恶性腹腔积液的诊疗与护理：病因、检查与鉴别

第六节　恶性腹腔积液

腹腔正常情况下有少量液体，一般不超过200ml起润滑作用。由于各种原因引起腹腔内游离液体的积聚称为腹腔积液或者腹水。

肿瘤患者出现腹水习惯上称为癌性腹水或者恶性腹水，癌性腹水最多见于腹腔恶性肿瘤，发生率依次为卵巢癌、子宫内膜癌、肝癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌。全身其他部位恶性肿瘤如乳腺癌、睾丸癌、食道癌、恶性淋巴瘤及白血病腹腔转移或腹膜浸润等也非常多见。腹腔间皮肉瘤和黏液瘤亦易产生腹腔积液。

一、病理生理学

肿瘤患者产生腹腔积液的原因有：①癌细胞转移到腹膜上，它会使腹膜和横膈的淋巴系统受到阻塞，进而影响腹腔内液体的引流。②肝脏发生弥漫性的癌细胞转移和静脉发生阻塞。③肿瘤自行分泌一些体液介质，使微血管对蛋白质和液体的通透性增加，而使这些物质渗漏到腹腔中。④腹腔内液体产生过多所致。⑤低蛋白血症所致的流体动力学失衡等。

二、临床表现及诊断

1.临床症状及体征腹水可迅速发生或缓慢出现，但进展均较快。在腹水量较少或起病初期，患者可无自觉症状或为原发癌表现所掩盖而不被注意，仅在超声检查中被偶然发现。当腹水增加到一定程度时，由于腹膜被牵拉而出现腹胀以及轻微的腹痛，并可能发现腹围增加。原发灶隐匿者，可以腹水为首发症状。甚至长时间或始终找不到原发灶，称之为原发灶不明的癌性腹水。

腹水增长较快或大量腹水时，患者可出现呼吸困难，此系膈肌上抬所致。腹水压迫胃肠道可引起恶心、呕吐、食欲不振、饱胀感或早饱症，即小胃综合征。大量腹水压迫静脉以及淋巴系统时，患者常有下肢水肿。晚期患者可出现尿少、血压降低，常是濒死的信号。恶性腹水的预后取决于原发肿瘤的类型及病期，中位生存期小于6个月。

查体包括腹部膨隆、叩诊浊音，亦可有腹块、腹部压痛及反跳痛。腹部B型超易查出腹腔积液。腹部CT扫描不但能查出腹腔积液，还有助于查找原发病灶。

2.诊断方法腹腔穿刺有助于鉴别恶性腹腔积液和其他原因的腹腔积液，包括肝硬化、充血性心力衰竭、结核及化疗和放疗的并发症等。

诊断性腹腔穿刺抽取的液体应做以下检查：外观、颜色、细胞计数、蛋白定量、腹腔积液离心沉淀后涂片染色镜检或用石蜡包埋切片病理检查。恶性腹腔积液多为血性，且为渗出液，镜检有大量红细胞，细胞学检查约在60%的恶性腹腔积液中查出恶性细胞。如配合腹膜活检或在B型超声引导下做经皮壁层腹膜肿物穿刺活检术，可进一步提高诊断率。

细胞遗传学可发现染色体异常和多倍体。此外，一些必要的肿瘤标记物检查，如CEA、CA-125、CAl9-9、B-hG及LDH，有助于恶性腹腔积液的诊断。结核性腹腔积液亦可为血性及蛋白含量增高，有时与癌性腹腔积液不易鉴别。近来，测定腹腔积液中的腺苷脱氨酶水平有助于结核性腹腔积液的诊断。

三、治疗

1.腹腔穿刺引流腹腔穿刺放液不但可以缓解腹内力，还可缓解因腹腔积液过多所致的呼吸困难，可作为化疗的准备步骤。

癌性腹水的产生是间断的，不像肝硬化腹水连续不断地产生，所以大量排放腹水所引起继发低血压和血容量不足相对较轻。但体弱的患者，迅速放大量液体（大于1000ml）可导致低血压及休克。故此在放液过程中，应密切观察患者血压及脉搏。如心率增快及伴有口干感，则应停止放液以免引起血压下降。腹腔积液虽然较多，可于24~48h内逐渐放光。为避免腹水再度生长，可配合腹腔内化疗。

反复放液可引起低蛋白血症及电解质紊乱，有时还可引起腹腔内感染，需要仔细观察，及时处理。

2.利尿疗法中等量以上的腹水患者，尤其是合并有肝损害的患者，醛固酮活性多有不同程度的增高，可以螺内酯治疗为主，辅以呋塞米或双氢克尿噻等进行利尿治疗。在进行利尿治疗过程中，要注意电解质的平衡，长期应用利尿剂治疗者应适当补钾。

一般螺内酯用量：20~40mg／次，口服，3次／d；亦可每日用至300~600mg，甚至可达800~1000mg。双氢克尿噻75mg／次，隔日顿服。

3．腹腔内化疗腹腔内化疗药代动力学的合理性：

（1）腹腔内化疗具有高选择性区域化疗的特点，可使腹腔游离癌细胞和术后残存的微小癌灶直接浸泡在高浓度的抗癌药液中，增加抗癌药对肿瘤细胞的杀伤能力。

（2）抗癌药经门静脉系吸收入肝，也使转移至肝脏的癌细胞受到高浓度抗癌药攻击。

（3）大多数抗癌药经门静脉系吸收入肝，通过首次过肝效应被代谢掉，仅极少量药物进入体循环，从而能减少体循环毒性，产生最大限度药物剂量耐受性，改善疗效指数。常用的药物有丝裂霉素（10~40mg）、顺铂（20~100mg）、卡铂（100~500mg）、氮芥（10~20mg）、噻替哌（20~40mg）、氟尿嘧啶（0.5~1.0mg）、阿霉素（20~60mg）、表阿霉素（20~100mg）、吡喃阿霉素（20~100mg）、平阳霉素（10~20mg）等。

4.温热疗法

（1）作用机制(www.xing528.com)

1）温热对癌细胞的作用：癌细胞主要以无氧酵解为获能方式，加热条件下细胞内乳酸堆积，pH值低，增加了癌细胞对热的敏感性，同时癌细胞含水量明显高于一般软组织，达89%，蓄热潜能大，因此温热可选择性破坏癌细胞，有关研究表明，正常组织在高温条件下能耐受47°C，持续1h，而恶性肿瘤细胞仅能耐受43°C持续1h，另外，肿瘤组织内血管缺乏平滑肌，不能随温度升高而扩张，增加温度后可造成肿瘤内血液减少，肿瘤组织处于低氧状态，进一步增强了杀死肿瘤细胞的效果。

2）热疗与抗癌药的协同作用：体外试验及动物实验证明，环磷酰胺、丝裂霉素、顺铂、5-FU等在加温条件下（>41°C）抗癌作用明显增强，抗癌作用增强的原因是温热促进了化疗药和癌细胞的结合，并能改变癌细胞的能透性，有利于一些化疗药渗入肿瘤细胞内发挥作用；

3）大容量腹腔持续温热灌注化疗还可通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的癌细胞。

根据癌细胞对温热的敏感性，采用腹腔内高温液体连续灌注，既能洗出游离的癌细胞，又能使温热和抗癌药物直接接触癌灶，故治癌效果较好。

（2）方法：是将生理盐水与丝裂霉素（32~48mg）或其他化疗药物加入水中至所需温度，以医用输液泵做连续的腹腔内灌注，经输液管流入腹腔，流量：l00ml／min，从另一腹腔引流管流出回收。每次40~60min，总液体量为4000~6000ml，注入液体温度为44~50°C，流出液体温度为39~44°C。

5.其他治疗生物治疗：IL-2、LAK或TIL细胞、香菇多糖、免疫核糖核酸、高聚金葡菌素A、OK-432等均可用于癌性腹水腹腔注射。对于淋巴管、淋巴干、血管受肿瘤压迫产生的腹水，可考虑使用外放射治疗。对于某些化疗较敏感的肿瘤，如淋巴瘤、卵巢癌和乳腺癌等，全身治疗可能收到良好效果。

五、护理

（一）一般护理措施

1.休息根据病情指导患者休息，必要时绝对卧床休息。适当活动（以活动后不感觉累为准），可增加机体代谢，增加肠蠕动，促进消化与吸收；提供舒适的休养环境。

2.饮食指导给予易消化、富含维生素和蛋白质、低脂肪、低盐的饮食。根据腹腔积液情况给低盐或限盐饮食（低盐饮食为每天摄入食盐量3~5g，限盐饮食为每天摄入食盐量在2g以下）。禁食刺激性食物及饮酒，防止诱发消化道出血。

3.密切观察病情变化监测生命体征变化，随时注意呕吐物和粪便的颜色、性质和量，注意观察有无出血倾向及肝性脑病的前兆。如出现嗜睡、烦躁、幻觉、谵语、定向力与计算力障碍等，应及时通知医师。

4.准确记录出入水量在应用利尿药时注意水、电解质平衡，并观察药物疗效及不良反应，按时测量体重及腹围并记录。

5.加强基础护理做好皮肤护理，协助做好口腔护理，防止水肿部位的长期受压，预防压疮发生。阴囊水肿者用“丁”字带托起，并保持会阴部的清洁与干燥。

6.加强心理疏导大量腹水造成腹胀、纳差、行动不便，患者消极悲观情绪明显，关心体贴，鼓励患者正确面对疾病，安心治疗。行腹腔灌注化疗前应向患者及家属解释治疗的目的、优点、操作步骤，可能出现的毒性反应及进行该治疗的必要性，使患者有充分的心理准备，解除顾虑，积极配合治疗。

7.腹腔穿刺放腹水后应注意观察患者放腹水后的情况如低血容量性休克、针孔漏液情况及感染，根据患者情况更换敷料，必要时腹带加压包扎。进行腹腔化疗者应密切观察患者有无腹痛，注意体位变化，促进药物均匀分布于腹腔。对留置腹腔引流管者应注意妥善固定，防止管道脱出或感染。并发消化道大出血者按消化道出血护理。

8.化疗药物副反应的处理在腹腔灌注治疗前给予止吐药物静脉推注以减轻胃肠道反应症状。大剂量应用顺铂会引起肾脏损害，化疗前常规检查肾功及尿常规。顺铂腹腔化疗结束后遵医嘱给予大量液体水化，水化过程中注意观察24h尿量及颜色。同时鼓励患者多饮水，以促进毒物的排泄，防尿液结晶形成造成肾功能损害。若白细胞、血小板过低，可给予升白细胞、输血等对症治疗。并发口腔黏膜溃疡的，应加强口腔护理。

（二）腹腔热灌注化疗护理

1.做好病人心理护理在操作前向病人详细介绍腹灌的特点、目的、方法、注意事项等，使病人了解腹腔化疗有可能发生的毒副反应及防治措施，消除病人恐惧、紧张情绪，使病人充满生存的希望而积极配合治疗。保持病室清洁舒适，空气清新。

2.治疗前护理根据环境温度的不同，修正腹腔热灌注化疗仪各项运行参数，以保持药液出口的恒温。指导患者注意保暖、预防感冒，灌注前嘱患者排尿。告知操作过程中切勿翻身、咳嗽，以免穿刺针损伤肠管、膀胱，测量患者血压、心率、腹围，填写灌注治疗单，并备毛巾一条。

3.治疗中配合协助医生进行各项操作时，动作要轻柔、准确，密切观察病人生命体征变化，有心功能不全患者放腹水时，需在心电监护下完成整个治疗过程。药物注入的流量以患者的耐受力为度，平均流量为50~l00ml／min。注入药物时，一定要确保穿刺针在腹腔内，再依次注入化疗药物，严防药物注入腹壁组织，引起局部皮肤、皮下组织坏死。

循环过程中严密观察水温的变化，密切观察腹腔留置的硅胶导管有无脱落,伤口有无渗液，防止管道打折，保持通畅，及时调节流速以达到最佳的治疗效果。癌症患者免疫力低下，抵抗力降低，易发生感染，因此各项操作要严格按照无菌原则进行。治疗过程中记录用药情况，灌注液体量及温度，密切观察病情变化。

4.治疗后护理循环治疗结束放腹水，同时观察腹水量、颜色。拔针前给予地塞米松5mg、速尿20mg腹腔注入，防止腹腔黏膜粘连，促进化疗药的排泄。穿刺针拔出后针眼处无菌纱布加压包扎，协助病人取穿刺部对侧卧位30min，以防药液沿针道流出而引起化疗药物渗入皮下造成组织损伤。30min后协助患者在24h内不断改变体位，促使药物均匀分布，充分与腹腔脏器接触，提高杀灭癌细胞的效果。其间密切观察患者尿量、生命体征并详细记录。每次治疗前测量腹围，以观察治疗效果。腹腔热灌注化疗药物后，个别病人可有腹胀、腹痛、腹泻、白细胞降低、恶心呕吐、持续性肠麻痹等副作用，一般1~2天后，随腹腔内液体逐渐吸收而自行缓解。个别严重者可出现肠瘘、化学性腹膜炎、肠粘连和粘连性肠梗阻等。所以应密切观察，必要时对症处理。

（周金玲　田　姗　曹咏雪）