第三节 呼吸衰竭
呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压高于50mmHg，而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难和发绀等。
呼吸系统和中枢神经系统肿瘤在特定病因及诱因的作用下，常易并发急性或慢性呼吸衰竭。及时给予正确的诊断和治疗，对于提高病人生存质量及延长生存期具有积极的临床意义。
一、发病机制
肿瘤病人并发呼吸衰竭的最常见的原因通常有以下几类。
1.呼吸道阻塞原有肺阻塞性基础疾病：慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病，以及支气管哮喘和支气管扩张等疾病，或有长期吸烟史者，更易引起肺通气不足和气体分布不均，导致通气／血流比例失调，合并有肺肿瘤者更易发生呼吸衰竭。
呼吸道外肿痛的直接压迫作用引起气道梗阻：较大的甲状腺肿瘤、食管癌（尤其是低分化鳞癌）和纵隔肿瘤等，可压迫气管而导致呼吸道梗阻，亦可同时并发上腔静脉综合征，引起头颈部水肿，压迫气管而导致呼吸道梗阻。
呼吸道内肿瘤、喉部肿瘤，尤其是大的气管及支气管内的肿瘤常引起较严重的呼吸困难，继而发生呼吸衰竭。颈部肿瘤放射治疗过程中，当照射剂量达45Gy时，易造成气管和喉头水肿，从而导致呼吸道梗阻。
2.肺部感染肿瘤病人由于肿瘤细胞侵犯正常组织，阻塞支气管，导致肺不张及动静脉分流，引起感染及缺氧，化疗药物及放射线对肺组织的直接损伤，进一步降低呼吸和肺的防御功能，而使肺部感染发生和加重，尤其是原有肺部慢性疾患的肿瘤病人更易发生。
3.肺栓塞肿瘤引起的肺栓塞并不少见。肺栓塞引起肺泡死腔增加，通气量减少，通气／血流比值失调；肺动脉压增高；肺泡—毛细血管间隔缺血性缺氧；毛细血管内附着物质、血小板、白细胞等裂解毒性产物损伤肺组织等因素均可使肺换气功能损害，导致缺氧，病人可因严重的呼吸和循环障碍而死亡。
4.肺实质损伤（浸润）引起呼吸衰竭原发及继发的弥漫性肿瘤浸润，导致肺的通气和换气功能障碍。如弥漫性支气管肺泡癌、绒毛膜上皮癌广泛的肺转移、前列腺癌及膀胱癌的广泛肺转移等都可引起肺的通气和换气功能障碍。
长期应用博莱霉素剂量大于300mg时可以发生肺纤维化，发生率不高，但一旦发生，预后很差，病死率约50%。其他药物如丝裂霉素、甲氨蝶呤、环磷酰胺、白消安、阿糖胞苷等偶可发生肺毒性反应。既往有肺基础疾病，合并放疗，或伴有肾功能不全者肺毒性增加。
在肺癌和食管癌放疗中和放疗后3个月内发生，轻者无症状，重者可有明显的缺氧表现，若未能及时抢救后果严重。慢性反应的表现为肺组织纤维化、多发生在放疗后6个月以上，一旦发生不可修复。
5.肺癌围手术期呼吸衰竭是肺癌术后最常见的围手术期严重并发症。
病人心肺功能差是造成术后各种并发症和诱发术后呼吸衰竭的重要原因。如有慢性支气管炎、长期吸烟、冠心病、高血压和心律失常者，呼吸衰竭发生概率明显增高。
其次与手术影响肺功能有关，一是手术对胸壁、支气管和肺组织的损伤造成术后呼吸运动减弱及咳痰无力；二是切除肺组织后导致肺容量减少、手术创伤、术后胸廓畸形、支气管胸膜瘘或胸膜粘连增厚，大量恶性胸腔积液及气胸等易限制胸廓活动和肺脏扩张，导致肺泡通气减少和（或）吸入气体分布不均，最终加速呼吸衰竭的发生。另外，术中、术后大量静脉输血或（和）晶体与手术后呼吸衰竭发生有明显关系。大量输液加重心肺负担，容易造成此类病人呼吸功能失常。
6.其他原因一些导致肺水肿的病变可引起。如恶性胸腔积液快速而大量地抽液所致的急性肺水肿，导致通气／血流比例失调，出现急性严重的缺氧和（或）二氧化碳潴留。镇痛或镇静药物的大量使用，可抑制呼吸中枢，使肺通气量降低，可导致病人缺氧和二氧化碳潴留及加重等。
二、临床表现
其临床表现主要是缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困难和多脏器功能紊乱。
由于肿瘤的占位、阻塞性肺不张、肺部感染和胸腔积液等，病人有明显的呼吸困难，表现在频率、节律和幅度的改变。
各种原因引起的狭窄或梗阻可造成吸入性呼吸困难，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷）；对于支气管及细支气管的肿瘤阻塞性狭窄，常表现呼气延长，伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；轻者呼吸费力，重者为呼吸浅快，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或抬肩呼吸，危重者呈潮式呼吸和间停呼吸。
当动脉血氧饱和度低于85%时，可在口唇、指甲出现发绀；急性呼吸衰竭时可出现精神症状，表现为精神错乱、狂躁、昏迷等。
二氧化碳潴留常出现先兴奋后抑制的现象。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动及睡眠倒错现象。此时切记忌用镇静药物，以免加重二氧化碳潴留。
缺氧和二氧化碳潴留均可使心率增快。长期缺氧，可使肺动脉压增高，发生右心衰竭。严重呼吸衰竭损害肝细胞，可出现谷丙转氨酶增高，部分出现黄疸。呼吸衰竭常可导致血浆尿素氮和肌酐升高，可出现尿蛋白、红细胞和管型。动脉血氧分压（PaO2）小于8.0kPa（60mmHg）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）大于6．7kPa（50mmHg）为Ⅱ型呼吸衰竭，单纯动脉血氧分压降低则为I型呼吸衰竭。
三．护理与治疗
1.心理护理及健康教育对危重的肿瘤患者，要稳定其情绪，创造良好的环境，加强沟通与交流，了解患者的心理反应和心理需求，给予患者理解和支持，为患者提供必要的帮助，使患者适应各种变化。通过护士细致的解释和精神安慰来增加患者的自信心，并使家属能适应疾病所带来的压力，能支持理解病人。
病人度过危重期后，应对其采取有效的健康教育，以减少疾病的急性发作，延缓功能恶化，提高生命质量。应鼓励患者戒烟，以减轻呼吸道黏膜的刺激。(www.xing528.com)
要积极预防和控制原发病，及时处理呼吸道感染，减少急性发作；应增强机体免疫力，保证充足的睡眠，加强锻炼，避免去人多嘈杂的地方，避免有害气体的吸入，保证房屋的温湿度适宜。
指导患者掌握常用缓解呼吸困难药物的正确使用方法，尤其是呼吸道喷雾剂的使用。指导患者和家属进行适度的胸部物理治疗，如呼吸功能锻炼、有效咳嗽、背部叩击等。让患者学会观察呼吸困难的各种表现，不适时应及时报告医务人员。向患者解释氧疗及人工呼吸道的重要性，使之能够理解和配合。保持心态平和，正确面对疾病。
2.一般护理
（1）体位：患者取半卧位，有利于患者膈肌下降，改善呼吸。半卧位可以减少胃肠道反流，是预防院内肺部感染的重要手段。昏迷病人每隔2h翻身1次，以利排痰和防止压疮。
（2）严密观察病情注意倾听患者主诉：对于有人工气道的患者，护士应注意与病人的良好交流。病人不能正确表达自己的感受，所以护士应该多观察、多询问，及时发现病人的不适表现，如烦躁、大汗等，并通过监测生命体征，注意观察呼吸节律与频率的改变、意识状态以及瞳孔的变化，及时发现病情变化，并立即汇报给医生处理。
（3）饮食及营养：对于可以进食的病人应鼓励其进食，增加营养，给予高蛋白、高脂肪、低糖的饮食。过量糖的摄入可增加CO2的生成，使呼吸消耗增加。对于不能进食者，应予鼻饲营养，保证足够的热量。抢救时，常规给病人鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，以及多种维生素和微量元素的饮食，必要时做静脉高营养治疗。
（4）皮肤护理：观察皮肤的温、湿度，保持皮肤完整性，定时翻身，防止压疮发生。使用防压疮气垫、局部垫气圈等防止局部长期受压。
（5）准确记录24h出人量，注意电解质的变化。保持室温在20~22°C和相对湿度60%~70%，注意保暖。病室应注意经常通风换气，每日通风3次，避免交叉感染。加强口腔护理、预防口腔细菌感染，选用合适的口腔护理液。
如已行气管切开的应按气管切开／气管插管术后的护理常规进行护理。
3.保持呼吸道通畅是进行各种呼吸支持治疗的必要条件，是最基本和最重要的治疗措施
（1）清除气道内分泌物：对于急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭伴意识障碍者，应将其置侧卧位，头颈部后仰，抬起下颌，清除口咽部分泌物或胃内反流物，预防呕吐物反流至气管。
（2）有效的气管内负压吸引：对于昏迷或咳嗽无力者，尤其是手术以后，呼吸道内残留的血液或分泌物，可导致气道阻塞。可用多孔导管经鼻孔或口腔吸引，清除口腔部潴留物，同时亦能刺激咳嗽，有利于气道内痰液的咳出。
吸引时尽量避免损伤气管黏膜，在气道内负压吸引一次不宜超过15s，以免引起严重缺氧、心律失常、肺不张等。再次吸引时要更换吸引管，防止呼吸道感染。
（3）应用纤支镜：应用纤支镜引导经鼻气管插管吸痰及注入表面麻醉剂，减少管道刺激，有利于插管及吸痰。呼吸衰竭时，肺或支气管常合并感染，气管、支气管炎症加重，黏膜充血、肿胀、纤毛上皮清除能力下降，分泌物堆积；或由于机体发热、出汗及机械通气，气道湿化不够，丧失水分较多，使气道分泌物进一步黏稠；加之病人全身衰弱，无力咳痰，造成气道阻塞，甚至形成黏液栓或由于手术后气道内分泌物阻塞，而导致肺不张。通过纤支镜可清除这些分泌物，解除气道阻塞，迅速纠正缺氧及二氧化碳的潴留。
4.氧疗的观察和护理氧气疗法常被常规地用于治疗呼吸困难的患者，正确的氧疗可缓解缺氧引起的全身各脏器系统生理学改变，缓解缺氧导致的症状和体征，提高患者的活动耐力和对治疗的信心。鼻导管氧气吸入疗法是最常用的方法，一般流量为2~4L／min。严重呼吸困难患者可采用面罩吸氧、机械辅助通气。
（1）轻度呼吸困难伴轻度发绀，Pa02>50~70mmHg，PaC02>50mmHg，可给予低流量鼻导管吸氧。
（2）中度呼吸困难伴明显发绀，Pa02为35~50mmHg，PaC02>70mmHg，可给予低流量吸氧，必要时也可加大氧流量，氧浓度为25%~40%。
（3）重度呼吸困难伴明显发绀，Pa02<30mmHg，PaC02>80mmHg，可给予持续低流量吸氧，氧浓度为25%~40%，并间断加压给氧或人工呼吸给氧。对重度呼吸困难不伴二氧化碳潴留者，可加大氧流量至4~6L／min。
5.药物治疗的观察和护理用药期间应密切监测患者的呼吸情况、伴随症状和体征，以判断疗效，注意药物不良反应，掌握药物配伍禁忌。
（1）支气管扩张剂：常用的支气管扩张剂分为3种
1）β2肾上腺素受体激动剂（β2受体激动剂）：β受体存在于心血管、肺及肌肉等组织器官内，可分为β1、β2两种。作用于β2受体的兴奋药，则舒张支气管，增加呼吸道上皮细胞纤毛清除作用，并能使血中嗜酸性粒细胞减少等。肾上腺素和异丙肾上腺素等，对β1及β2受体均有兴奋作用，因此在舒张支气管的同时，常引起心跳加快、心肌氧耗增加、心律不齐等不良反应。
2）茶碱类：氨茶碱与β2激动剂作用相似，可以松弛气管平滑肌，并有兴奋心脏和中枢神经系统的作用，使呼吸道分泌物易排出，还能缓解呼吸肌疲劳。常用的有普通氨茶碱片、长效茶碱等，它的止喘作用也较好，血药浓度在5~20μg／ml时起作用。茶碱有时可以引起恶心、腹部不适，食欲受影响，故在餐后服用为宜。
3）抗胆碱类药物：异丙托溴铵对气管平滑肌有较强松弛作用，但起效较慢，用药后30~60min后达高峰，作用于大、中呼吸道平滑肌为主，可与β2激动剂一起用，一般用气雾剂或雾化溶液吸人。
（2）止痛剂：疼痛与呼吸困难有相加作用，成功地控制疼痛可减轻患者呼吸困难的感觉，如患者的呼吸困难有时是因为肿瘤、胸膜炎、手术等导致疼痛限制了横膈膜的运动而造成的，在这种情况下，使用适当的止痛药物有效地控制疼痛，可改善呼吸状态，提高换气及血液中含氧量，减轻患者呼吸不适感。
（3）抗生素：肿瘤患者常可能并发细菌感染，造成呼吸道的肿胀而导致呼吸困难，此时使用抗生素有效控制感染可明显减轻呼吸困难。及时进行痰及气管分泌物的病原分离，培养及药敏试验，尽早明确病原菌，给予及时恰当的抗感染治疗。
（徐妖珍 帅蔚萍 吴红英）
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