第四节 骨髓抑制
大多数化疗药有不同程度的骨髓抑制作用，骨髓抑制成为化疗的剂量限制性毒性，尤其出现重度骨髓抑制更易并发口腔及身体各部位皮肤黏膜的感染出血等，不仅影响化疗的顺利进行，有时被迫中断化疗，甚至危及患者的生命。骨髓抑制首先表现为中性粒细胞减少和白细胞总数减少，继而血小板减少，严重者可出现全血减少，应及时处理。
现有抗肿瘤药大多均有不同程度的骨髓抑制不良反应，其中骨髓抑制较明显的药物有紫杉醇（PTX）、泰索帝（TXT）、依立替康（CPT-11）、拓扑替康（TPT）、长春瑞宾（NVB）、替尼泊甙（VM-26）、长春地辛（VDS）、依托泊甙（VP-6）、卡铂（CBP）、米托蒽醌（MIT）、氮芥（HN2）、柔红霉素（DNR）、阿霉素（ADM）、吡喃阿霉素（THP）、甲氨蝶呤（MTX）、巯嘌呤（6-MP）和异环磷酰胺（IF0）。骨髓抑制WHO分级标准见表6-2。
表6-2 骨髓抑制WHO分级标准
处理：
1.化疗中定期检查血红蛋白、红细胞和血细胞比容白细胞总数和粒细胞计数、血小板计数，每周1~2次，明显减少时隔日查1次，直至恢复正常；贫血明显时应予以纠正，输注红细胞成分血，必要时吸氧，有血小板减少的，要注意观察出血倾向；妇女月经期更应注意观察出血情况，必要时用药推迟月经期；给止血药防止出血；必要时输血小板成分血，给白介素11（IL-11），使血小板增加；白细胞减少／粒细胞减少的，给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF），以促进骨髓于细胞的分化和粒细胞增殖；必要时减少化疗药的剂量或停药，清除感染源，注意观察感染的产生，必要时给予抗生素。
2.保护性隔离当病人出现重度骨髓抑制时，为预防各种感染，应将病人转入单人房间。室内要求空气消毒每日1~2次，每次60min。室内用具每日擦拭消毒1~2次，尽量减少人员出入病房，严格洗手，各项治疗严格无菌操作。
3.严密观察病人变化此期病人的病情重而变化快，随时有发生出血感染的危险，因此病情观察显得尤为重要。观察病人的生命体征、神志、面部表情；观察呕吐及呕吐物、排泄物的颜色、次数、量；观察皮肤、黏膜有无出血点及感染灶；询问病人有无尿急、尿痛等膀胱刺激症状；如有异常及时通知医生并协助处理。
4.心理护理此期病人体质一般比较虚弱，加之化疗带来的不适，往往出现紧张、焦虑、恐惧心理，对治疗失去信心，此时应多与病人沟通，向其说明骨髓抑制是暂时的，经过对症处理，过几天会升至正常，并指导鼓励病人积极配合治疗护理。(www.xing528.com)
5.口腔护理有资料报道，由口腔感染引起的全身性感染约占60%。此时应指导病人注意口腔卫生，勤漱口，多饮水，每日3000~4000ml；用软毛刷刷牙、用电动剃须刀剃胡须、避免挤压鼻子，以防加重出血；严密观察口腔黏膜的变化，出现溃疡时要停止刷牙，及时用杀菌漱口液漱口，每日3次，每次10~15min，每次含漱2~3min后吐出，以使漱口液与口腔黏膜充分接触。如溃疡疼痛严重，可在生理盐水内加入利多卡因、地塞米松、654-2等。
6.皮肤护理有资料统计，重度骨髓抑制病人皮肤感染率为15%。所以应保持皮肤清洁干燥，用温水擦浴1~2次／周，经常更换内衣，内衣要宽松柔软；床单位保持平整、清洁、舒适；各项治疗护理动作轻柔、严格无菌；静脉穿刺尽量一针见血，拔针后按压针眼3~5min，避免不必要的皮下和肌内注射，尽可能保持皮肤完整；扎止血带不要过紧；高热物理降温应选用冰袋；禁用酒精擦浴，药物降温要避免选用含阿斯匹林的药物，以免引起或加重出血。
7.饮食护理病人体质虚弱，免疫力下降，需增加营养素的摄入量，应高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，避免过热、过冷或刺激性食物，增加新鲜蔬菜、水果的摄入量。根据患者的需要选择合适的进餐方式和时间，必要时可选用静脉高营养。
8.骨髓抑制时常用抗肿瘤药的剂量调整原则A组抗肿瘤药：①烷化剂：HN2、CTX、BCNU、CCNU、Me-CCNU、TSPA、DBD；②抗代谢药：5-FU、MTX、FT-207；③抗生素类：ADM、EPI、ACTD、MMC、STZ；④植物药：VLB、VDS、VP-16、VM-26；⑤杂类：HU、PCZ。
剂量调整：①当WBC>4.0×109／L，Plt>120×109／L时，给推荐剂量的100%。②当WBC（3.9~2.5）×109／L，Plt（119~75）×109／L时，给推荐剂量的50%。③当WBC<2.5×109／L，Plt<75×109／L时，停化疗药，观察血象，待恢复正常时再用药。
B组抗肿瘤药：DDP、DTIC、HMM、VCR。
剂量调整：①当WBC>3.5X109／L，Plt>100×109／L时，给推荐剂量的100%。②当WBC（3.4.~2.0）×109／L，Plt（99~60）×109／L时，给推荐剂量的50%。③WBC<2.0×109／L，Plt<60×109／L时，停化疗药，观察血象，待恢复正常时再用药。（石小华鲁欣李艳）
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