第三节 胃肠道反应
是化疗最常见的不良反应，对胃肠道反应严重部分病人，可使化疗难以进行，影响治疗效果，也给病人带来很大痛苦。所以，正确适当地处理胃肠道并发症，对治疗效果起到很重要的作用。根据病情状况、病人心理状态和药物反应程度，给予适时和恰当的处理，常可减轻病人的痛苦，使病患者积极配合治疗，以便取得良好效果。
一、恶心、呕吐
大多数抗肿瘤药都具有不同程度的恶心和呕吐作用，其中呕吐程度最重的药物为顺铂（DDP）、HN2、环磷酰胺（CTX）、ADM、DNR、表阿霉素（EPI）、氮烯咪胺（DTIC）、放线菌素D（ACTD）、CBP、阿糖胞苷（Ara-C）、甲基苄肼（PCZ）、BCNU、CCNU、VP-16、MTX、氟尿嘧啶（5-FU）、长春碱（VLB）、长春新碱（VCR）等。
恶心、呕吐是化疗最严重的副反应之一，严重者可导致脱水、电解质失调，体重减轻以及衰竭。如果没有止吐治疗，有60%~80%接受化疗的患者会出现恶心、呕吐；使用止吐治疗，仍有40%会出现。大约有6%的患者因无法耐受而拒绝治疗。
抗癌药和放疗刺激小肠和迷走神经兴奋引起脑于呕吐中枢释放5-HT3，与5-HT3受体结合激活呕吐反射而引起呕吐，但尚不能解释呕吐的全部原因，仍有一部分病人对5-HT3拮抗剂无效，临床还在研究中。
化学治疗引起的恶心、呕吐可分为急性恶心、呕吐。迟发性恶心、呕吐及预期性恶心、呕吐。
处理：
1.做好护理评估病人的性别、年龄、心理状态、体质状况及既往疾病史与反应有关。一般来讲，男性病人较女性病人少发生恶心、呕吐，女性病人较易产生紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，从而降低了机体对恶心、呕吐的耐受力。老年患者呕吐率高，这是因为老年人胃蠕动和食管下段括约肌紧张度减低，胃排空慢，胃内残留量增加，胃内压增高所致。有胃肠疾病的病人均较易发生呕吐。
2.了解化疗经历护理人员对病人是初次化疗还是曾经接受过化疗，化疗后胃肠道反应情况，恶心、呕吐发生的频率、持续时间、严重程度均应有所了解。
3.熟悉化疗方案不同化疗方案、不同剂量、不同药物导致病人呕吐的程度也不相同，联合化疗与单一化疗、大剂量与小剂量、高度致吐药与低度致吐药相比较；前者更易发生恶心、呕吐。
4.掌握心理护理对首次接受化疗的病人，护理人员应解释化疗的目的、方法以及治疗可能出现的副作用，使病人了解有关知识，要帮助病人正确认识和对待化疗，增强战胜疾病的信心。
5.适当饮食指导在接受化疗前可适当的补充营养，鼓励多进高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，选择适合病人口味、注意色香味的搭配，避免油腻、辛辣的食物。化疗期间则进清淡、合口味饮食。
6.创造良好环境保持病室内的整洁安静，为病人营造舒适、轻松的环境。
7.选择最佳的给药时间对呕吐频繁者可采取午睡前给药，静脉化疗于餐后3~4h用药较适宜，此时胃充盈度小，胃内压力低，发生呕吐症状少。
8.正确使用止吐药临床上常用的止吐药物有格拉司琼注射液、胃复安等。于治疗前30min静脉注射，它能有效地预防急性呕吐。
9.观察药物副反应化疗药引起恶心、呕吐时常伴有唾液分泌增加、心动过速、出冷汗、头晕眼花等症状，剧烈呕吐可导致嘴唇干燥、唾液黏稠；尿色暗黄、极度口渴、脱水等症状，止吐药也会产生头痛、嗜睡、肌肉强直等副作用。因此，要严密观察，及时处理。
二、食欲减退
是仅次于恶心、呕吐的胃肠道反应，化疗期间及化疗后期，因病人不思饮食，影响营养摄取，使病人身体衰弱，降低对化疗的耐受性，而影响治疗的进行。
处理：
（1）给合适的止吐药物，使恶心、呕吐减少到最低程度，相应改善病人的食欲。
（2）必要时于化疗同时给予甲地孕酮或甲孕酮，可增进食欲，减少化疗反应，提高对化疗的耐受性。
（3）少吃多餐，给病人所喜欢的食物。
（4）给高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，要少而精，多变换品种，以提高病人的食欲，增加热量，改善营养状况。
（5）提供有利于进餐的环境，避免接触烹调异味。
（6）调整电解质平衡。
（7）检测血浆蛋白水平。
（8）营养不良病人宜适当减少化疗药物的剂量。
（9）必要时给予经肠道内（口服或鼻饲全营养素）或肠道外（通过锁骨下静脉穿刺经静脉）补充营养。
三、便秘
常引起便秘的药物有VLB、VCR、VDS、NVB、TXT、MIT、PCZ等。
长春花碱类药物偶可发生麻痹性肠梗阻。便秘的原因有：
（1）因化疗药所致的神经毒性作用于胃肠道平滑肌，使之蠕动减弱，进而可出现肠麻痹。
（2）环境的改变：在新环境内排便易产生顾虑，以及环境不适应等。
（3）心理因素：因焦虑、恐惧、悲观，失望等不良情绪，引起食欲减退，消化不良，造成便秘。
（4）运动减少：化疗患者长期卧床，运动减少，肠蠕动减弱，从而导致便秘。
（5）饮食误区：长期摄入低纤维高蛋白高热量食品及摄入水分过少，肠蠕动减弱，加之粪便不能被充分软化以致便秘。
（6）其他：化疗药物引起的恶心、呕吐、厌食等致使患者进食过少及大量的水分丢失，导致便秘。
处理：
（1）让病人进高纤维素食物，多饮水。
（2）鼓励病人适当活动以刺激肠蠕动。
（3）适当给缓泻剂以软化大便如麻仁润肠丸、通便灵等，给予软便剂如开塞露、甘油灌肠剂等，给予肥皂水或生理盐水灌肠。(www.xing528.com)
（4）控制使用5-HT3拮抗剂止吐药的次数。
（5）需要时做腹部X线检查，以了解肠道功能状况，及时发现肠梗阻的可能。
（6）必要时减少化疗药的剂量或停用引起便秘的化疗药物。
四、腹泻
可以引起腹泻的常用药物有：草酸铂（L-OHP）、CPT-11、TPT、5-FU、大剂量6-MP和米尔法兰（MEL）、脱氧氟尿苷（5，-DFUR）、Ara-C、MTX、环胞苷（Cycloc）、喃呋啶（FT-207）、优福定（UFT）、卡莫氟（HCFU）、希罗达。
引起腹泻的发生机制：
1.化疗因素化疗药物对肠壁产生直接的毒副作用，干扰了肠细胞的分裂引起肠壁细胞坏死及肠壁广泛炎症，造成吸收和分泌细胞数量之间的平衡发生变化，导致分泌过度，吸收面积减少而形成腹泻。
2.肿瘤本身胃肠癌、胰岛素癌等可使肠道分泌量超过吸收，从而导致腹泻；有些肿瘤出现肠腔梗阻、贫血、甚至恶液质，可造成肠黏膜损害，影响消化吸收功能而出现腹泻。
3.手术原因胃肠道肿瘤手术常因切除部分肠段致肠道结构和功能改变，肠黏膜吸收面积减少而引发腹泻。
4.其他因患病时间长、思想紧张、焦虑，导致胃肠植物神经功能紊乱。腹泻的分级：
1级：大便次数增加<4次／d，排出物量轻度增加。
2级：大便次数增加4~6次/d，排出物量中度增加，不影响日常生活。
3级：大便次数增加>7次／d，失禁，需24h静脉补液，需住院治疗。
4级：危及生命（如血液动力学衰竭）。
5级：衰竭死亡。
处理：
（1）主要以对症处理为主，使用止泻药减少胃肠道蠕动，常用药物有洛哌丁胺、复方苯乙哌啶等，思密达可提高黏膜屏障对攻击因子的防御作用，谷氨酰胺对受损的肠黏膜有明显的保护和修复作用。有研究认为奥曲肽对控制重度腹泻有效。
（2）可适当给予抗感染治疗，也可结合中西医治疗。
（3）补充足够的脉营养，维持水电解质的平衡，尤其要防止低钾血症的发生。
（4）指导患者在化疗期间进食高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化、避免对胃肠道有刺激性的饮食。
（5）心理护理，有文章报道，心理镇静可减少肠蠕动和肠黏膜的分泌，减轻化疗相关性腹泻的程度，使患者顺利完成化疗。
（6）观察患者大便的情况，腹泻次数、量及大便性质，观察腹泻的伴随症状，如食欲减退、腹痛、恶心呕吐、口渴、肛周疼痛等；观察生命体征及有无全身中毒症状；密切观察有无肠道坏死、出血及假膜性肠炎的发生；评估患者的营养状况及水、电解质的平衡状态，包括记录出入液量，观察皮肤弹性及温湿度；评估患者肛门周围皮肤的完整状态；协助患者留取大便标本，做粪常规检测和细菌培养。
（7）加强腹部的保暖，避免腹部按摩、压迫和负压增加等机械性刺激、减少肠蠕动，有利于减轻症状。
五、口腔炎
口腔黏膜炎是化疗后常见的并发症，其症状通常在治疗开始后5~7天发生，发生率为50%~80%。严重的口腔炎可引起疼痛、溃疡、感染和出血，影响进食、病情的恢复及后期的化疗。口腔黏膜炎的严重程度与药物的剂量及连续用药的时间成正相关。引起口腔黏膜炎的常见药物为MTX、5-FU、ACT-D、丙咪腙等。
口腔黏膜炎发生机制目前认为：化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，对增殖旺盛的组织细胞产生毒性作用，即阻断核糖核酸及维生素的形成和利用，影响细胞蛋白质的合成，破坏口腔黏膜上皮细胞的生长，导致黏膜萎缩，胶原断裂；脆性增加，继而发生炎症、溃疡。
口腔溃疡依轻重反应程度分5度：
0度：（黏膜正常）。
I度：黏膜红斑、疼痛，不影响进食。
Ⅱ度：黏膜红斑明显，疼痛加重，散在溃疡，能进半流质饮食。
Ⅲ度：黏膜溃疡及疼痛比Ⅱ度明显，只能进流质饮食。
Ⅳ度：疼痛剧烈，溃疡融合成大片状不能进食。
处理：
（1）评估口腔溃疡的程度：根据患者的主诉及体征，依据口腔溃疡的分级标准，每日对患者口腔溃疡进行评估，判断每个患者口腔溃疡的解剖学改变和严重程度后，制定合理适用的护理方案。
（2）作好口腔护理：指导患者漱口时应将漱口药液含在口内。
（3）对口腔溃疡给保护黏膜药物和局部止痛药。
（4）维持营养，多饮水，口唇涂油膏，保持滑润。
（5）不吃对口腔黏膜有刺激性的食物。
（6）需要时应用抗炎、抗真菌药物。
（7）病症重、影响进食的应给静脉营养支持。
（吴天红、李艳、孙莉莉）
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