恶性心包积液的诊疗与护理

第七节　恶性心包积液

一、概述

心包为密闭的结缔组织囊，有脏层和壁层，两层在心底部相移行。正常情况下，心包腔内有25~50ml的液体起润滑剂的作用。

恶性肿瘤病人心包和心脏转移的发生率为0.1%~21%，发生率较低，这可能是由于心脏不间断运动的搓揉，不断产生乳酸和不断快速血流等作用的综合结果。

常见能使心脏或心包受累的恶性肿瘤中依次为肺癌、乳腺癌、白血病、霍奇金病和非霍奇金病、恶性黑色素瘤、原发于胃肠道的肿瘤及肉瘤等恶性肿瘤。

心包积液如发展成大量液体可压迫心脏，由于液体的积聚，心包腔内的压力增高，影响心脏舒张期充盈，导致心脏排出量减少。若不及时处理或仅做保守治疗往往造成死亡。只有15%的心包转移者发生心包填塞症，通常发生在终末期的患者，为肿瘤病人较常见的死亡原因之一。

二、临床表现

由于肿瘤直接侵及心包和心脏，或心包腔内恶性细胞引起的体液积聚使心包内压力升高，回心血量减少，心脏的舒张充盈受限，心房、心室的搏出量减少。当心包内压力升高到与左心室舒张压相等时，左、右心室舒张容量和搏出量均显著减少，反射性地使肾上腺素产生增多，从而出现代偿反应，心率加快，心肌收缩力增强。当液体继续积累，心包内压力进一步升高，心脏将失代偿，心脏输出量进一步减少，致外周组织及脏器的供血不足。此时病人将出现心悸、胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、虚弱、言语困难甚至晕厥、死亡。某些人可有不安、声嘶、恶心及腹痛。查体有胸膜渗出、心脏搏动减弱或消失、心浊音界向两侧扩大、心音轻而远、心率快、颈静脉怒张、肝肿大、肢体水肿、奇脉、低血压、音、心包摩擦音。

起病慢的即使心包积液大于1000ml仍可能没有明确的心包积液征象，肿瘤患者多为此种类型。当大量心包积液或积液迅速积聚，即使积液仅150~200ml，引起心包内压力超过20~30mmHg时即可产生急性心包压塞征，表现为心动过速、心血排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，表现为静脉压显著升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张，称Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。当大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变的表现，称之为Ewart征。

由于心室舒张时受心包积液的限制，血液突然终止形成旋涡和冲击心室壁产生震动，少数病人在胸骨左缘3~4肋间可听到舒张早期额外音即心包叩击音，在第二心音后0.1~0.12s，高调呈拍击样。奇脉为典型的心包压塞症状，是由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大而表现为脉搏细弱、脉压减少。而在某些严重左心衰竭、房间隔缺损、主动脉功能不全、全身性低血压的病人可不出现奇脉。

三、诊断

心包积液的诊断并不困难，常见于肺癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤、肉瘤、黑色素瘤等恶性肿瘤，病人有难以解释的心脏病症状和体征，应高度怀疑。

心脏超声检查是最有效且简便的方法。典型的心包积液经胸部X线检查，心脏呈烧瓶状。但心影正常的人也不排除心包积液。胸部CT及MRI可以揭示心包的厚度和原发肿瘤。B超引导下的心包穿刺术，不但能缓解症状而且积液细胞学检查可以明确诊断。胸腔积液的各种生化及细胞学检查均适合心包积液者。如细胞学检查呈阴性，必要时可做心包活检术。

四、治疗

（一）心包穿刺或腔内置管引流术

对无症状或症状轻微于心血管功能影响不大的患者不需要做局部处理，应采用有效的全身治疗。但是，对有心包填塞的患者应立刻行心包穿刺术以解救患者的生命。在二维B超引导下，抽液不可过快、过多，一次性抽出多达200ml的心包积液是安全的。如果液体增长迅速，应置管行心包引流术。心包内置管间断性或持续引流是一种改善心脏搏血量安全有效的方法，应作为首选。需要注意的是避免引流速度过快，以免出现心脏急症。

（二）局部治疗

局部处理的常用方法为：心包穿刺抽液后注入化疗药物及硬化剂、心包开窗术、心包切除术及放射治疗。对那些生存期估计只有几周或数月的患者不宜选择高危险性的治疗方法。心包切除术对恶性心包积液的治疗作用不大，但对霍奇金病放疗后引起的放射性心包炎持续达数年之久，且无肿瘤活动证据的患者，选择心包切除术的预后很好。急性放射性心包炎的处理应采用保守治疗，因为其通常是自限性的。

对肿瘤心脏转移的治疗，主要是根据心包积液出现症状与积液的量来决定。少量积液没有明显症状者无需治疗。中等至大量积液者出现心包压塞要立即进行处理。

腔内药物治疗的主要目的是使心脏的脏层与壁层发生粘连、闭塞心包腔，选用药物的原则是有效、低毒，且对原发肿瘤敏感。

常用的药物有：四环素［丝裂霉素（6~8mg），平阳霉素（10~20mg）］，烷化剂［氮芥（10~20mg），噻替哌（20~30mg）］，抗代谢药［氟尿嘧啶（500~750mg），甲氨蝶呤（10~20mg），以及顺铂（20~40mg）］、放射性胶体金或磷。(www.xing528.com)

肿瘤的放射治疗包括外放射和内放射。对以往没有接受过纵隔放疗的患者可行外放射治疗，能预防心包穿刺术后积液的再复发。

（三）全身治疗根据原发肿瘤的类型、既往治疗、行为状态及其预后决定下步治疗。如淋巴瘤及乳腺癌采用全身化疗通常可以控制心包积液。但广泛期的乳腺癌或非小细胞肺癌，在全身治疗的基础上，还必须处理局部处理才能有效地控制心包积液。

五、护理

（一）一般护理措施

1.评估高危患者密切观察病情变化，特别是恶性肿瘤患者（如肺癌、乳腺癌并发胸腔转移者）并发难以解释的心脏病症状和体征者。若病程中突然出现不良呼吸、循环征象、心音低钝等，应高度怀疑是否并发心包膜填塞，应积极采取措施早期确诊、紧急处理。

2.对症支持治疗患者必须住院观察，绝对卧床休息，胸痛时给予镇静剂、阿司匹林、布洛芬或吗啡类药物，适当使用糖皮质激素与利尿剂，同时控制感染，合理使用抗生素控制感染，补充能量，补充适量的蛋白质与维生素。

3.评估患者呼吸困难的程度按医嘱进行氧疗，并观察氧疗的效果。

4.加强患者心理疏导解除其恐惧与焦虑感，积极配合各种后续治疗和护理。

5.做好外科手术或心包膜穿刺放液、引流的紧急准备正确留取标本（穿刺液）进行细胞分类、蛋白质定量、查找癌细胞等检查以协助确诊和进一步治疗。做好放疗、化疗的准备和护理。

6.预防癌性心包积液的疗效优于其他浆膜腔积液，要积极治疗，以缓解症状，减轻病人的痛苦，提高生活质量，延长生命。肿瘤心脏转移有癌性心包积液但无纵隔及肺部病变者，且原发肿瘤又对放疗或化疗敏感，通过积极的局部与全身的综合治疗，能缓解症状并使生存期延长。有全身包括纵隔及肺部病变者，且原发肿瘤又对放疗或化疗不敏感，预后往往很差。

（二）腔内治疗的护理

1.评估患者的心包填塞症状如心力衰竭、呼吸困难、端坐呼吸、心悸、头晕、颈静脉怒张、心律失常、奇脉、腹水或下肢水肿等。根据情况给予患者氧气吸入。

2.做好心理护理向患者说明此项治疗的过程、必要性及可行性，以减轻患者的焦虑和不适，要求患者做到绝对的配合。

3.准备用物（同胸腔穿刺）协助患者采取合适的体位，一般为半坐卧位，保持无菌的治疗环境，无菌操作。

4.穿刺前备好急救药品和设备患者保留一条静脉通道，穿刺过程中持续监测患者的心电图变化，以及患者的自觉症状变化情况。穿刺前可给予镇静剂、镇痛剂或其他对症处理。

5.进行心包化疗时，应将药物溶解在少量液体中，缓慢注入，避免液体过快人为造成心脏压塞。注意观察患者心率、心律、呼吸、神志、血压等变化情况。如果出现心包填塞的症状，应立即将心包内药液抽出，就地抢救。

6.注射药物后应嘱患者适当变换体位，以促进化疗药物的扩散及吸收。注意观察用药后反应，如监测骨髓抑制情况及消化道反应等，反应严重时给予对症处理。

7.治疗后患者卧床休息，协助患者做好生活护理，加强个人卫生，可适当给予低流量吸氧，以增加心肌供氧量。腔内化疗者可出现疼痛、恶心等症状，对症处理后可缓解。

（於建鹏　张丽萍　唐　昃）