上腔静脉综合征的常见肿瘤诊疗与护理

第四节　上腔静脉综合征

上腔静脉综合征（SVCS）是指由于肿瘤或肿大淋巴结压迫上腔静脉引起其完全性或不完全性阻塞，导致上腔静脉及其属支血液回流受阻,造成的一组临床综合征，表现为面颈、上肢水肿，发绀，呼吸困难，颈部、胸壁静脉曲张等。SVCS通常继发于上纵隔的肿瘤或炎症，80%以上由恶性肿瘤引起，最常见的是支气管肺（52%~81%）及淋巴瘤（2%~20%），乳腺癌、生殖细胞肿瘤、食管癌、恶性胸腺瘤等也可引起。它是肿瘤诊治中较带见的急性或亚急性病征，如得不到及时有效的治疗，有可能危及病人生命，一般应急诊处理。

一、临床表现

上腔静脉管壁薄、压力低，固定在上纵隔的右前方，它在胸骨的后方紧邻右主支气管和升主动脉，前面有纵隔淋巴结，后面是右侧主支气管或气管旁淋巴结，完全被淋巴结链所包绕。因此，上腔静脉及其主要属支奇静脉最易受到纵隔内肿大的淋巴结压迫而引起血液回流受阻，继而出现头颈部肿胀、发绀、胸壁静脉怒张、呼吸困难等。

头颈部肿胀表现为进行性头面部、颈部肿胀，并可波及上肢及胸背部；由于静脉回流受阻使得乏氧血液淤滞于血管而使得皮肤呈紫红色。侧支循环开放引起胸壁静脉充盈怒张；喉部、气管与支气管水肿及静脉回流受阻使回心血量减少均可引起呼吸困难。颈静脉回流受阻严重时可引起脑水肿及颅内高压，表现为头痛、恶心呕吐、眩晕、惊厥及视觉与意识障等。

二、辅助检查

1.影像学检查胸部X线片可见有肺部肿块，一般在右上纵隔多见，部分病人可伴有胸腔积液（以右侧多见）。而CT和MRI检查可了解肿瘤、淋巴结部位及大小，MRI能将血管与周围软组织肿块明确地区别开来，对病变的定性和定量提供可靠的信息。

2.上腔静脉造影上腔静脉造影可以了解上腔静脉阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况，为诊断、分型及治疗手段选择提供重要依据。

3.病理细胞学检查痰细胞学检查用于小细胞肺癌的诊断；颈浅表淋巴结肿大时行针吸活检或手术取活检；通过作胸腔积液的细胞学、生化及细菌学等检查帮助诊断。在CT或超声导向下行经胸腔纵隔针吸活检。可用于难以定性的肺部肿块或浸润性病变及纵隔肿瘤。

4.上腔静脉压测定上腔静脉压测定对诊断有一定帮助，常达1.47~4.9kPa（正常静脉压为0.49~1.47kPa），而下肢静脉压在正常范围，若两侧上肢静脉压相差大于0.098kPa，亦强烈提示上腔静脉阻塞。

三、治疗

SVCS属肿瘤急症，凡遇到呼吸道水肿、脑水肿、心输出量减少时应及时抢救。首先解除症状，再对原发病进行治疗。其治疗应根据SVCS的病因和病人的身体状况，合理有效地采取治疗措施，达到改善SVCS症状的目的，而且尽可能治愈原发性肿瘤。

放疗是目前肺癌合并SVCS的主要治疗的有效手段，其效果通常与组织类型及剂量分割有关，一般3~4天症状有不同程度的改善，1周内如患者自觉症效无缓解应考虑是否有血栓形成。如果SVCS病人病情危急，要进行根治性治疗，可给予400cGy／d的分割照射，3天后改为标准照射剂量；根治性治疗亚急性SVCS应采取全程常规分割照射；姑息性治疗的照射总量应适当减少，但每天可采用较高的分割照射剂量（如300cGy／d），400cGy／d分割照射疗仅用于病情危急或呼吸窘迫病人。

尽管冲击放疗对缓解SVCS病人的上腔静脉压迫症状具有积极的作用，但大剂量的射线照射将引起肿瘤组织一过性水肿加剧，严重时加重病人的呼吸困难，甚至发生窒息而危及生命。

化学治疗不仅可作为放射治疗的辅助手段，也可作为肺癌合并SVCS的主要治疗手段，尤其是未分化SCLC，化疗后一般1周内症状几乎完全缓解。肺癌合并SVCS的首次化疗剂量要大，应具有冲击性，同时使用大剂量的肾上腺皮质激素，其化疗方案选择应根据组织类型，采用对原发灶最有效的联合化疗方案进行化疗。

因SVCS的肿瘤病人多也属晚期，手术难度大，且很难达到根治术的效果，其生存率并不比放化疗综合治疗好，绝大多数肺癌合并SVCS可用放疗或（和）化疗缓解。故一般不考虑手术治疗，只有在应用放疗和（或）化疗未获满意效果之后方考虑手术。

血管内支架置入治疗是近年来治疗SVCS日益成熟的一种血管内介入技术。与放疗、化疗等病因治疗相比能迅速地缓解上腔静脉阻塞症状，与外科手术相比具有创伤小、易耐受、恢复快及并发症少的特点，因此广泛应用于急性发病、放化疗未能取得预期效果或复发、无手术指征的良恶性疾病所致的SVCS。

四、护理措施

（一）放疗前的护理

1.心理护理在放疗前应简明扼要的向病人及家属介绍有关放疗的知识，放疗中可能出现的副作用和要配合的事项。结合病情,耐心解释,多讲有利因素,予以鼓励,使病人消除恐惧心理，增强战胜疾病的信心,积极配合治疗。(www.xing528.com)

2.注意营养和饮食的调整患者由于身体状况,体质较虚弱,放疗过程中，病人会出现各种副反应。为保证放疗计划的顺利完成，做好饮食指导非常重要。应给病人以适量的均衡饮食为基础，少量多餐，食用高热量、高蛋白、高维生素的饮食，维持良好的营养状态，以增强病人对放疗的耐受力。避免食用油炸、糯米类及粗纤维或带刺的食物，以免发生食管梗阻。

3.进行照射放疗前,告知患者放疗可能出现的并发症，因放疗反应组织水肿，少数病人可出现症状暂时加重。嘱咐病人及家属如有病情变化应及时反映,以免出现意外。

（二）放疗期间的护理

1.保持呼吸道通畅，防止窒息SVCS病人较危险的并发症是由于放疗致喉部、气管、支气管黏膜充血水肿加剧，而引起严重呼吸困难，甚至窒息。协助病人翻身拍背，给予超声雾化吸入，使痰液稀释。指导病人进行有效的咳嗽和排痰。遇痰多且排痰困难的病人，冲击放疗前应吸痰1次，以减少呼吸道内的分泌物，避免病人在放疗过程中因痰液阻塞呼吸道而窒息。

2.医生、护士陪同病人去放疗机房放疗，并备好氧气枕，以防病人在途中或放疗过程中发生意外。在放疗过程中，严密监测病人呼吸，发现异常，立即中止放疗，并进行急救处理。放疗机房应备有吸痰及吸氧装置、气管切开包病室、简易人工呼吸机等，以便急救时使用。如遇病人窒息，应立即吸痰，并加大氧气吸入量，配合医生作紧急气管插管或气管切开术。

3.在放疗过程中，密切监测病人呼吸、脉搏、血压和血氧饱和度，给予持续吸氧2~4L/min。观察病情变化，早期发现呼吸困难和心力衰竭。

4.限制液体和钠盐摄入量，减少水钠潴留，减轻水肿症状，准确记录24h出入量，观察水肿消退情况。

5.药物减症

（1）利尿：呋塞米20~40mg静注或肌注，以减轻病人喉部、气管、支气管黏膜水肿，减轻液体潴留。但利尿剂的作用时间短暂。

（2）皮质类固醇：一般大剂量激素治疗（如地塞米松10~20mg，3~7天）能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿及炎症反应，进而改善阻塞情况。

（3）抗凝：缺氧所致的高碳酸血症，常使血黏度增加，流动减慢，易形成血栓，可加用肝素等抗凝。若估计有血栓形成，如无禁忌还可用尿激酶或链激酶等纤溶剂。

6.选择下肢行静脉穿刺输液，避免在上肢、颈外及锁骨下静脉穿刺输液，以免增加上腔静脉内的静脉压，加重上半身水肿。对于肺癌尤其是右侧肺癌的病人应注意症状的出现。

7.加强水肿部位的皮肤护理，防止局部皮肤破损及褥疮的发生。教育病人维持直坐姿势，抬高床头或用枕头支持，促进静脉回流，应避免使症状加重的活动，如突然站立、向下弯腰、平躺。面部肿胀严重者，衣领应宽松，眼镜太紧易压迫局部皮肤，应摘掉。冬季外出放疗时，注意保暖，防止因受凉致上呼吸道感染而加重呼吸困难症状。

（三）放疗反应的护理

1.观察病人放疗后有无恶心、呕吐、全身乏力等症状，并给予相应的治疗及护理。放疗在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织也有不同程度的损害，常规每周检查血象1~2次，观察白细胞，对已有下降者可用口郛中西药治疗，过低者可用细胞生长刺激因子等生物制剂。对食欲不振、恶心、呕吐者给予对症处理，并鼓励病人少量多餐进食，必要时给予营养支持补液治疗，同时辅以免疫增强剂，可增强机体抵抗力，以提高疗效。

2.观察照射部位皮肤有无红斑及烧灼样疼痛，并做好放射野皮肤的护理。放疗后放射区内皮肤萎缩、变薄、软组织纤维化毛细血管扩张，可出现放射性的皮肤反应，故放疗期间，要保持局部皮肤清洁干燥，有汗应擦干，因水分电离加重皮肤损伤，不应穿高颈或硬领衣服。照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗。外出时避免阳光直晒。有脱皮时，切勿用手撕剥、抓痒，可用比亚芬软膏涂于患处。局部暴露，保持清洁，以防感染。此外，还应保持放射野标记的清晰，切不可私自涂改，否则将造成不必要的损伤。

3.观察SVCS症状改善和消退情况。包括颜面、颈部、上肢水肿是否消退，颈静脉有无怒张，活动后有无气喘、咳嗽以及呼吸困难。

（罗　智　鲁　欣　丁东坤）