一、皮肤反应与损伤
皮肤及皮下结缔组织为中等放射敏感性组织，任何部位肿瘤的外照射线均会达到皮肤，造成相应部位放射性皮肤损伤。皮肤损伤的发生率和轻重程度受放射线种类、照射面积、部位、照射剂量、再程放疗和年龄等因素影响。深、浅层的X线及电子束照射时，皮肤早期反应重。60Co射线最大剂量在皮下0.5cm处，早期皮肤反应较轻，但晚期皮下纤维化较重。皮肤受照面积越大反应越重，腋窝、会阴、腹股沟等处皮肤较薄，易受到摩擦，且汗腺丰富，易受到汗液和其他排泄物的刺激，对放射线耐受性差，反应较重。受照射剂量越大，并发症越重。行再程放疗，增加了放射性皮肤损伤的危险性。
受损后的皮肤最初由于毛细血管扩张而出现红斑，随后由于基底细胞减少、活动减弱、表皮变薄、皮脂腺与汗腺功能减弱以及表皮细胞的脱落而导致皮肤干燥和脱屑。放疗第4周后，由于表皮起水泡、表层脱落而出现湿性脱皮反应，如继续照射则可导致表皮坏死和上皮的破坏。大剂量照射6～12个月后，皮肤可发生萎缩和溃疡。1年或几年后，皮肤及皮下组织逐渐纤维化、固定，肌纤维融合成块、僵硬，关节活动受限，受累关节以下发生水肿，并可因缺血坏死而形成深部溃疡。根据病程将皮肤放射性损伤分为早期反应和晚期损伤。
在单次照射5～20Gy或分次照射30～60Gy后的70天内发生急性期损伤。最先出现的是红斑，再出现色素沉着、脱毛和脱皮，湿性脱皮，可进展至坏死。
临床上分为以下四度。
（1）I度：常规放疗剂量达到500～600cGy时，因血管反应出现初始红斑。初始红斑消失之后，当放疗剂量达1200～1500cGy后，放射野内皮肤可再次出现红斑，可持续较长时间，伴局部发痒。当皮肤剂量达2000cGy以上时出现色素沉着及毛发脱落。此度的主要表现为皮肤红斑和色素沉着。
（2）Ⅱ度：皮肤剂量达3000cGy时，皮肤发黑呈片状脱屑，为皮肤干性脱皮。
（3）Ⅲ度：皮肤剂量达4000cGy以上，局部皮肤浮肿，水泡形成，继之糜烂、渗液，表皮脱落，为皮肤湿性脱皮。
（5）Ⅳ度：皮肤溃疡，若6周内皮肤受照量大于7500cGy时，可出现局部溃疡坏死。
晚期放射损伤在受照射10周后出现皮肤的晚期放射性损伤，表现为以下几个方面。
（1）花斑样皮肤：色素脱落或沉着，部分毛细血管扩张或萎缩。
（2）皮肤水肿：放疗损伤局部淋巴管，导致淋巴闭塞或狭窄，引起淋巴回流障碍，导致水肿。
（3）皮肤纤维化：大多发生于放疗后1年。
（4）放射性溃疡：皮肤纤维化后，局部血液循环差，感染，继而形成较大的溃疡，有的深达肌层甚至骨骼。
（5）瘢痕形成：放射性溃疡愈合后可形成瘢痕。
（6）脱发：放射致毛囊扩张引起脱发，局部瘢痕形成后可致永久脱发。
护理措施：
（1）评估患者皮肤放射性反应发生的程度。
（2）加强心理护理，取得患者的信任与配合。2级以上放射性皮肤损伤一旦发生，不仅给患者增加了痛苦，同时导致放疗不能继续进行，增加了患者的精神压力。因此，放疗前护士应详细介绍放疗的方法、可能出现的反应及注意事项，使患者有充分的思想准备。
（3）指导患者做好放射野皮肤的保护，正确掌握时间、剂量因素，选择适当的放射源；放射范围应适当，避免射线重叠及“热点”；避免过度的阳光照射、皮肤外伤、加热、过度的清洗、局部涂擦含重金属的药物、涂擦增敏剂以及使用橡皮膏等。放疗期间可预防性使用无痛保护膜喷洒放射野皮肤，提高放射野皮肤对电离辐射的耐受能力，从而可减轻放射性损伤程度。放疗期间及结束后一段时间，应多吃富含维生素A的蔬菜，多食牛奶、鱼肝油、鸡蛋和其他高蛋白质饮食。
（4）观察皮肤反应，针对皮肤反应采取有效措施：
2）2级反应遵医嘱停止治疗，暴露创面，用生理盐水清洗干净后，局部可用双草油或湿润烧伤膏均匀涂在创面上，保持湿润，还可可用庆大霉素、地塞米松、维生素B1混合液浸泡的纱布外敷患处，亦可使用生物制剂，如重组人表皮生长因子，具有促进上皮、血管内皮等多种细胞生长和调节蛋白合成作用，加速创面愈合。
3）3级反应处理同2级反应。
4）4级反应如皮肤出现溃烂，局部按外科换药处理，可选用溃疡贴、渗液吸收贴、清创胶敷料等换药。
（5）溃疡坏死先抗炎治疗并外涂上述药物，长久不愈的皮肤溃疡也可试用高压氧治疗。若溃疡经久不愈且较深，可考虑手术治疗，彻底清创，广泛切除溃疡及其周围变性、纤维化和坏死的组织，然后用血液循环丰富的皮瓣、肌皮瓣和大网膜移植修复。
（唐 昃 孙莉莉 罗 智）
二、口腔黏膜反应与损伤
口腔和头颈部肿瘤如鼻咽、扁桃体、上颌、颊部、舌以及口底行放射治疗，当治疗剂量达到或超过50～70Gy，造成对口腔黏膜、舌（如味蕾细胞）、唾液腺、牙齿和下颌骨和喉等严重的放射性损伤。
临床表现开始时受累黏膜红肿，然后发生溃疡，上覆纤维素渗出物。自觉症状轻重不一，可有烧灼感、疼痛，严重者影响进食和语言，免疫功能低下者易继发口腔的机会感染，使病程延长。可发生于口腔的任何部位，但好发于非角化上皮组织，如唇、颊、软腭、舌腹和咽部黏膜。放射性口腔黏膜炎反应的程度与放射线的剂量、治疗时间长短有关，与每日剂量及总照射量成正比。放疗导致黏膜基底层细胞有丝分裂性死亡而发生急性黏膜反应。
由于基底层细胞的成熟约需要两周的时间，因此常规分割放疗时，一般于放疗的第2～3周（20～30Gy）时出现黏膜急性放疗反应的肉眼改变，黏膜主要表现为红斑样改变，患者有吞咽不适或疼痛，随后因上皮细胞脱落、纤维质渗出及少量的细菌侵入，出现大小不同、形状不一的片状薄层白膜，即假性黏膜的改变。随着放疗的继续进行，斑片黏膜炎可相互融合。这些白膜如不处理，可在鼻腔部（鼻甲与鼻中隔）发生粘连，引起功能障碍。黏膜上皮细胞可脱落形成浅表的溃疡。当照射剂量达到30～40Gy时，全部口腔黏膜可受累，发生弥漫性糜烂、充血，患者有口腔、咽喉不适，灼热感、干燥感、疼痛、进食或吞咽困难等。
迟发性损伤反应临床表现为永久性口干、牙质过敏、牙齿损坏松动，反复口腔感染。
护理措施：
（1）评估患者口腔黏膜反应的程度，按急慢性损伤分级以便作出合理的处理。
（2）安慰患者，给予心理支持，消除焦虑、恐惧心理，增强治疗信心。采取必要措施，尽量不影响放射治疗。
（3）做好放疗知识宣教，如头颈部放疗前洁齿，保持口腔清洁卫生，戒烟酒。
（4）注意口腔卫生，保持口腔清洁，定期鼻腔鼻咽部冲洗。患放射性口腔炎时，口腔pH值普遍偏低，选用4%碳酸氢钠作为漱口液清洁口腔，使患者舒适，维持口腔正常酸碱度；也可用维生素B1，加生理盐水含漱，加速受损部位修复。
（5）进食高蛋白半流质饮食，补充维生素，禁过热、过硬及刺激性食物，如反应严重不能进食，需管喂或静脉补充营养。
（6）鼓励患者多饮水，保持口腔湿润，可选用中药如参须、麦冬泡水饮，减轻口干症状。
（7）对口腔炎可以积极地对症处理，以减少病人痛苦。遵医嘱用药，镇静、止痛、消炎、含漱消毒杀菌液。如维生素B12含服、口腔内超声雾化（选用庆大霉素8万U，地塞米松2mg，1%利多卡因，0.5ml加生理盐水20ml，每天2次，达到消炎、止痛的目的）。
（丁东坤 叶润明）
三、放射性食管炎
乳腺癌、肺癌、纵隔肿瘤、食管癌、贲门癌等胸部肿瘤放疗均可使食管受到不同程度的照射。尤其在食管癌，食管的放射反应包括急性放射反应和后期的放射损伤。急性放射性食管炎很常见，特别是在超分割和全程加速超分割放疗中的发生率更高。后期的损伤可为食道狭窄，多呈不可逆且无特殊治疗方法。因此，正确认识放射反应，及早发现放疗中可能出现的损伤具有重要意义。
放射性食管炎发生率和轻重程度与外照射的剂量、食管腔内放疗、加速超分割放疗、再程放疗、分次照射、照射面积、照射部位以及合并化疗等因素有关。
放疗时当食管受到20～30Gy的剂量，即可发生放射性食管炎，并且照射剂量越大，食管炎越重，甚至出现后期的狭窄和穿孔。放射性食管炎的发生还与照射的分割次数和与完成照射的时间有关。同样的照射剂量，如果在较长时间分次照射，其放射性食管炎的发生率明显降低，间隔时间越长，每次照射剂量越小，剂量率越小，则放射性食管炎的发生率越低。当食管在照射野内，照射面积越大时，食管的受照剂量就越大，放射性食管炎就越重。
食管癌行腔内放疗后食管放射损伤的发生率高达90.3%。腔内放疗分次量、总量愈高，食管损伤的程度愈重。
对不同程度的放射性食管损伤用RTOG急性放射病态分值来衡量：正常为0级，出现红斑为1级，组织腐蚀为2级，溃疡出血或狭窄为3级，严重溃疡、穿孔或瘘管为4级。
70%～80%的病人出现RTOG2级以上的食管炎。病人表现为进食痛，胸骨后痛或烧灼感，一般出现于放疗开始后的2～3周，在DT20～30Gy的照射剂量即可发生，是放射损伤了迅速增殖的食道黏膜上皮细胞所致。
临床表现：食管的放射反应包括急性放射反应和后期的放射损伤。放射性食管炎很常见，一般出现于放疗开始后的2～3周，在接受30Gy外照射即可发生，是放射损伤迅速增殖的食道黏膜上皮细胞所致。按美国RTOG的标准评价食管的放射反应。划分标准如下：
1.急性放射性食管炎
0级：与放疗前相比无变化。
1级：轻度吞咽疼痛，非麻醉类止痛药可缓解。
2级：中度吞咽疼痛，需用麻醉类止痛药。
3级：严重吞咽疼痛伴有脱水及体重下降超过原体重的15%，需用鼻饲管及静脉补液。
4级：因疼痛而完全不能进食，出现放射性溃疡、穿孔或瘘管。
常规放疗开始后1～2周，食管受量为1000～2000cGy时，可出现食管黏膜放射性水肿，往往使食管癌本身的进食梗阻症状进一步加重。放射开始后3～4周，食管受照射剂量达3000～4000cGy时，可出现不同程度的点状或线状小溃疡，临床表现为下咽疼痛和胸骨后疼痛。若在此基础上加用食管腔内放疗则使食管黏膜所受剂量大大增加，进一步加重放射性食管炎。
2．食管放射损伤性溃疡食管放射损伤中食管放射性溃疡占90%，溃疡的形成可引起下列病变。
（1）溃疡累及食管血管可引起呕血、黑便。
（2）穿入气管形成食管气管瘘，表现为进食呛咳，部分饮食和唾液可通过瘘道进入气管，引起吸入性肺炎，X片可见钡剂从食管腔漏到气管或肺组织内。
（3）若食管向纵隔穿孔，可形成纵隔炎，表现为体温升高，脉搏快，胸背痛。
3.晚期食管损伤在食管癌放疗后数月或数年，可出现晚期食管损伤。
（1）晚期溃疡：由于放疗后局部食管壁僵硬、狭窄、黏膜脆弱，在粗糙食物和外力创伤下易损伤，加之供血差和反复感染，不易愈合而形成。临床表现与早期溃疡相似。
（2）食管狭窄：由于食管黏膜和肌肉发生放射性纤维化和（或）放射性溃疡愈合后形成瘢痕收缩所致。临床症状为进食困难加重，有时只能进流食，X片示食管环形狭窄，黏膜多光滑，狭窄与正常食管无明显分界。
（3）阳性会厌症：由颈段食管癌放疗后会厌及邻近组织水肿、纤维化所致。临床表现为进食时食物反流入气管，引起呛咳，多为轻度。
护理措施：
（1）评估患者进食及备咽情况。
（2）加强心理护理：关心体贴患者，理解患者的感受，向患者做好解释工作，以消除顾虑。
（3）饮食护埋：受放射的食管比较脆弱，应避免化学性刺激、机械刺激，避免进食粗糙、过咸、过冷、过热、辛辣的食物，食物温度适宜，40℃左右，细嚼慢咽。饮食宜清淡、微温，以半流质、流质为主。若进大块固体食物须细细咀嚼，吞咽动作应缓慢轻柔，每次吞下的食物量应少。避免和减少食管的细菌感染，每次进食后应饮几口清水，将粘附于食管上的食物残渣冲入胃中，保持食管的清洁。
（4）出现放射性食管损伤时应行抗炎、止痛、对症处理，使用黏膜表面麻醉剂：庆大霉素8万U、地塞米松5mg加入0.5%普鲁卡因100ml中，每次10ml，每天3次，进食前将药物缓慢咽下，以缓解症状。加强营养给予高蛋白高维生素，必要时给予抗生素以增加黏膜的抵抗力促进正常组织的修复，同时对症治疗。
（5）使用黏膜保护药物：如维生素B1水剂、康复新液等，餐后、睡前卧床口服。指导患者用药时先口含药物，躺下再慢慢下咽，去枕平卧30min以上，尽量使药物在食管内多停留，促进黏膜修复。
（6）密切观察病情变化，发现异常如呛咳、胸背疼痛加重、脉搏细数、呕血等现象应及时报告医师协助处理。
（7）对于长期不愈又有剧烈疼痛的食管良性溃疡，食管严重狭窄而施行扩张术疗效不佳或无法放置食管支撑架者，可行手术切除溃疡病灶、食管狭窄段，对食管穿孔无法自行愈合者也可试行手术治疗。
（8）放射性食管炎的预防与治疗非常重要，食管癌的外照射剂量不宜过高。分次量与总剂量都不宜过高，慎用腔内放疗。
（段秀全 余翠萍 鲁 欣）(www.xing528.com)
四、胃肠系统反应与损伤
在进行腹部和盆腔肿瘤的放射治疗时，胃肠道是剂量限制性组织，但胃肠道的不同部位其放射敏感性又有差异。既往有溃疡病史或曾行剖腹探查术者易发生胃后期放射性溃疡。此外，分次剂量和照射技术对后期反应有显著影响。胃肠道并发症发生率随分次剂量增加而增加，胃黏膜对射线的耐受性差，受照射后临床上出现急性胃炎或胃十二指肠溃疡的症状。
胃急性反应常采用RTOG急性反应评分标准如下。
（1）0级：上消化道和下消化道均无变化。
（2）1级：上消化道损伤出现厌食伴体重下降≤5%治疗前水平，或恶心但不需止呕药或不需抗副交感神经药或止痛药的腹部不适；下消化道损伤则出现不需药物处理的大便次数增加或习惯的改变，或不需止痛药的直肠不适。
（3）2级：上消化道损伤出现厌食伴体重下降5%～15%治疗前水平，或恶心和（或）呕吐需止呕药，或需抗副交感神经药或止痛药的腹部不适；下消化道损伤则出现需抗副交感神经药的腹泻，不需卫生垫的黏液排出，或需止痛药的直肠或腹痛。
（4）3级：上消化道损伤出现厌食伴体重下降>15%治疗前水平或需鼻饲或胃肠外营养支持。恶心和（或）呕吐需鼻饲或胃肠外营养支持，或药物不能止住的严重腹痛或腹胀（X线平片证实扩张肠环）；下消化道损伤则出现需胃肠外营养支持的腹泻，需卫生垫的较多黏液排出或出血，或腹胀（X线平片证实扩张肠环）。
（5）4级：上消化道损伤出现亚急性或急性肠梗阻、穿孔，需输血的出血，或需胃肠减压或肠道改道的腹痛；下消化道损伤则出现亚急性或急性肠梗阻、窦道或穿孔需输血的出血，或需胃肠减压或肠道改道的腹痛或里急后重。
胃后期反应的临床症状主要有消化不良、胃炎和慢性溃疡等。消化不良发生于照射后0.5～4年，为非特征性症状，无临床和影像学表现。胃炎发生于放疗后1～12个月，伴有胃窦部痉挛或狭窄。慢性溃疡发生于放疗后5个月，与普通溃疡难以鉴别，可自愈，常伴有黏膜下组织纤维化。
大部分肠道的耐受剂量一般为50～60Gy，放射反应的发生率及其严重程度与多种因素有关。放射剂量及体积越大越易发生放射性肠并发症；有高血压、糖尿病、腹部手术或有盆腔炎病史者史者急性反应发生率较高。
急性反应发生于单次较大剂量照射后数小时，肠隐窝增生部分即发生有丝分裂停止、细胞坏死，特征为核固缩、碎裂和核溶解。
慢性反应主要表现为纤维化和血管血流受阻。肠管大体上表现为纤维化合并粘连，外表呈斑点状，甚至出现灶性狭窄和（或）溃疡。
腹盆部受到中等剂量照射后，小肠即出现对已消化的营养物质和水的吸收障碍，导致腹泻。大肠急性损伤程度一般较小肠低，常表现为先急后重。急性反应常采用RTOG急性反应评分标准。大肠和小肠的后期反射反应一般出现于治疗后8～10个月，最常见的症状为大便次数增多和便急。
直肠癌放疗时发生放射性直肠炎是不可避免的。此外，子宫黏膜及阴道穹隆部的耐受性也高于直肠，而宫颈癌放射治疗必须使宫颈、阴道上部、宫体及宫旁组织得到足够强度的照射，所以放射性直肠炎是宫颈癌放射治疗常见的并发症。
放射线使肠表面上皮的再生受损、毛细血管渗出，影响黏膜的屏障功能，而直接暴露于细菌的作用之下，正常的吸收功能亦受影响，易导致水样腹泻。放射线还使血管内皮细胞肿胀并形成泡沫样改变，此过程可阻塞血管腔，使血流减少，最终引起血栓、缺血、出血和坏死。缺血性坏死的同时，出现胶原沉积，导致纤维化、瘢痕和肠壁的变形，并出现增大的异型纤维母细胞。肠壁的变形可导致功能性或机械性梗阻、缺血性坏死、穿孔或直肠阴道瘘。这些改变常发生在放射后2～4年或更晚些，称之为迟发性或晚发性直肠炎。
放射性直肠炎分为三度。①轻度：有症状，直肠镜检查可见直肠壁黏膜充血、水肿。临床检查肠壁无明显增厚及溃疡。②中度：肠壁有明显增厚或溃疡。③重度：肠管有明显狭窄、肠梗阻、肠穿孔，需要手术治疗或直肠阴道瘘修补。
迟发性直肠炎常在一年内或数年后发生，主要症状为腹痛，腹泻，黏液样便，先急后重，反复便血，有时便秘，病情时好时坏，可出现排便困难及梗阻症状，严重者形成直肠阴道瘘。
护理措施：
（1）关心体贴患者，给予心理支持，消除紧张、焦虑情绪。
（2）饮食护理：指导患者少量多餐，食物要清洁，温度适中，进营养丰富、清淡、易消化的流质或半流质饮食，不食油炸及胀气食物，避免刺激性及粗纤维食物。还可以让患者在放疗前稍进饮食有助于减轻症状。
（3）观察患者有无腹痛、腹泻等情况：出现腹泻时，记录大便的性状、次数、颜色及量，正确估计水分丢失量；注意有无脱水和电解质及酸碱平衡紊乱，必要时遵医嘱补充液体和电解质。可应用止吐药物，应进低渣饮食并软化大便，给予易蒙停、止泻宁和阿托品等药物。对于小肠损伤出现的慢性腹泻可用考来烯胺，以降低肠腔内胆盐水平，硫糖铝等药物有助于慢性损伤的愈合。
（4）用药护理：由于放疗1周后胃液分泌逐渐减少，胃酸分泌受抑制，故不宜选用制酸药物治疗，临床常用黏膜保护剂如蒙脱石，修复黏膜和提高黏膜的屏障防御功能。胃损伤者可用组胺H2受体拮抗剂（如雷尼替丁等）、局部粘附于溃疡面的胶体复合物（如硫糖铝等）。急性放射性肠炎可按肠炎处理，严重者暂停照射；慢性放射性直肠损伤，可用蒙脱石6g、地塞米松5mg、庆大霉素8万U加入温生理盐水50ml中，保留灌肠，每天1次，连用10～14天，有效率达90%，出现便血时给予对症处理。
（5）降低分次剂量可有效地降低胃肠道反应：放疗前应排除盆腔炎、贫血等危险因素，应深入了解病变情况及局部病变同附近脏器的解剖关系，在不影响治愈率的情况下，尽量减少放射性损伤的风险。宫颈癌的放疗要注意腔内与体外照射恰当结合，不断改进放射技术，加强病人的全身支持治疗，改善病人全身情况，纠正营养障碍，积极治疗其他伴发症。放疗中及治疗结束后应坚持阴道冲洗。如穹隆部有溃疡、坏死，或子宫腔积脓，应局部细心地抗感染治疗，注意引流。
（6）出现放射性急性直肠炎立即停止放疗，进无渣饮食，应用保护肠黏膜药物，可服用乳酸杆菌制剂思密达。对放疗、化疗引起的消化道黏膜损伤有保护与治疗作用。有腹痛、黏液便及里急后重、便秘、大便干结、便血者给予对症支持处理。骶前封闭疗法中普鲁卡因阻断盆腔自主神经丛，可改善组织营养，减轻疼痛，加用抗生素等更减轻继发性炎症过程，促进溃疡愈合，减少出血。中药清热解毒消炎止痛，收敛止血益气健脾。对早期直肠和周围组织还没有形成瘢痕性改变时，疗效最好。
（7）需要外科处理的：胃损伤严重并发症，如穿孔、严重出血及幽门部阻塞等，主张采用外科治疗，行胃受损部分切除术。对于有重度出血、有溃疡和穿孔危险或有瘘管形成的小肠损伤者，应予以手术切除受损的肠段或行分流术。出现结直肠狭窄、梗阻、瘘管、穿孔、溃疡和出血的患者，可考虑手术治疗。
（张杰荣 鲁 欣 何美云）
五、放射性肺损伤
肺部原发性或转移性癌、食管癌、纵隔肿瘤、乳腺癌、霍奇金病的放疗，多采用斗篷野等胸部肿瘤行放射治疗时，肺组织往往会受到一定剂量的照射，造成不同程度的放射形肺损伤。其并发症包括急性放射性肺炎和放射性肺纤维化，是胸部肿瘤放射治疗的剂量限制因素。
放疗技术、放射线种类、肺部受照射的面积与总剂量、肺门、纵隔受照射、肺部再程放疗、联合化疗、放疗中及放疗后呼吸道遭受细菌感染、吸烟、慢性支气管炎、肺气肿、心血管疾患、年龄、个体差异等均影响放射性肺损害发生发展。肺受照射面积愈大、剂量愈高，愈易发生放射性肺损害。由于放疗使肺门、纵隔内淋巴管狭窄或闭塞，引起肺部淋巴循环障碍，肺部放疗如同时或先后照射肺门、纵隔，则发生放射性肺炎的可能性增大。再程放疗发生肺损伤的几率大大增加。由于平阳霉素、放线菌素D、阿霉素、长春新碱、甲氨蝶呤、白消安等本身对肺有损伤作用，所以放疗联合这些化疗药物会加重肺损伤。放疗中及放疗后呼吸道遭受细菌感染、吸烟、慢性支气管炎、肺气肿、心血管疾患、老年、未成年者也易产生
放射性肺损害。
临床表现：目前普遍将放射性肺损伤分为急性放射性肺损伤（放射性肺炎）和晚期的肺纤维化。
1.急性期主要表现为急性放射性肺炎、胸膜反应与渗出性胸膜炎、广泛肺部炎症。目前认为放射性肺炎的发生与肺泡Ⅱ型细胞的损伤和血管内皮细胞的损伤关系密切。
（1）急性放射性肺炎：多见于放疗开始后3～4周至放疗结束后1个月内。轻者可表现为低热，非特异性呼吸道症状如咳嗽、胸闷等。重者可出现呼吸困难、胸痛、持续性干咳。若并发感染可出现痰多、发热、心慌、乏力、胸痛、胸闷、气急，甚至出现明显呼吸困难和发绀，少数可出现咯血。
放疗区域内可闻及干、湿音，X片示较高密度的模糊片状阴影在放射野相应的部位出现，似由许多点状和网状阴影组成，与病毒性肺炎类似。CT显示有少量胸腔积液和肺间质密度增高的表现。放射性肺损伤的一个重要特征是症状与X线改变程度不符，症状较X线检查表现轻。
（2）胸膜反应与渗出性胸膜炎：多发生于放疗后2周至半年内，属放射累及胸膜所致，主要表现为胸痛。听诊发现胸膜摩擦音。X线表现为胸膜增厚，有时呈包裹性或叶间积液，甚至出现少至中等量的胸腔积液。
（3）广泛肺部炎症放射野内、放射野外甚至双侧肺部均可发生肺部炎症，严重者可合并急性成人呼吸窘迫综合征，表现为呼吸困难、发绀、烦躁不安、出汗、肺部广泛1音，可闻及高音调“爆裂音”。X线表现为双肺斑片或大片状阴影，放射野内外均有分布。
2.纤维化期和慢性纤维化期急性期过后，临床症状减轻，逐渐进入纤维化期即晚期肺损伤。一般发生于放疗结束后4～6个月以后，从纤维化期到慢性纤维化期CT表现逐渐稳定，但临床症状却有加重。纤维化期主要表现为咳嗽和肺功能减退，常因呼吸道感染而诱发。慢性纤维化期严重者会出现端坐呼吸，易并发肺动脉高压、肺心病，最后可致右心衰竭。X线表现为肺组织收缩，实变致密的阴影与放射野形状相一致，纵隔器官因之被拉向病侧。
护理措施：
（1）评估放射性肺损害的程度，安慰患者，予以心理支持，增强战胜疾病的信心，鼓励患者在症状不重的情况下，坚持治疗。
（2）对于无症状的轻症患者可以不予处理。已有放射性肺损害患者，抗感染治疗。继发感染和重症患者应给予吸氧，使用大剂量广谱抗生素和糖皮质激素及支气管扩张剂，症状控制后才能逐步减量直到停药。糖皮质激素仍然是急性放射性肺损伤的一线治疗药物，其作用主要是减轻炎性反应所致的症状。对于放疗后合并成人呼吸窘迫综合征者还应注意采用高频喷射给氧，限制液体输入量，预防弥散性血管内凝血的发生。
（3）嘱患者卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位，持续低流量吸氧。对症状较重者，遵医嘱停止放疗，给予积极支持对症治疗。
（4）密切观察病情变化，监测生命体征，发现异常及时报告医师协助处理，做好护理记录。
（5）做好基础护理，保持室内空气新鲜，注意保暖，预防感冒及呼吸道感染。指导患者进行有效的咳嗽、咳痰，痰液黏稠者予以超声雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；刺激性干咳者遵医嘱给予镇咳剂，协助患者饮温水，以减轻咽喉部的刺激。
（6）放射性肺损害关键在于预防，放疗中应根据患者的具体情况周密制定放疗计划，可用2.1cm厚的铅块保护肺，尽量减少肺组织的照射量；先化疗使肿瘤缩小，或采用分段放疗，以减少肺部受照射的面积。放疗中密切观察，一旦出现放射性肺炎应暂停放疗，予以对症处理。
（刘国军 张杰荣 游东阳）
六、中枢神经系统损伤
（一）放射性脑损伤
放射性脑损伤按发病时间不同，可分为急性放射损伤、早期迟发反应和晚期放射性脑坏死。晚期放射脑坏死又分为局灶性放射性脑坏死和弥漫性放射性脑坏死。
脑损伤的机制可能是继发于血管损伤及其引起的缺血，也可能是由于放射线对敏感的胶质细胞和各种神经元直接的机械刺激作用所致，其发生机制尚有争议。
放射性脑损伤与放射总剂量、分次剂量、放疗的疗程、个体组织放射耐受性及年龄、照射的面积、部位等均密切相关。总剂量越大，放疗损伤的危险性越大；总剂量相同时，单次大剂量照射比多次小剂量照射的危险性大；放疗的疗程越长，放疗损伤的危险性越大；年龄越小，越易引起放射性脑损伤；同等照射量，照射的面积越小，越易造成放射性脑损伤。
在脑放射性损伤的早期迟发反应期，组织学表现为脑白质的片状脱髓鞘，类似于脑多发性硬化的组织学表现。
晚期放射性脑坏死最具有特征性的组织学异常表现为非晶性的、嗜酸性的、无完整结构物质的纤维物质的渗出。
局灶性放射性脑坏死期最特征性的表现为小血管的玻璃样变和纤维性坏死，同时还伴有管腔狭窄，血管内膜增生，管壁增厚，血管旁水肿，血栓形成和点片状出血等晚期放射性损伤的病理改变。脑白质主要是脱髓鞘、神经胶质凝固性坏死和空洞改变。
弥漫性放射性脑坏死组织表现和局部坏死的表现基本相同，也表现为血管损伤、脱髓鞘、神经胶质萎缩和局部坏死或大面积坏死。脑萎缩以神经组织的萎缩为特征性表现。
临床表现：
急性放射损伤常在放疗后的头几天出现，临床上出现颅压增高症，形态上是急性炎性反应。这种急性期反应是可逆的，经脱水、激素治疗后，症状减轻或消失，预后良好。早期迟发放射损伤常于全脑放疗后1～4个月发病。表现为头痛、嗜睡可伴有原来的病情恶化。症状可在3～6周内可完全改善，皮质激素可预防发病和加速恢复。
晚期放射损伤大多出现于放疗后数月或数年甚至十多年，包括局部放射性脑坏死和弥漫性放射性脑损伤。前者临床上常呈亚急性颅内占位病变的表现，如颅内压增高、偏瘫、失语、癫痫发作。皮质激素可使大多数患者的临床症状和影像学所见改善。保守治疗无效者可考虑手术切除坏死脑组织预后尚好。坏死灶广泛，经减压术可使症状缓解。后者临床表现为人格的改变、记忆减退和认知障碍，儿童表现为生长发育延迟和智力发育障碍等。
（二）放射性脊髓损伤
目前关于放射性脊髓损伤有三种学说，为血管受损学说、放射线直接损伤神经组织学说和免疫机理学说。血管受损学说认为先有血管的改变，后因血管损害所引起的缺血性改变导致脊髓的软化。放射线直接损伤神经组织学说认为放射线直接损害神经细胞，受损部位主要是核染色质和线粒体，脊髓的血管变化很轻微，而神经组织的变化广泛且明显，剂量越大，细胞损伤的程度也越严重。免疫机理学说认为脊髓病变是变态反应的结果，放射性脊髓病具有自身免疫反应的性质。
从病理上看，脊髓有广泛的出血及筛状软化灶，灰质和白质均受累，以白质为重，两侧常不对称，也报告有前角细胞的坏死；胶质反应及炎症反应不是很明显；出现广泛的髓鞘脱失现象；神经细胞减少或呈多种变性；血管壁增厚，管壁有纤维样物质沉着，管腔变小，血管内可有血栓形成，血管周围可有淋巴细胞浸润。
临床表现：
放射性脊髓损伤的临床表现多种多样，起病多隐袭，少数呈急性起病，最早的症状常为各种感觉障碍以及功能障碍，并可伴有头痛。根据临床症状，病理变化，病程及预后等特点，放射性脊髓病分为以下几种类型：
1.短暂型放射性脊髓病主要表现为感觉异常和轻微的感觉减退以及典型的低头触电感（Lhermitte综合征），为放射早期反应，是放射性损伤的一种短暂形式，一般发生于放疗后2～4个月。
2.慢性进行型放射性脊髓病首发症状通常为下肢麻木或感觉迟钝，以后逐渐进展，出现感觉运动障碍，严重者出现脊髓不完全或完全性横贯性损害，直肠与膀胱功能障碍以及截瘫。
3.选择性的脊髓前角细胞受损或肌萎缩型临床表现主要为双下肢弛缓性瘫痪，无明显的感觉或括约肌障碍，病情缓慢进展达数月以上，以后稳定，但不能改善。
4.急性放射性脊髓病病变多发生在颈、胸段脊髓，急性起病，属下运动神经元损害。常在几小时至几天内发展为截瘫或四肢瘫，以后病情处于静止状态，是放射诱导血管性变化而引起脊髓梗塞所致。
护理措施：
（1）多与患者沟通，消除顾虑。与病人和家属进行交谈，讲清肿瘤放疗的必要性，介绍其原理、方法、放疗过程中可能产生的副作用，预防措施和处理方法。鼓励病人保持乐观情绪，树立治疗信心，消除不良心理，保证放疗计划的顺利进行。出现并发症后多卧床休息，生活上给予周密照顾。
（2）严密观察生命体征、意识、瞳孔变化，重视患者的主诉及感觉，如发现异常及时报告医师进行处理。出现瘫痪或昏迷者，按护理常规进行护理，预防截瘫并发症发生。
（3）治疗中、后期注意补充营养和维生素，防治感冒感染等诱发因素。出现并发症时时应注意休息，少走动，勿故意重复低头动作。补充大量维生素Bl、维生素B和神经营养药如胞二磷胆碱T—铬氨酸、ATP、细胞色素C、血管舒张剂、脱水剂和激素等。
（4）遵医嘱应用大剂量皮质激素和脱水剂等治疗脑水肿，糖皮质激素对脑损伤早期反应、早期迟发性反应疗效较好，配合应用降颅压药物，对晚期迟发性脑病或可缓解症状。其作用可能是改善血—脑屏障与维持其完整的功能，对细胞膜及溶酶体的活性有稳定作用，调整血管壁和细胞膜的通透性，从而减轻脑水肿，抑制变态反应。促进局部血液循环，增加血氧浓度，消除水肿。放射性脊髓病尚处于感觉麻痹阶段者，高压氧舱治疗有效。
（5）在放疗时要了解影响放射生物效应的多种因素放疗方案及照射野设计要合理（治疗、体积、总剂量、分次量），正确掌握时间、剂量、分割次数积累放射效应，及时缩野，时刻注意控制脑脊受量在可耐受范围内）。一般颅脑照射总量应控制在60Gy以内／6周，如需避免正常脑组织照射，可考虑采用介入放疗或慎重决定治疗剂量，以保证生存质量。
（艾美华 周 菲 向 平）
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