评估量表是目前压疮危险因素评估中最常用的量表，具有较高的预测指导意义。国外学者对多种压疮评估量表的系统分析认为Braden量表的灵敏度和特异度具有最好的平衡性，分值统计最有效。该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力，主要评估组织对压力的耐受性。评分总分范围6~23分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。6项累计总分＜12分，提示有压疮发生高度危险；总分12~14分为中度危险；15~17分为轻度危险；≥18分认为无压疮发生危险。
（三）计划
1.护士准备衣帽整洁，洗手、戴口罩。(www.xing528.com)
2.病人及家属准备了解压疮预防措施及配合护理。
3.用物准备翻身记录卡、50%乙醇、电动按摩器、红外线灯、清洁创面的药物（生理盐水、0.02%呋喃西林、1：5000高锰酸钾）、海绵垫褥、气垫褥、水褥等。
4.环境准备病室安静、整洁，必要时以屏风或拉上挂帘遮挡。
（四）实施
1.压疮的预防预防压疮在于消除其发生的原因。因此，要求做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。同时要注意加强营养。交接班时要重点交接病人局部受压皮肤的变化及护理措施的执行情况。
（1）避免局部组织长期受压
1）定时翻身，减少组织压力：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。经常翻身是长期卧床肿瘤病人最简单而有效的解除压力的方法，即使是相当小的压力，如果压迫时间过长，也可阻碍血液循环而导致组织损伤，所以仍须经常更换卧位。间隔的时间应根据病情及局部受压情况而定。一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次，建立床头翻身记录卡。翻身后应及时做好记录，有条件可使用帮助病人翻身的电动转床。
2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：将病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕。如海绵垫褥、气垫褥、水褥等。使局部受力面积扩大，而降低骨隆突部位皮肤上所受到的压强。此外，还可用翻身的电动转床、电动压力轮替床垫、蛋型床垫、漂浮垫、集成电路控制的压疮防治装置等用来均匀分布病人的体重，避免局部持续受压，减少骨隆突处压力。
3）避免摩擦力和剪切力：摩擦易损伤皮肤角质层，应尽可能防止病人身体滑动。仰卧位如需抬高床头，一般要因人而定抬高的角度。半坐卧位时，防止身体下滑移动，可在窝下置衬垫或软枕。长期坐椅时，应适当约束，防止病人身体下滑。协助病人翻身、更换床单及衣服时，一定要抬起病人的身体，避免拖、拉、拽等动作，以免形成摩擦力而损伤皮肤。使用便器时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便器边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。
（2）避免潮湿及摩擦的刺激
1）保持皮肤清洁干燥：大小便失禁、出汗及分泌物多的病人应及时擦洗干净，以免皮肤受刺激，局部皮肤可涂凡士林软膏；对小便失禁者使用收集器，男性使用接尿器或一次性薄膜塑料袋，女性可用特制的接尿器以保护局部皮肤，对于可能导致压疮的小便失禁病人可短时间留置导尿。床铺要经常保持清洁干燥，平整无碎渣；被服污染要及时更换，不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。
2）不可使用破损的便器，以防擦伤皮肤。
（3）促进局部组织血液循环：对易发生压疮的肿瘤病人，要经常检查受压处皮肤情况，并要床边交接班，认真评估、检查并记录皮肤情况，做到班班交接。以温水擦浴、擦背或用湿热毛巾行局部按摩。常用的方法有手法按摩、电动按摩器及红外线灯照射。
（4）全身营养技持：营养不良在肿瘤病人的压疮发生中仅次压力，因此必须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；有研究发现，低蛋白血症病人发生压疮的机会要高于高水平的病人，同时发生压疮后愈合的可能性降低。对意识清醒的病人要鼓励进食；对因放、化疗治疗而导致的病人食欲下降，要根据不同的病情给予饮食指导，保证营养物质的摄入；与医生和家属多沟通，给予医疗措施纠正低蛋白血症，给予静脉营养支持，适当补充必需的维生素、电解质。
（5）加强护理人员业务培训，提高压疮预防知识：利用业务学习、护理查房、培训等，组织护理人员学习压疮预防的重要性及有关知识，如压疮的基础知识、压疮的预防护理、Braden量表的应用、新型的压疮产品介绍及湿性伤口愈合机制等，并进行相关业务考核，不断增强护理人员预防压疮的责任心。
（6）积极开展健康教育：由于肿瘤病人承受着巨大的精神压力与疾病折磨，特别是晚期肿瘤病人大多数为恶病质，卧床时间长，需医护人员给予亲人般的关怀，使其尽量在舒适的前提下进行压疮预防护理，向病人及家属讲解压疮形成原因、危险因素、全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧，减压垫的使用等，使之重视并参与压疮的预防与护理。
2.压疮的护理压疮发生后，应在积极治疗原发病的同时，实施全身治疗，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入，增强身体的抵抗力。遵医嘱抗感染治疗，并加强心理护理。
（1）瘀血红润期：护理原则是去除致病原因，避免压疮继续发展。加强护理措施，增加翻身次数，防止局部组织继续受压，避免摩擦、潮湿的刺激。
（2）炎性浸润期：护理原则是保护皮肤，预防感染。对未破溃的小水疱要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；对大水疱要用无菌注射器抽出疱内液体，不需要剪去表皮，可直接涂消毒液，用无菌敷料包扎，也可遵医嘱用紫外线灯照射治疗。
（3）浅度溃疡期：护理原则是清洁疮面，促进愈合。需解除压迫，保持局部清洁、干燥。可采用物理方法，如用红外线灯照射疮面，每日1~2次，每次10~15min，然后按外科无菌换药方法处理疮面。还可用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗。
（4）坏死溃疡期：护理原则是去除坏死组织，促进肉芽组织生长。此期应经常翻身，架空患处；清洁疮面，去除坏死组织；保持引流通畅，促进愈合。可用生理盐水或O.02%呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎，1~2d更换敷料一次。也可用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌生长。感染的疮面应定期采集分泌物做细菌培养及药物敏感试验，每周一次，按检查结果选用药物。
（五）评价
（1）有效地消除了引起压疮的原因。
（2）病人无压疮发生；原有压疮有所好转或痊愈。
（3）病人舒适，心情愉快，病人及家属能参与护理。
（4）护士观察病人受压皮肤及时，处理得当。
（何美云 袁建珍 刘莉萍）
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