第五节 肾脏毒性
肿瘤引起肾损害的原因与肿瘤疾病本身有关和与抗肿瘤药物毒性损害及抗肿瘤治疗有关，如放疗、免疫治疗等多种情形。临床表现为蛋白尿、血尿、少尿甚至无尿，如果及时处理得当，大部分可以恢复，不至于产生严重后果，否则可引起急慢性肾功能不全、尿毒症等严重后果，对肿瘤的后期治疗产生不利的影响。许多抗肿瘤药物对肾脏有损害，典型的是顺铂，能引起肾小管损伤，需要大剂量水化以减轻肾毒性；MTX可引起氮质血症，要大量输液和尿液碱化等。
一、肿瘤病人肾损伤的原因
1.肿瘤直接影响①尿路梗阻：肿瘤压迫或侵犯。②肾转移性损伤：白血病或恶性淋巴瘤浸润。③多发性骨髓瘤的肾损伤。
2.代谢性肾损伤①尿酸结晶沉着。②高钙血症。③肿瘤溶解综合征。
3.肿瘤的间接影响①肾病综合征。②淀粉样变。
4.与治疗有关的因素①抗肿瘤药：DDP、MTX、亚硝脲类药物等。②放疗：照射涉及肾脏。③免疫治疗。根据上述原因加以鉴别，确定肾损伤是否由抗肿瘤药引起。
二、抗肿瘤药引起的肾损伤
常见药物有：DDP、CBP、SHP、STZ、DNR、ACM、IDA、MTH、MMC、BCNU、Me-CCNU、MTX、6-TG、5，-DFUR、IFO、CTX、L-ASP、DTIC等。这些药物引起的肾损伤多为一过性的轻度损伤，常不会影响用药，但在治疗中要注意观察，一旦出现，要及时处理，否则引起进一步肾损伤和导致不可逆肾损伤。
三、处理
（1）化疗前必须进行有关的肾功能检查，每周期治疗前检查尿常规、血尿素氮和肌酐，尿和血的B2-微球蛋白，血清转氨酶、钾、钠、氯、钙。用药后第7日检查尿常规、血尿素氮、肌酐、转氨酶、钾、钠、氯、钙等。化疗前排除肾脏基础疾病以及肾功能恢复情况，如果肾功能较差，则要减少化疗药物用量或停止用药，维护肾功能。
（2）鼓励患者多饮水，保持肾脏循环血运，使尿量维持在每日至少2000ml以上。(www.xing528.com)
（3）使用DDP前给予水化，DDP治疗后给予快速滴入甘露醇，输液末给予利尿剂。
水化和利尿的方法：一般在大剂量DDP给药前先给液体（如生理盐水或葡萄糖溶液）1000ml加氯化钾15ml。大剂量DDP用生理盐水200ml稀释后滴注。用DDP前，一次给20%甘露醇250ml，或DDP用药前先给20%甘露醇125ml，DDP滴完后再用20%甘露醇125ml快滴，以达利尿作用，一般每日给液体总量3000~4000ml，输液从DDP给药前6h开始，持续至DDP滴完后6~12h为止。有的大剂量DDP，一次给药，则连续输液3日，输液中根据尿量每次给速尿40mg，静脉冲入。每输入1000ml液体给氯化钾l5ml。
（4）嘱患者及时排空膀胱，防止尿液潴留，保持尿量在每天2000ml以上，每小时大约100ml以上。
（5）密切观察尿液的性状，准确记录出入量，以及患者的体重、皮肤弹性、水肿情况等，可以帮助判断有无液体潴留，及时了解肾脏功能情况，如出现病情变化，可及时有针对性地处理。
（6）大剂量应用环磷酰胺及异环磷酰胺治疗时，也要注意进行水化，能减少出血性膀胱炎的几率。同时应给予解毒剂美斯纳（Mesna），给予泌尿道保护剂于用药前15min及用药后每4h静脉给药，共3~5次，临床证明能明显以减少膀胱炎或血尿的危险。
（7）密切观察患者排尿时有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症，有无血尿发生，这些症状也都是肾脏功能受损的表现，在无血检的情况下，都是比较好的观察指标，对临床的诊断很重要。
（8）指导患者准确测量出入量，帮助了解肾功能的变化，发挥患者自我观察病情变化的作用，同样也是重要的。
（9）如果在用药过程中出现肾功能受损情况，及时作处理，如处理得当，轻者不需停用化疗药物，较重的需减量或停药，重度尿毒症的，有可能做肾脏透析治疗。
四、肾功能异常时抗肿瘤药的剂量调整
①肾小球滤过率（GFR）：>50ml／min，DDP、MTX、亚硝脲类、MTH、BLM给常用剂量的100%，GFR10~50ml／min时，MTH、BLM给常用剂量的75%，DDP、MTX给50%剂量，当GFR<10ml／min时，MTH、BLM、CTX给50%剂量；②当肌酐清除率>70ml／min、血清肌酐<132.61μmol／L、BUN<7.2mmol／L时，DDP、STZ、MTX及其他药物（包括BLM、VP-16、VM-26、MEL、CTX、PCZ、MMC、DTIC、HMM）、均给常用剂量的100%，当肌酐清除率为70~50ml／min、血清肌酐为132.6~176.8μmol／L、BUN为7.2~14.3mmol／L时，DDP、STZ、MTX给50%剂量，其他药物（同上）给75%剂量，当肌酐清除率<50ml／min、血清肌酐>176.8μmol／L、BUN>14.3mmol／L时，MTX给20%剂量，其他药物（同上）给50%剂量。（吴志敏游东阳罗智）
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