第一节 发热
发热是恶性肿瘤中晚期阶段常见的症状，发热时间一般较长。肿瘤患者约2／3在病程中伴有发热。在已确诊为肿瘤的病人中，有各种治疗都难以奏效的长期发热，其诊断和治疗对临床医师更是严峻的挑战。肿瘤发热增加了患者的体力消耗，使患者的一般情况更加差。发热时，一些抗肿瘤药物不能运用，影响治疗。因此，对高热患者进行及时、有效的降温处理，预防各种并发症的发生，对提高患者的生活治疗有很重要的意义。
恶性肿瘤病人的发热原因有两大类：感染性和非感染性因素。
一、癌性发热的机制和原因
癌性发热，是指肿瘤本身引起的发热，可简称为癌热。发热机制有致热源性发热和非致热源性发热。致热源性发热是指机体在内外致热源的作用下，导致发热。非致热源性发热是指各种原因引起体温调节中枢失去平衡，或引起产热过多，散热过少导致发热。癌热的发生与两种机制均有关系，具体推测可能与下列因素有关。
（1）代谢旺盛的肿瘤细胞引起肿瘤组织缺氧、缺血或者治疗造成的坏死细胞所产生的肿瘤坏死因子（TNF），作为内源性致热源（EN-P），作用于体温调节中枢，引起发热。
（2）肿瘤细胞本身具有生物活性，可能产生EN-P，引起发热。
（3）肿瘤细胞释放的特异性或非特异性自身抗体引起机体免疫反应，形成了免疫复合物，激活抗体释放出炎症介质引起发热。
（4）白细胞浸润肿瘤组织，引起炎症反应，白细胞产生内源性致热源而引起发热。
（5）肿瘤累及体温调节中枢受损，可导致中枢性发热。
（6）肿瘤肝内转移干扰致热源的肝内代谢，引起发热。
（7）肾上腺皮质出血或肿瘤占位，前者可发生肾上腺危象，后者因肿瘤体积较大，也易发生癌热且常难以控制。
（8）肿瘤组织细胞损伤、坏死、体腔积血及红细胞溶解破坏所致的溶血等可通过释放致热源作为外源性致热源而引起发热。
（9）晚期癌症病人发热亦可能为肿瘤坏死后分解、释放毒素所致，特别是在癌症扩散时更容易发生，这种发热用一般常用药可以控制。
二、感染性发热的机制和原因
癌症病人发热最主要的一个原因是合并感染，感染是各种癌症病人死亡的主要原因，癌症患者感染的危险因素是多方面的，这包括癌症本身的因素、癌症化疗的因素、以前是否接受抗生素治疗等。据报道癌症病人通常在40%~80%。由于癌症患者身体虚弱，有些存在于正常人体内不致病的微生物（如大肠杆菌、口腔中细菌等）在癌症病人体内也会引起感染，细菌、真菌、病毒、原虫都可能成为感染源，它们可以单独也可合并发生。
癌症病人易遭受感染的原因可以从以下几个方面分析。
1.机体防御屏障的完整性受到破坏如肿瘤药物和放疗对机体黏膜的损害、褥疮形成、各种穿刺术和插管操作、长期留置各种导管等，也会破坏机体防御屏障的完整性。
2.机体免疫功能缺陷机体内部对各种刺激或侵袭具有做出反应的能力，免疫就是机体的一种保护性反应。免疫的主要功能是清除病原体或抗原物质，是抗感染过程的表现；清除体内衰老、变性细胞和一些废用的物质成分，是维持机体内环境平衡的稳定的表现；进行免疫监视，消除变性细胞，多见消除癌细胞。
如果免疫功能过盛或降低，可以引起对机体无利而有害的各种反应，并造成机体损害。免疫功能亢进时，可引起以变态反应疾病为代表的自身免疫性疾病；而免疫缺陷是指由于免疫功能降低而表现出的反应，部分肿瘤患者存在细胞和体液免疫功能缺陷。
何杰金病病人对抗原的迟发超敏反应减退，且抗体依赖细胞毒性细胞（ADCC）介导的免疫反应异常，从而使患者易发生水痘—带状疱疹（VZV）等病毒感染。
放疗、化疗、皮质激素的应用均可使机体免疫功能进一步受损，加重机体免疫功能的缺陷，使肿瘤患者更易产生感染。
3.粒细胞数目减少中性粒细胞减少是癌症合并感染的最重要因素之一。当白细胞数低于0.5×l09／L时，感染的危险性明显增加；低于0.2×l09／L时，菌血症发生率特别高；白细胞计数低于0.1×l09／L时会发生极重症感染。中性粒细胞减少持续的时间延长，感染的危险性增高。超过1周的，几乎100%病人出现发热或感染。
4.肿瘤本身因素肿瘤可引起水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫和梗阻，均易导致感染的发生。(www.xing528.com)
5.其他原因医源性因素、环境因素、营养状况、手术的影响、伴发症的影响等。
三、临床表现
1.癌性发热的临床表现肿瘤的进展期、有广泛肿瘤坏死或肿瘤细胞大量破坏的患者，多出现癌性发热，甚至有时可作为肿瘤的首发或唯一症状出现。出现发热症状的肿瘤病种有呼吸系统的中心型肺癌，消化系统的肝癌、直肠癌，泌尿系统的肾癌、膀胱癌，造血系统的恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
癌热的临床表现多为：间歇性发热，缠绵难愈，间歇期长短不一，热程或短或长，甚或长达数月之久。热型以不规则热及弛张热，低热为主，体温多在37.5~38.5°C之间。发热期间中毒症状常不明显，多不伴发冷、寒战，与发热相应的心动过速也较少见或轻度。除消化系统肿瘤外，尽管发热时间较长，但无明显的消化障碍，食欲往往无明显减退。对各种积极的抗菌治疗无效，对普萘生等非甾体类消炎药往往有效，但药效维持短暂，多引起大汗淋漓。大多数疾病的发热均伴有白细胞升高和血沉加快，而癌症发热即使高热有时也无特别的化验检查结果。
2.感染性发热的临床表现感染性发热中毒症状较明显，起病急，发热时间跟感染有关，可能为连续高热，病原体培养多为阳性，经抗生素治疗有效。常伴有畏寒、多汗，精神不振，头晕、乏力、身痛、食欲减退等症状及相应感染脏器的症状，还有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等多系统感染脏器的临床表现。白细胞计数增高，应用抗生素治疗有效。
四、临床护理措施
1.心理护理对肿瘤患者及其家属而言，发热导致的不适及疾病症状的加重，常会诱发他们的焦虑和不安，增加他们的心理压力。应及时给予降温处理，并向患者和家属解释肿瘤导致发热的原因，以减轻他们的焦虑和担忧。
2.环境保持周围环境通气良好，干净，清除空气中的病原菌；勤洗手，有呼吸道感染的医护人员尽量不要诊视患者，医务人员应加强无菌观念，接触病人的家属也应该注意卫生，操作时戴口罩、手套。经常对周围进行消毒、环境监测。患者离开病房做检查时，应戴口罩，保持室内空气新鲜，控制室温在20°C~24°C，湿度55%~60%，床单位整洁干燥，出汗较多时及时更换衣服、床单、被褥等，维持患者的舒适。注意休息，以减少能量消耗，可对患者进行免疫接种，提高病人的抗感染能力，积极进行营养支持治疗，有利于机体的恢复。
3.症状护理对于低热和中等热的患者，可通过改变环境、温度、衣着、被褥厚薄、多饮水以降低体温，促进舒适；对高热患者，常采用乙醇擦浴和冰袋冷敷的方法降温，必要时可采用药物降温。如果发热有规律，可采取在每次发热前0.5~1h，预先应用退热药来控制癌性发热。在给予药物治疗的同时最好辅助降温，主要有以下方法。
（1）温水擦浴或酒精擦浴：温水擦浴降温全过程不超过30min，避免患者受凉，同时应注意观察患者耐受力及皮肤有无发红、苍白、出血点及感觉异常等。体温达39°C以上，可用50%酒精擦浴、擦背部、胸部和四肢前额等处，30min后测体温，如果不降可重复运用。
（2）冰敷：可置冰块、冰袋于头部、腋窝、腹股沟等大血管流经处，枕后、耳郭、阴囊、心前区、足底、腹部禁冷敷。冷敷时间最长不超过30min，如高热不退，可休息30min再使用，给予局部组织复原时间。冷敷过程中应每10min查看一次皮肤颜色，防止冻伤发生。注意患者保暖，停止冷敷30min后测体温。
（3）化学药物退热：如有吲哚美辛、阿司匹林、安乃近、复方氨基比林针剂、对乙酰氨基酚等。在癌热时，萘普生可使发热完全消退，持续服用，能维持体温正常。推荐用法：萘普生每次375mg，每12h1次，共3次。吲哚美辛：每次25~50mg每日3次口服，也可小剂量持续应用，调节剂量以达到基本控制癌热为度，也可用吲哚美辛栓剂100mg塞入肛门内，有维持药效时间长及胃肠道刺激小等优点。
（4）糖皮质激素退热：退热效果良好，使用以上治疗后，效果仍不好时，可以用糖皮质激素类药，但伴有感染时必须与抗生素同时应用，否则有加重感染的可能，有严重感染时慎用。
4.饮食护理高热患者新陈代谢增加，机体能量消耗过多，可给予清淡易消化、高碳水化合物、高维生素饮食，适量补充蛋白质。体温下降期，由于大量出汗，应叮嘱患者多饮水以补充足够的水分，在水中可加入适量糖、盐，既预防高渗性脱水，又可补充能量。
5.口腔护理高热时，由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口腔内容易滋生细菌，如不注意口腔清洁，很容易发生口腔炎、口腔溃疡，应随时保持口腔清洁，防止口唇干裂、口臭等现象。已有口腔溃疡的，应指导患者漱口时将漱口药液含在口内，对口腔溃疡给保护黏膜药物和局部止痛药，维持营养，多饮水，口唇涂油膏，保持滑润，不吃对口腔黏膜有刺激性的食物，病症重影响进食的应给予静脉营养支持。
6.皮肤护理在退热过程中常常大量出汗，应当及时帮助患者擦干身体，更换清洁的衣物和床上用品，保持皮肤清洁、干燥。长期卧床者应防止压疮及坠积性肺炎等并发症的发生。
7.预防措施发热是感染后最早出现的症状，癌症病人应根据医生的诊断及时进行针对性治疗。
进行各项治疗应严格遵守无菌操作原则；病房应尽量减少探视人数，让患者少去或不去人群较密集的地方；注意饮食卫生；注意口腔卫生；预防肛周感染；观察有无潜在感染，如口腔黏膜颜色，口腔黏膜有无白斑，咽部及扁桃体有无充血肿大，观察痰液性质、肺部有无音，下腹部输尿管有无压痛，肾区有无叩击痛，女性患者阴道分泌物性质等，如有异常应及时通知医师，及早采取治疗措施。
对于正在接受放疗或化疗的病人，应定期检查白细胞数及其分类计数，当白细胞总数或中性白细胞比较少时，应暂停治疗。根据临床需要，预防性地使用抗生素。
积极治疗原发肿瘤，尽量保持体内各种通道的通畅，避免损伤性、侵入性检查和治疗。在使用有骨髓抑制的化疗药物之前，对有活动性感染的部位加以关注，并针对可能存在的感染源给予预防治疗措施。
对粒细胞严重低下的病人应实行隔离，最好能在无菌室内，并适当应用保护骨髓和提高白细胞的药物，应用的粒细胞克隆刺激因子（G—CSF）增加外周血中性粒细胞，预防感染，应用茜草双酯、参芪片、强力升白片等，也能在一定程度上预防和治疗白细胞减少。
（吴红英 陈珍珍 吴天红）
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