第二节 肿瘤放射治疗的护理
肿瘤患者在接受放射治疗过程中，由于射线在杀灭肿瘤细胞的同时对邻近的正常组织也会造成一定损伤，因而患者会出现不同程度的毒性反应和心理问题，为了帮助患者顺利完成放射治疗，护理人员应给予耐心细致、科学有效的护理。
一、放疗前准备
l.心理准备
（1）健康教育：向患者及家属介绍有关放疗知识、大致的治疗程序、可能出现的不良反应以及需要配合的事项，使患者消除焦虑情绪和恐惧心理，积极配合治疗。
（2）备有放疗知识的宣教手册，方便患者阅读参考。
2.身体准备
（1）摘除金属物质：在放疗中金属物质可形成次级电子，使其相邻的组织受量增加，出现溃疡且不易愈合，所以接受头颈部照射的患者在放疗前应摘除金属牙套，气管切开的患者将金属套管换成塑料套管或硅橡胶管，避免造成损伤。
（2）口腔预处理：头颈部肿瘤放疗不可避免地要包括牙齿、齿龈、颌骨，故放疗前必须要做好口腔的处理，保守治疗照射范围内的患齿，充填龋齿，拔出短期内难以治愈的患牙和残根。如有严重的齿龈炎，要积极对症处理，避免诱发放疗并发症。
（3）评估全身状况：纠正贫血，控制感染。如有伤口，应妥善处理，一般待伤口愈合后开始放疗。
二、治疗配合
1.照射野皮肤的保护在放疗过程中，照射野皮肤会出现放疗反应，其程度与放射源种类、照射剂量、照射野的面积及部位等因素有关。应正确掌握时间、剂量因素，选择适当的放射源；放射范围应适当，避免射线重叠及“热点”。护士应做好健康宣教，指导患者掌握照射野皮肤保护的方法。
（1）充分暴露照射野皮肤，避免机械性刺激，建议穿柔软宽松、吸湿性强的纯棉内衣，颈部有照射野要求衣领柔软或低领开衫，减少刺激，便于穿脱。
（2）照射野区域皮肤可用温水软毛巾温和地清洗，禁用碱性肥皂搓洗，不可涂乙醇、碘酊以及对皮肤有刺激性的药物；局部禁贴胶布，禁用冰袋和暖具。
（3）剃毛发宜用电动剃须刀，以防损伤皮肤造成感染。
（4）保持照射野皮肤的清洁干燥，特别是多汗区皮肤如腋窝、腹股沟、外阴等处。
（5）避免过度的阳光照射、皮肤外伤、加热、过度的清洗、局部涂擦含重金属的药物、涂擦增敏剂以及使用橡皮膏等。
（6）放疗期间及结束后一段时间，应多吃富含维生素A的蔬菜，多食牛奶、鱼肝油、鸡蛋和其他高蛋白质饮食。
2.保持口腔清洁头颈部放疗患者由于射线的影响，唾液分泌少，口腔自洁能力下降，容易发生龋齿及口腔感染，从而诱发更严重的放疗并发症或后遗症，所以做好口腔清洁是放射治疗中的重要环节。
需要患者配合做到：头颈部放疗前洁齿，保持口腔清洁卫生，戒烟酒。每天用软毛牙刷刷牙，建议用含氟牙膏。定期鼻腔鼻咽部冲洗。
患放射性口腔炎时，口腔pH值普遍偏低，选用4%碳酸氢钠作为漱口液清洁口腔，使患者舒适，维持口腔正常酸碱度，也可用维生素B1。加生理盐水含漱，加速受损部位修复。对口腔炎可以积极地对症处理，以减少病人痛苦。遵医嘱用药，镇静、止痛、消炎、含漱消毒杀菌液。
进食高蛋白半流质饮食，补充维生素，禁过热、过硬及刺激性食物，如反应严重不能进食，需管喂或静脉补充营养。鼓励患者多饮水，保持口腔湿润，可选用中药如参须、麦冬泡水饮，减轻口干症状。
3.监测血象放疗可使造血系统受到影响致使外周血象下降，尤其是大范围照射如颅骨、脊柱、骨盆、肋骨、脾等，均可抑制血细胞的生成，造成骨髓抑制，使白细胞和血小板锐减，以致出现严重感染。患者在放疗期间每周监测血象的变化，并观察有无发热等症状，对于骨髓抑制引起白细胞、血小板减少和（或）全血减少的患者，可给予升白细胞药物。发生感染和出血者，则需应用抗生素并积极止血，以保证放疗顺利进行。
4.头颈部放疗护理要点
（1）眼、鼻、耳可使用滴剂预防感染，保持照射部位清洁舒适。
（2）根据需要做鼻咽冲洗、上颌窦冲洗，保持局部靖洁，提高放射敏感性。
（3）气管切开的患者保持呼吸道通畅，观察有无喉头水肿并备齐急救物品。
（4）放疗过程中出现结膜炎，可局部应用抗生素眼水及眼膏，给予维生素C、维生素E、维生素A等；放射性白内障可用手术治疗；口腔黏膜损伤严重者，全部口腔黏膜可受累，发生弥漫性糜烂、充血，患者有口腔、咽喉不适、灼热感、干燥感、疼痛、进食或吞咽困难等，对口腔炎可以积极地对症处理，以减少病人痛苦。保持口腔卫生，定期鼻腔鼻咽部冲洗；嘱患者流质饮食及补充各种维生素；镇静、止痛、消炎、含漱消毒杀菌液。
（5）由于双侧颞颌关节受多量射线作用，导致关节硬化及咀嚼肌群慢性放射性纤维化导致放射后发生的张口困难或牙关紧闭，多见于鼻咽癌复发再次接受放射治疗者。放射所致的张口困难，目前尚无特效疗法，故预防发生有着重要意义。
鼻咽癌外照射剂量应掌握70Gy左右为宜，放疗前、放疗中和放疗后，及时有效地预防和治疗相关部位的各种炎性病灶。每天坚持锻炼颞颌关节功能，作开、合口腔动作，以达到关节活动正常。对双侧颞颌关节部位按摩或热敷等，都能减轻症状，张口锻炼是预防放疗后颞颌关节纤维化的重要方法。
（6）脑瘤患者放疗期间观察有无颅内压增高症状，大多数急性及早期迟发性损伤不需治疗，损伤有自限性及可逆性，皮质内固醇激素及脱水剂可以缓解临床症状。对迟发性损伤治疗给予相应对症支持处理，必要时行手术治疗。放疗过程要预防癫痫发作。
5.胸部放疗护理要点食管癌照射后局部黏膜反应较重，疼痛和吞咽困难暂时加重，做好饮食指导，症状严重者应给予输液，可适当使用少量激素及抗生素治疗，注意观察有无食管穿孔。(www.xing528.com)
肺癌患者放疗期间，注意预防感冒，以免诱发放射性肺炎。放射性肺炎一般发生在放疗结束后，少数病例可发生于放疗中，对于无症状的轻症患者可以不予处理。已有放射性肺损害患者，给予抗感染治疗。继发感染和重症患者应给予吸氧，使用大剂量广谱抗生素和糖皮质激素及支气管扩张剂，症状控制后才能逐步减量直到停药，此外需注意反跳现象。
对于放疗后合并成人呼吸窘迫综合征者还应注意采用高频喷射给氧，限制液体输入量，预防弥散性血管内凝血的发生。
放射性心包炎患者出现疼痛症状，可予以止痛治疗，疼痛剧烈难忍可用吗啡类药物。大量心包积液造成心包填塞者可行心包穿刺，抽取心包积液，并向心包内注入地塞米松，
6.腹部放疗护理要点腹部照射后会出现胃肠功能紊乱，可对症处理。
腹泻较重患者应记录大便次数，便后及时清洗局部，保持清洁舒适，指导患者低渣饮食，对于腹痛、腹泻患者，可给予解痉、抗炎止泻类药物，如山莨菪碱、普鲁苯辛、诺氟沙星、易蒙停等。
限制刺激性食物及饮料，注意补充水分和电解质。腹腔盆腔照射前应排空小便，减轻膀胱反应
7.全身反应放疗的全身反应一般属即刻反应，多半不会有后遗症。
部分患者出现疲劳、虚弱、食欲下降、恶心、呕吐、睡眠障碍等全身症状，机体免疫力下降。一旦发生放疗的全身反应就因针对各个系统的不同症状采取相应的处理。有精神症状的患者，可使用镇静、催眠、抗焦虑、神经营养药物。对有心血管系统症状者，可应用镇静剂、β受体阻滞剂等。对有消化系统症状的患者，可给予胃动力药、消化酶类药物，如甲氧氯普胺、吗丁啉、普瑞博思、多酶片，复合维生素B等；必要时静脉补液，用小剂量糖皮质激素，如泼尼松、地塞米松等。
8.心理护理由于放疗反应的出现，往往会加重患者的心理负担。要加强护患之间沟通，根据患者具体情况，有针对性地做好阶段性健康教育，引导患者参与到治疗中来。
使患者对放疗的每一阶段出现的不良反应有所了解，避免惊慌恐惧，并指导患者掌握应对方法。通过定期组织小讲课、召开公休座谈会，增加护—患、患—患交流的机会，介绍成功病例，通过黑板报和书面材料宣传肿瘤防治知识，使患者增强战胜疾病的信心，从而顺利地完成治疗。
9.饮食调整接受放疗后患者会出现食欲不振，头颈部患者会出现口干、味觉改变、口咽疼痛等不同程度的口腔黏膜反应，从而影响进食；加上放疗后消耗增加，使患者体重下降，全身反应加重，严重者可导致中断治疗。
有资料显示，放疗患者体重减轻7kg者预后差。科学合理的营养饮食可促进组织修复，提高治疗效果。放疗患者饮食要注意以下几方面。
（1）放疗刚开始的7～10天内，饮食应清淡，尽量避免酸、甜等增加唾液分泌的饮食，减少唾液分泌，减轻腮腺急性反应症状。
（2）饮食品种丰富，搭配合理，保证高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。多吃煮炖蒸等易消化的食物。禁烟酒，忌冷、硬、过热食物，忌油腻、辛辣食品。不要盲目忌口。
（3）根据放疗反应进行饮食调整，少食多餐，保证足够营养和水分的摄入：
1）味觉改变、口干、口咽疼痛等症状出现时，建议食用含水量高、易消化的软食或半流食，饮水或汤类以协助咀嚼与吞咽。增加维生素A、B2、C的供给。多吃生津止渴、养阴清热的食品。配合中药如胖大海、菊花、麦冬、洋参片等泡水饮用。
2）有助于提升血象的食物：动物肝脏、动物骨髓及鸡、鸭、鱼、瘦猪肉、奶制品、豆芽、麦芽、大枣、菠菜、生姜等。
3）口腔黏膜反应严重引起进食疼痛，可将新鲜水果或蔬菜榨汁后饮用，可将肉松或鱼、肉等切碎放入粥或面片中食用。重度口腔黏膜反应不能进食时，可采用鼻饲饮食或静脉营养，以保证足够的营养，促进机体恢复。
4）腹泻患者给予少渣、低纤维饮食，避免产气食品如豆类、牛奶、糖、碳酸类饮料。
5）鼓励患者多饮水，每天3000ml以上，以增加尿量，促进体内毒素排出。
三、放疗后健康指导
（1）放疗结束后，告诉患者后期放射反应可能出现的情况，以免出现反应后患者误认为复发或病情加重，感到惊慌。做好放疗后的宣教工作。
（2）放疗结束后应注意照射野皮肤的保护，避免感染、损伤及物理性刺激，防止强风及雨淋、阳光暴晒。
（3）养成良好的口腔卫生习惯，预防龋齿。放疗后2～3年内不能拔牙，如需要拔牙，需向牙医提供头颈部放疗史，采取相应措施，以免诱发颌骨骨髓炎或骨坏死。
（4）预防感冒及时治疗头面部感染，以免诱发放射性肺炎、头颈部蜂窝织炎，因反复发作的蜂窝织炎可加重日后张口困难和皮肤软组织纤维化。
（5）头颈部放疗患者应坚持张口锻炼，预防张口困难而提高生存质量。
（6）气管切开需要带管出院的患者，指导患者和家属掌握气管套管自行处理的正确方法。
（7）禁烟酒，科学合理营养，注意劳逸结合，生活有规律。
（8）定期复查，住院患者出院后1个月复查，以后根据情况每3个月或6个月复查。如病情变化，应及时就诊。
（叶润明 许 敏 吴天红）
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