第五节 恶性胸腔积液
恶性胸腔积液是恶性肿瘤尤其是肺癌的一个常见的并发症，其发展迅速，患者常有胸闷、心慌、气促、呼吸困难等症状，并伴有大量的体液和蛋白质的消耗，如不及时处理，常会危及生命，因此需反复进行胸腔穿刺引流缓解患者症状，并予胸腔内注入药物促使胸膜粘连。
（一）病理生理机制
（1）肿瘤如肺癌、乳腺癌、胸膜间皮瘤等并发胸膜转移时，胸膜通透性增加，大量的肿瘤细胞内的蛋白进入胸膜腔，使胸液胶体渗透压增高。
（2）肿瘤如肺癌、乳腺癌、胸膜间皮瘤等直接浸润和伴随的炎症使毛细血管的通透性增加。
（3）肿瘤及其形成的瘤栓阻塞了血管和淋巴管，或合并纵隔淋巴结转移，使胸水的回流受阻，毛细血管静水压增高。
（4）肺癌引起的肺不张可使胸腔内压进一步降低。
（5）肿瘤如肺癌累及心包、继发低蛋白血症、继发于高凝状态的肺栓塞或某些放射治疗的并发症均可加速胸腔积液的形成。
（6）恶性淋巴瘤可使胸导管阻塞、破裂，并继而导致乳糜胸。
（二）临床表现
恶性胸腔积液病人有大约25%的病人无症状。患者由于肺组织被积液压缩而常感呼吸困难；胸膜的炎症可引起胸壁刺激性疼痛，若出现持续性钝痛是由于壁胸膜转移所致，膈胸膜受刺激常致肩部放射痛；由于支气管壁受积液压迫而致咳嗽，多为干咳且无痰；肺癌并胸腔积液常见咯血，多为痰中带血或少量咯血。当积液迅速增多时，患者常有明显的呼吸困难、胸闷和心动过速，可有咳嗽、胸痛、乏力和纳差等。
少量积液时，仅见患者呼吸运动减弱。大量积液时病人表现为呼吸浅快，呼吸运动受限，肋间隙饱满，气管及心脏向健侧偏移。患侧叩诊呈现浊音或实音，语颤减弱或消失。听诊时呼吸音降低甚至消失，积液区上方可闻及管状呼吸音。
胸部X线检查可显示胸水量的多少，明确响摸有无钙化，有无增厚或结节影，肺部及纵隔有无占位性病变。当积液量达300~500ml时，X线可见肋膈角变钝；若显示半胸不透光区伴有纵隔移位提示有大量的胸腔积液超过1500~2000ml。
CT检查有利于鉴别胸腔积液、肺实质浸润、肿块或纵隔肿大淋巴结，对胸膜的病变诊断有较高的临床价值。B超可明确胸水量并可定位胸腔穿刺点确定、进针深度，有利于胸腔穿刺和减少并发症，并可鉴别胸腔积液和胸膜增厚。
细胞学检查胸水中有恶性肿瘤细胞是诊断恶性胸腔积液的重要依据，反复胸水细胞学检查可使阳性率增加到70%以上。
（三）治疗
1.胸腔积液穿刺穿刺抽液可缓解患者肺部压迫，改善症状，但此法有效率较低，一般3天内积液再现而需多次排液，且反复多次排液可引起蛋白质大量丢失并有导致气胸、脓胸、支气管胸膜瘘等并发症可能。常在积液排尽后，注入药物，行腔内化疗。
2.胸腔积液闭式引流或导管引流胸腔积液较多的患者可在B超定位穿刺点后通过穿刺针置入导管，导管外接负压引流瓶或引流袋。可同时行行腔内化疗。
3.药物治疗(www.xing528.com)
（1）胸膜粘连剂：用药物刺激脏胸膜和壁胸膜，引起化学性胸膜炎，促进脏、壁层胸膜的粘连。四环素：用法为1g四环素加入50ml生理盐水中胸腔注射。滑石粉，是一种硅酸盐，它可引起胸膜粘连且不会发生过度纤维化或肉芽肿形成，用法是将10g滑石粉加入250ml生理盐水中胸腔注射，或用其干粉2~5g直接经胸腔镜喷撒于胸膜表面，该方法可引起病人的剧烈胸痛。其有效率为74%左右。
（2）胸腔内化疗：常用的药物有氮芥、蒽环类、顺铂、丝裂霉素等，是目前临床常用的治疗方法，腔内化疗一般在引流后注药，1~2次／周。氮芥：用量为0.4mg／kg，一般总量不超过20mg，以生理盐水稀释后注入胸腔。有效率为44%；阿霉素：具有较强的抗肿瘤作用且浆膜硬化作用较强，一般推荐用量为20~80mg溶入40~50ml生理盐水中胸膜腔注射，有效率为70%~73%；顺铂：大剂量DDP（500~1000mg）胸腔内注射，加静脉滴注硫代硫酸钠，即双途径化疗（TRC），降低了DDP的毒性，提高局部疗效。
（3）生物疗法：生物疗法常用的生物反应调节剂主要有短小棒杆菌：用法为4mg／次，1周，有效率为84%；白细胞介素—2（1L-2）：1万~2万U／d，总量5万~30万U的IL-2加LAK细胞悬液，治疗恶性胸腔积液的有效率为90%；高聚金葡素：一般用量为5000~10000U加生理盐水中胸腔注射，有效率为36%~82%；胞必佳（N-CWS）：用法为400~600μg加20ml生理盐水中胸腔注射，有效率为83%左右；香菇多糖：其具有免疫调节作用，通过激活胸腔内的免疫细胞间接起到杀伤肿瘤细胞作用，用法为4~8mg溶于20ml生理盐水腔内注入，每周1次，有效率近70%。
（4）放射治疗：但对于继发于纵隔淋巴结或淋巴管阻塞的恶性胸腔积液，在内科治疗的基础上，加用放射治疗，其远期效果可达80%~90%；据报道，纵隔放疗能使68%~90%的淋巴瘤及50%转移癌病人的乳糜胸得到控制，但仍需配合全身化疗。
（5）胸腹腔分流术及胸膜静脉分流术：其目的主要在于缓解呼吸道症状。胸腹腔分流术是采用置于皮下的具有活瓣的分流泵，近端引流管置于胸腔内，远端则接入腹腔。但该方法手术损伤大，大量有癌细胞的胸腔积液进入腹腔或静脉后可引起腹腔及全身的血道转移，临床少用。
（四）护理
1.护理措施评估高危患者，密切观察病情变化，随时评估病情进展，早期发现和处理恶性胸腔积液。采取适当体位，帮助患者取坐位或半坐卧位，有利于缓解患者呼吸困难的症状。加强患者心理护理，减轻其由于液体蓄积而导致的病情恶化、形象受损以及进一步治疗所带来的压力与恐惧，及时测量生命体征。评估患者呼吸困难的程度，按医嘱进行氧疗，并观察氧疗的效果。及时处理因积水导致的疼痛，有助于缓解呼吸困难。做好进一步治疗如放疗、化疗、胸腔穿刺放液的宣教、准备、配合、观察和记录。记录出入水量，在胸腔穿刺放液后应评估液体蓄积的速度，监测水、电解质、蛋白质含量，提供低盐饮食。
2.胸腔给药治疗护理
（1）胸腔穿刺及置管的护理：评估患者临床症状如呼吸困难、咳嗽或胸膜炎性疼痛的程度，监测生命体征。评估患者精神状况、理解能力及语言表达能力。应了解患者临床资料，与患者沟通，向患者和家属讲解有关医学知识，讲解抽取胸腔积液的重要性、静脉导管置入治疗的目的、过程及可能出现的情况，提供有关手术、麻醉及术后恢复过程的信息，帮助患者消除不确定性，从而消除患者不必要的恐惧。叮嘱患者术中如有不适及时举手示意，待医师停止穿刺动作后再说话或咳嗽，避免形成气胸；如患者咳嗽较重时，应提前给患者口服可待因，以保证穿刺的顺利。
准备用物：一次性胸穿包，胸腔闭式引流管，利多卡因1支，无菌手套，20ml注射器，生理盐水20~50ml，量筒，血压计，听诊器，遵医嘱准备化疗药。
手术时患者反坐在穿刺椅子上，双手放在椅子台面上。穿刺过程中，严密观察患者的表情，如患者出现心悸、大汗、口唇青紫、血压下降等反应，应考虑胸膜刺激征。立即停止穿刺，将患者置于平卧位，立即开放静脉，吸氧，监测生命体征，配合医师抢救。操作时动作熟练，避免操作不慎给患者带来不良刺激。责任护士予以边穿刺边讲解，并鼓励患者手术顺利、配合很好。
置管完成后，立即连接胸腔引流袋，用别针将其固定于衣服上低于胸腔的位置。用10cm×l2cm的透明敷料覆盖穿刺部位，牢固固定，避免脱出。每日观察和记录引流液的量和性质，可以作为胸腔化疗疗效的判断指标。置管处如漏液应加压包扎，或穿刺处缝针后覆盖敷料。
（2）胸腔给药的护理流程：评估患者胸腔引流情况，对于恶性胸腔积液的患者一般要求将胸腔积液引流干净（少于100ml／24h），再进行胸腔化疗。胸腔连续引流每日应控制在1000~1500ml。于体弱或不能耐受的患者，应控制在500~800ml，避免复张性肺水肿的发生。胸腔给药前需充分引流积液，并确定引流管在胸腔内。注药前和注药中，应观察比较两侧胸壁厚度变化，若疑有胸壁增厚，应停止注入化疗药物，检查引流管位置，避免将药物注入胸壁而造成损伤。为保证化疗药物能到达胸腔各处，患者应5~15min更换一次体位，包括平卧位、俯卧位、左侧右侧卧位、膝胸卧位、坐位等。观察患者用药后的反应，如有胸痛、发热等症状可对症处理。
（3）引流管护理：保持低位引流，防止逆行感染，引流袋位置必须低于胸膜腔。预防引流管移位、扭曲、受压。嘱患者更换体位时动作缓慢，幅度不宜过大，预防过度牵拉引流管。加强巡视，检查导管是否受压、打折、穿刺口有无渗出。如发现敷料潮湿、污染，穿刺口局部红肿等应及时用2%碘伏消毒穿刺口，更换敷贴保持局部干燥，当导管滑脱外移时不可重新插入外移的导管。
引流完毕应用肝素盐水封管，灭菌纱布包裹肝素帽妥善固定于胸壁上。再次引流时，取下肝素帽，连接引流袋。留取标本、胸腔内注射等操作要严格执行无菌操作技术，注射化疗药物前先注入l0ml生理盐水，回抽确认导管在胸膜腔方可注药。
堵管及处理措施：与胸腔穿刺和胸引管相比中心静脉导管用于胸腔闭式引流容易发生引流不畅和阻塞现象，应针对导管引流不畅、阻塞等原因予以相应处理。淡黄色胸水一般引流通畅，不易堵管；血性胸水中含有较多的脱落细胞及絮状物，易堵管，应加强巡视，及时处理堵管现象。仔细检查引流管在胸腔外部分排除导管被压迫、扭曲情况；用生理盐水20ml冲洗一般能恢复通畅。由于血凝块、纤维素膜在引流管内阻塞，可用尿激酶10万U加生理盐水2ml注入导管冲洗。由于胸水减少、膈肌上升后可堵塞引流管，适当将导管退出少许，观察引流恢复情况。
（艾美华 曹咏雪 何美云）
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