常见肿瘤诊疗及护理指南

第九章　肿瘤热疗及护理

肿瘤热疗是用加热来治疗肿瘤的一种新的治疗方法，即利用物理能量加热人体全身或局部，使肿瘤组织温度上升到有效的治疗温度，并维持一定时间，以达到既使肿瘤细胞凋亡，又不至于损伤正常组织的一种治疗方法。肿瘤热疗已成为继手术、放疗、化疗和免疫疗法之后的第五大疗法，是治疗肿瘤的一种新手段。

自热疗应用于临床后，关于热疗对细胞损伤的机制做了大量的实验研究。实验表明，加温可引起细胞生物大分子和生化代谢的显著变化，在这些方面主要诱发两种效应：①生物大分子DNA、RNA和蛋白质的调变及去稳定性。②加热后由于代谢失调加快了代谢反应速度。

热疗的细胞毒作用机制可能有如下几方面。①浆膜：细胞膜为双层磷脂结构，其黏度随温度改变而变化，细胞热敏感性与膜成分和膜“流动性”有关，膜流动性增加可增加热引起的损伤，加温对膜的损伤很可能是细胞致死的主要原因。②蛋白质：加热使蛋白质构型变化引起细胞死亡，但是蛋白质变性可能不是细胞死亡的原因。③DNA：加温可致染色体畸变，很可能是热主要损伤与DNA有关的酶。④细胞器官：有可能是细胞器官的热损伤导致细胞的死亡，这些细胞器官的损伤包括染色体改变，非组蛋白与DNA结合的变化，线粒体功能损伤，溶酶体膜完整性受到破坏。

热化疗对细胞杀伤作用的机也可解释以下几方面：①加温破坏了细胞膜的稳定性，使膜的通透性增加，利于药物的渗透和吸收。②加温改变了药物的细胞内分布。③加温改变了药物的代谢或增加了药物对DNA的作用速率。④加温抑制了细胞对药物所致DNA损伤的修复。

而加温治疗肿瘤的生物学合理性有如下两方面：①肿瘤的血管结构及微循环与正常组织相比，其血管网系统先天不良，加温后热量在肿瘤内被血流带走比正常组织慢。因此受热严重，肿瘤内的温度可能高于周围的正常组织。②人类实体瘤中乏氧细胞的比例很高，而乏氧细胞相对热敏感性高。

有关研究表明，正常组织在高温条件下能耐受47°C，持续1h，而恶性肿瘤细胞仅能耐受43°C持续1h。肿瘤热疗的器械一直以微波或射频为主。按部位可以分为全身热疗、区域性热疗、局部热疗、腔内热疗、组织间热疗等。

一、微波热疗

微波（MW）加热法是采用微波辐射器对加热部位辐射微波。特点是：对脂肪组织可无选择性加温；多元辐射器可加热面积较大；低频环形天线辐射器可对深部肿瘤加热，也可做成单个辐射器对浅表肿瘤加温，或做成体腔辐射器进行腔内加热，组织插植可行组织间热疗。缺点是测温要求高，操作须加屏蔽室，单个辐射器穿透力差。低频环形天线同中心辐射需水囊与身体耦合，故重复性差，温度不均匀亦不易控制。可用于深、浅部肿瘤，体腔辐射器可加热食道、直肠、宫颈、前列腺等肿瘤；组织间插植热疗用于脑肿瘤。

（一）热疗前的护理

1.心理护理治疗前加强心理沟通，向病人讲述热疗的原理和过程，消除顾虑，在心理上给予正确的指导。稳定病人情绪，取得病人的配合，使他们在最佳状态下接受治疗，以提高疗效。

2.患者的准备治疗前应备皮、排空大小便。协助患者去除随身所带的金属物品，以免发生不必要的烫伤。

3.物品的准备先将机器预热，根据病灶的所在部位及大小深浅不同，选择合适的辐射器。

4.摆位技巧应选择患者感觉较为舒适的体位。特别要注意辐射器与病灶部位的距离，切忌发生烫伤。以冷水袋作耦合剂已成为临床常规，最好选用蒸馏水，水层不宜过厚，一般为2cm以内，以降低和预防皮肤灼伤。

（二）热疗中护理

（1）治疗期间，允许患者家属陪伴，但严禁触摸患者身体和设备按键开关。

（2）治疗时要认真检查患者，并做好防护。

（3）治疗过程中应注意观察患者的精神状态和面部表情，安慰和鼓励患者，分散患者注意力并提醒患者保持姿势的重要性，使患者放松地进行治疗。

（4）热疗的温度与时间：微波治疗癌症，温度须达到41°C以上，43°C是关键性温度，是致癌细胞死亡的温度；如果低于43°C，则治疗效果差，需延长时间、增加次数以达到治疗目的；时间的选择：通常对恶性肿瘤患者，治疗时间越长效果越好，但考虑到各种实际情况，一般选择40min或30~60min，这样患者既能坚持住，热疗效果也很好。

（5）热疗的时机和次数的选择：微波热疗主要是配合放疗或化疗，腔内热疗还可以配合后装治疗。热疗与放疗、化疗的间隔以保持在1h内较好，先放疗后热疗有可能效果更佳。治疗次数以6~10次较好，每周2~3次，这样不仅效果满意，也能与放疗等治疗相配合。

（三）热疗后护理

1.皮肤损伤表现为局部皮肤呈暗红色，有烧灼和刺痒感，局部皮肤出现水疱、糜烂，有渗出液等。护理人员要加强责任心，严密观察治疗后患者局部区域的皮肤变化，及时对症处理。

2.皮下脂肪结个别肥胖患者可能发生“皮下脂肪结”，有痛感，不需处理，数周后可自行消散，但必须警惕，下次疗程治疗时最好选用蒸馏水冷水袋，以降低局部皮肤温度。

3.饮食护理：原则上给予高蛋白、高热量、高维生素和含纤维素的饮食，全面均衡营养。鼓励患者经口进食，有吞咽困难者则给予流质饮食，少食多餐，促进消化。完全不能进食者给予鼻饲或经造瘘管注入营养物质，必要时可灌注要素饮食，提高抵抗力。

4.生活护理保持情绪乐观，生活要有规律；积极治疗其他并发症，如上呼吸道感染、肺炎、肠炎、糖尿病和心脑血管疾病等，为全面康复创造有利条件；适当的体育锻炼，选择适合本人特点的康复方式，原则上以不造成疲劳为度。

二、射频热疗

有射频（RF）电容式和射频（RF）电感应二种。射频（RF）电容式的特点是：被加热部位放置对称电极，通过电极间的射频电负荷产生热进行加热。优点是对全身影响小，通过选用不同形状的电极及不同的电极组合，可获得不同的温度分布；可加热较大体积；通过改进电极、加大功率和加用冷却水袋可加热深部肿瘤；组织间加温肿瘤长度不受限制；设备简单，无需使用屏蔽室。缺点是电场分布不易均匀控制；脂肪极易被选择性加温，只适用于脂肪薄（厚<1.5cm）的部位。可用于大的浅表肿瘤，深部肿瘤，如下腹、盆腔、胸部及四肢肿瘤；组织间大块肿瘤，如颈、肝、宫颈、乳腺等处肿瘤。

射频（RF）电感应式的特点是：生物体置于线圈内，射频电流流动产生磁式加热法场进行加热。脂肪不被选择性加温；饼状电极可对5cm以内的浅表病变加热；同轴线圈及同心线圈可对深部肿瘤加热，但加热深度受趋肤效应限制。主要用于浅表肿瘤，深部区植入强铁磁性物体可对深部肿瘤加热。

（一）热疗前的护理

（1）心理护理治疗前加强，心理沟通，向病人讲述热疗的原理和过程，消除顾虑，在心理上给予正确的指导。稳定病人情绪，取得病人的配合，使他们在最佳状态下接受治疗，以提高疗效。

（2）患者的准备协助患者去除随身所带的金属物品，如项链、耳环、手表等，要求患者体内装有金属假牙、心脏起搏器、内支架等应在治疗前向医生说明，体内有金属物的部位不能进行高频热疗，体内有金属假肢应距离照射部位20cm以上。以免发生烫伤及其他意外损伤。治疗前尽量少喝水，排空大小便。

（3）治疗前了解病史、检验结果及诊断，目前身体状况及营养状况，估计患者对内生场治疗的耐受程度。测量生命体征。根据CT、B超等的定位，协助患者摆好既适合热疗又较舒适的体位。高频治疗床上须铺上纯棉床单，病人穿纯棉内衣裤，备好毛巾。

（4）测温传感器的放置：胸腔测温点放于食管、外耳道、表皮、胸腔肿瘤处；腹腔、盆腔测温点放于直肠、阴道、皮肤及盆腹腔肿瘤处。皮肤温度最高限制在43°C左右，治疗过程中若有不适，适当降温或更换冷水袋。直肠传感器放置时要足够深，一般为8~10cm，同时密切观察曲线变化，防止其脱落。

（二）热疗中的护理

（1）监测温度变化：治疗过程中随时观察温度曲线。在调节治疗功率时，因个人对热的感知和耐受不同，应达到使患者在病灶部位有明显的热感，但能耐受的程度，以病人最舒适为佳，告知病人并不是越热效果越好，避免烫伤。

（2）冷水袋的放置：内生场加热时，冷水袋应以0.4%NaCl溶液为宜。为了使患者治疗时感到舒适，可采用降温措施限制全身温度，最好在胸部、前额或面部进行降温。痛觉对防止正常组织受损伤是至关重要的，故止痛药应该只能用于已存疼痛部位的止痛。(www.xing528.com)

（3）密切观察生命体征：热疗过程中注意观察患者的心率、呼吸、血压、瞳孔变化，至少每10min入热疗室观察心率一次，心率不超过100次／min，否则需用药物控制心率。如热疗中出现面色苍白、大汗淋漓、恶心、呕吐、心悸、头晕、一过性血压下降，立即停止热疗，对症处理，及时输入高渗糖、维生素等，使患者能继续完成治疗。

（4）器官组织的保护：瘢痕组织、肋软骨、膝关节、跟腱等位置血液循环较差，容易被选择性加热，产生热积累或急热损伤，治疗时应注意避开。观察患者是否出汗，若有汗应及时擦干；如果病人出汗过多，甚至汗湿床板或床单，一定要暂时停止治疗，务必将汗液擦干并更换床单后，方可继续治疗，否则会引起皮肤灼伤。

（5）热疗的疗程：视病情而定，一般治疗2~3次／周，60~90min／次；全身热疗时间为2~4h，6~10次为一个疗程。若合并放、化疗，疗程应灵活掌握。

（6）注意事项：在治疗过程中，患者身上有较强的电磁场，为确保安全，患者身体的任何部分不得接触任何接地金属物或潮湿地面；双下肢同时治疗时，膝踝骨突出部位相互接触处垫以棉挚或毡垫予以分离，以免电力集中该处而造成烫伤；部分晚期病人，经多次手术和放疗，患部存在组织纤维化现象，局部的血液循环不好。治疗时，可在这些部位垫冰袋，以防局部烫伤。热疗过程中，治疗部位有汗水时应擦干，有湿敷料的应予以更换。如有特殊情况需要处理，如病人排尿、出汗较多等，必须暂停治疗，但整个治疗过程暂停次数不宜过多，以免影响疗效。

（三）热疗后的护理

（1）积极防治皮肤烫伤：射频或微波导致皮肤烧伤的概率在10%左右，对治疗部位皮肤过热，出现的红斑或个别出现水疱者，常规无菌消毒后应用无菌注射器抽出疱液，同时注意保护表皮，以防脱落，然后用棉签轻柔而均匀地外涂湿润烧伤膏。

（2）维持水、电解质平衡：热疗时显著的生理变化是大量体液、电解质丢失。因此，在热疗后常规给予葡萄糖盐水补液，一般人量不少于1000m1。病情条件如允许者，尽量鼓励口服补液。

（3）口腔护理：对热疗合并放疗的患者，护士应每天对其口腔黏膜的状况进行评估。加强卫生宣教，鼓励患者多饮水，以减少口腔干燥引起的局部疼痛并滋润黏膜。

（4）饮食护理：原则上应给予高蛋白、高热量、高维生素和含纤维素的饮食，全面均衡营养。

三、全身热疗患者的护理

全身热疗（wholebodyhyperthermia，WBH）是通过人为的方法提高体温，运用热作用及继发效应选择性杀灭癌细胞，控制癌细胞广泛转移的治疗方法。其特点是不仅要使癌灶处的温度升高，而且使全身温度都升高到同一温度，其治疗过程分为加温期、恒温期、降温期。目前，通常采用红外线体表辐射和体外循环加热两种方法对人体进行全身加温。

（一）热疗前护理

（1）心理护理：讲解全身热疗相关知识，缓解患者的焦虑紧张情绪。

（2）热疗前协助完善各项检查。如血常规、血生化、心功能及肺功能等，以判定患者能否行全身热疗。

（3）热疗前戒烟。吸烟刺激气管，易引起咳嗽、咳痰导致热疗术后肺部感染，因此需向患者及家属说明戒烟的重要性，指导患者有效进行咳嗽、咳痰。

（4）热疗前3天给予无渣、高蛋白的半流质饮食，术前一天予番泻叶导泻。热疗前禁食、禁饮8h，热疗前晚及当天晨予以温盐水清洁灌肠，术日晨给予留置导尿、测生命体征。

（5）热疗前一天应给予水化，视病情输液量控制在2000~3000m1。

（二）热疗中的护理

（1）保证机器正常运行。

（2）开机预热到设定温度。

（3）妥善固定体表各点测温器。

（4）开放输液通路，连接监护仪器。

（5）配合麻醉师实施麻醉插管。

（6）监测患者生命体征、尿量、血氧饱和度、脑电图等变化，及时补液，保证水、电解质及酸碱平衡。

（7）体温升至38．0°C以上时，由于血管扩张，结膜及眼睑会出现水肿，可外用红霉素眼膏，以保护双眼，减轻局部症状。头颈部覆盖冰袋，以保护脑组织。恒温后每30min更换头位一次，以免受压时间过长发生头皮局部水肿。

（8）恒温结束后开仓自然降温，并于四肢及大血管走行处放置冰袋行物理降温；检查全身皮肤有无灼伤及挤压伤，及时冷敷、外涂烫伤膏。

（9）降温中护理：降温至38°C时麻醉复苏，去除测温探头及各种导联。患者清醒并呼吸正常后送回病房。

（三）热疗后护理

（1）热疗后按全麻术后护理常规，去枕平卧6h，保持头偏侧，防止因呕吐或舌后坠造成窒息；持续低流量吸氧；次日拔除导尿管。

（2）饮食指导：术后禁食6~8h。患者完全清醒后可进少量流食，第2天恢复正常饮食，但应注意避免辛辣刺激食品，以免损伤胃肠黏膜。

（3）监测患者的意识及生命体征，观察有无发热、低血压、肺水肿等症状发生。

（4）皮肤灼伤的护理：观察有无烫伤及迟发性烫伤的发生，及时处理。

（5）观察有无消化道反应的发生。

（6）其他：颜面水肿者给予20%甘露醇溶液对症处理。咽干、咽部疼痛不适等症状可给予清咽利喉药物。口唇疱疹可外用阿昔洛韦软膏缓解。

（周金玲　曹咏雪　许　敏）