常见肿瘤诊疗：心脏毒性与预防性处理

第七节　心脏毒性

有许多药物对心脏有一定的毒性，引起不同的心脏毒害，从而限制化疗药物的剂量或产生心肌损害并发症，对这类药物的毒性作详尽了解，作出预防性和后续处理是保证治疗效果的先决条件。最典型的引起心脏毒害的抗肿瘤药是蒽环类抗肿瘤药。蒽环类抗肿瘤药可引起心肌病，严重者可发生心力衰竭。

蒽环类引起心脏毒性的机制可能有两种情形，一种是该类药物可导致自由基的形成，而自由基能够引起线粒体膜和内质网的脂质过氧化作用，据认为因心脏的抗氧化能力比其他组织低，所以对自由基损伤作用特别敏感。另一种理论认为，ADM-金属复合物经氧化还原周期产生强有力的氧化剂，从而引起脂质的分解。其发生机制仍不十分清楚，发生率与药物的总剂量有关，ADM总量<550mg／m²时很少发生，>600mg约为30%，>1000mg／m²为50%左右。

大剂量DDP、CTX可引起心绞痛、心房纤颤及ST-T改变。大剂量IFO治疗也可引起心房纤颤等表现。

常见能引起心毒性的药物还有DNR、THP、EPI、ACM、IDA、MIT、洋红霉素（CMM）、三尖杉酯碱（HRT）、PTX、AMSA、5，-DFUR等。

处理：

（1）化疗前应先了解患者有无心脏病病史，做心电图了解心脏情况，判断心脏的储备能力。有心脏病病史的化疗药物应减量或尽量避免使用对心脏毒性大的药物，即使使用，也要做好防护工作，化疗及化疗过程中应用营养心肌药物或扩血管药物，提前做好准备工作，能明显降低心脏病突发的可能。(www.xing528.com)

（2）对心脏机能不佳的病人或在同时使用心脏毒性较大的药物时，严密监测心电图变化，随时观察病情变化，以发现先期症状。ADM所致心脏毒性的临床表现为无力、活动性或发作性呼吸困难，心衰时可有脉快、呼吸快、肝大、心脏扩大、肺水肿、浮肿和胸水等。心衰出现的时间在ADM给药后第90~192天（平均34天），心电图改变为阵发性室上性心动过速、室上性或室性期前收缩、室内传导障碍、非特异ST-T改变和QRS降低，心电图异常的出现率为14%。

（3）限制蒽环类药物蓄积量，必要时检查血药浓度。限制ADM的累积剂量在450~550mg／m²，如与VCR、BLM和CTX或放疗合并使用，应减量到300~450mg／m²。蒽环类似物表阿霉素的心脏毒性小，表阿霉素与阿霉素引起心衰的剂量分别为1134mg／m²和492mg／m²，因此表阿霉素特别适于心脏功能较差的病人。

（4）改变给药方法，延长静脉滴注时间。有报道，通过中心静脉导管给药，连续滴注连续滴注48或96h，可降低心脏毒性，使充血性心力衰竭的发生率降低，同时恶心呕吐也减轻。还可应用自由基清除剂作为预防心脏毒性的一种手段，最常用的是维生素E和N-乙酰半胱氨酸（NAC），前者可直接清除自由基，后者可增加巯自由基和还原型GSH的含量，并增加对过氧化物的解毒能力。

（5）使用药物，保护心脏。目前认为，拮抗蒽环类药物心脏毒性最有效的是ICRF-159（razoxane）和-、ICRF-187（dexrazoxane）。常用于拮抗化疗药物心脏毒性的药物及其用法；①辅酶Q10，每次20~40mg；每日3次口服。②维生素E每次：100~200mg口服，每日2~3次。③谷胱甘肽：每次600mg，加入5%或10%葡萄糖液500ml滴注，或每次600mg肌注，每日1次。一般在化疗前1~3天开始使用，直至化疗结束。还可给予注射果糖二磷酸钠）、门冬氨酸钾镁）、钙通道阻滞剂等。

（6）其他：作好心理护理，稳定患者紧张情绪；休息好，睡眠要充足，必要时给予镇静剂；减少化疗副反应，使用止吐药物；纠正贫血，必要时给氧；合理饮食，保证营养；已有心脏病的坚持服药，嘱咐患者随时反应病情变化等。

（唐　昃　万　涛）