第二节 栓塞性静脉炎
很常见的不良反应，有些刺激性较强的抗肿瘤药如果使用不当可引起严重的局部反应，使用时应予重视，预防为主和及时处理十分重要。
一、能引起血栓性静脉炎的药物
NVB和HN2最易产生静脉炎，MMC、VLB、VCR、VDS、VM-26、玫瑰树碱、ADM、EPI、DNR、MTH、STZ、BST、ACTD、5-FU、Ara-C、IFO、BCNU、FTM、AT-1258、DTIC、Me-GAC、AMSA等亦可引起不同程度的静脉炎。
引起局部组织坏死的药物由静脉外渗或外漏所致；有NYB、VLB、VCR、VDS、MMC、HN2、DNR、ADM、EH、IFO、STZ、ACTD等。
栓塞性静脉炎形成的原因是由于化疗药物毒性较大，酸碱浓度高，反复刺激血管，易使血管内膜损伤，常引起不同程度的静脉无菌性炎症。
二、栓塞性静脉床分型
1.红肿型表现为，经给药静脉走行的皮肤红肿、疼痛，皮肤温度增高，数日后疼痛消失。
2.硬结型局部出现疼痛，触疼，静脉变硬，数日后色素沉着，经久不退。
3.坏死性当刺激性强的化疗药漏入皮下时，可引起局部皮下组织的化学性炎症，表现为漏药局部红肿、疼痛严重，静脉周围有较大范围的肿胀，形成瘀点、瘀班致皮肤肌层，可持续2~3周，长时间不被吸收，变成硬块并坏死，形成溃疡，需待数月溃疡才能愈合。
4．闭锁型静脉不通，闭锁，逐步机化，伴有中度和重度肿胀顽固性疼痛，影响机体功能。
对栓塞性静脉炎要预防为主，防止化疗药物外渗，一旦发生，要及时发现，及时处理。当化疗药漏于皮下时病人即刻感到局部明显疼痛，此时应立即停注药物，并拔出针头，可用生理盐水作局部皮下注入，以稀释化疗药的浓度，并用2%普鲁卡因局部封闭，然后，根据严重程度，做相应的处理。
三、抗肿瘤药静脉外渗的处理
1.外渗药物的分类根据外渗后对组织的损伤程度，可将抗肿瘤药分为三类。
（1）发疱性：外渗后可引起局部组织坏死的药物。如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素、氮芥、长春新碱、长春碱、长春地辛、胺苯吖啶、美登素等。
（2）刺激性：外渗后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。如卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、鬼臼噻吩甙、链脲霉素、丙脒腙等。
（3）非发疱性：无明显发疱或刺激作用的药物。如环磷酰胺、塞替派、甲氨蝶呤、博来霉素、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。
2.药物外渗的原因
（1）解剖因素：年老体弱病人由于血管硬化等原因，使血管脆性增大、管腔变小或血流减慢，如果将药物注入这些静脉，则可能使局部药物浓度升高，甚至发生外渗。
（2）生理因素：静脉压升高时，如上腔静脉压迫综合征或静脉回流受阻，以及腋窝手术后上肢水肿。如果将药物经患肢静脉注入，则会增加药物外渗的危险性。
（3）药理学因素：局部组织损伤与药物外渗量及接触时间有关。例如高浓度药物易引起组织损伤，为了减低局部药物浓度，应予缓慢静注。但延长注射时间又使药物与组织接触时间延长。因此，必须根据病人的静脉情况，选择合适的药物浓度，并在最短时间内给予。
（4）注射部位：这是一种可以由医护人员控制的因素。应避免在肘窝处注射，因该处发生药物外渗不易发现。手腕和手臂上的神经和肌腱较多，选择该处的静脉注射药物，可能损伤神经和肌腱。理论上，最佳注射部位是前臂，该处静脉表浅，有足够的软组织，可以防止损伤肌腱和神经。
（5）医源性因素：少数医务人员缺乏注射抗肿瘤药的经验，或者在发生药物外渗前后没有采取适当措施。另外，熟练的静脉穿刺技术至关重要，应避免在同一部位多次穿刺。(www.xing528.com)
3.药物外渗的预防
（1）合理使用静脉：静脉输注化疗药物原则上应选择粗、直、弹性好的血管，左右两手交替使用，先远端，后近端，避开肘窝、手腕等关节处，不宜选择指间等处细小静脉及下肢静脉，因为指间小静脉皮下脂肪少，耐受性差，易渗出；而下肢静脉输注易栓塞，不适合化疗、长期输液。对腋窝手术后或有上腔静脉压迫综合征的病人，不应选择患肢静脉给药。静注发疱性药物，如发现生理盐水或葡萄糖外渗明显，则应另选注射部位（或另侧上肢，或外渗部位侧面或近端），避免使用同一静脉的远端。要保证外周静脉畅通。
（2）改进穿刺方法：有人统计发现护士的穿刺手法不当，同样导致液体外渗；化疗时采用从血管上方直接穿刺比从侧方穿刺效果好；对脆性血管采用小力度、小角度、缓慢平行进针，见回血后不再进针的方法可以提高穿刺成功率；24h内不要在穿刺过的静脉下方穿刺，防止渗漏；对多次化疗及外周静脉较细者宜用锁骨下静脉、颈外静脉、肘部静脉穿刺置管。上述部位血管管径粗，血流速度快，药物与管壁接触时间短，既减轻化疗药物对局部血管的刺激，又避免静脉炎的发生。
（3）加强化疗病人管理：化疗病人应有专人负责，加强巡视，在病人起床活动时，暂时更换成普通液体，病人回来后确定注射部位无渗漏后再继续注入化疗药物。同时加强病人的卫生宣教，使病人了解有关药物渗漏的知识，提高病人觉察静脉炎发生的意识，以便及早发现及时处理。
（4）减少化疗药物对血管的刺激：化疗药应用前用无菌生理盐水50~100ml加地塞米松5mg建立静脉通道，确保静脉无渗漏时再注入化疗药物。
多种化疗药物联合应用时，先输注刺激性大的药物，再输注刺激性小的药物；先注入非发疱性的。如果均为发疱性，则应先注入稀释量最少的那一种。化疗前应识别是发疱性还是非发疱性药物。两次给药之间以生理盐水或葡萄糖冲洗管道并严格间隔给药，间隔时间大于15min，其间输注无菌生理盐水不得少于100ml。注射化疗药物后，以生理盐水或葡萄糖液冲洗管道和针头后或用无菌生理盐水50~l00ml再加地塞米松5~10mg静脉冲管再拔管。以上方法既能保证有效给药，又能减少药物对血管的刺激。
（5）调节药物浓度、输液速度：静脉炎发生与药物的浓度成正比，所以要尽可能稀释药物浓度；输液的速度要适中，强刺激性化疗药物在短时间内大量快速进人血管，超过了其缓冲能力，可使血管内膜受损造成渗漏，而化疗药物长时间滴注，持续刺激血管内膜，也易发生静脉炎。
（6）改进拔针方法，减少渗漏发生：据报道采用新法拔针（即迅速拔出针头，立即用干棉签按压穿刺点）比旧法（即用于棉签按压穿刺点，迅速拔出针头）能较少引起渗漏。
（7）化疗前预防性血管保护：化疗前将2.5cm硝酸甘油剂贴在穿刺点血管前约2cm或3cm处24h，用于预防化疗性静脉炎取得满意效果。张广清等用红花、当归等组成红归酊在准备穿刺的血管上涂擦可软化、扩张血管，提高穿刺成功率，并可预防静脉炎的发生。罗春娥采用20%红花醇湿敷化疗穿刺静脉的近心端，直至化疗结束，也能较好地预防静脉炎的发生。
4.药物外渗的处理
（1）一般护理：一旦发生静脉炎，立即停止输液，抬高肢体，注意休息。
（2）冷敷冰敷：冷敷或冰敷可使局部血管收缩，减少药物的吸收，减轻水肿，减轻局部组织的炎性反应，冷敷还能使神经末梢敏感性降低而减轻痛苦。冰敷适用于长春新碱类药物引起的静脉外渗。
（3）一旦发生外渗的处理：①在静注给药部位尽量抽吸，以清除残留针头及皮管内的药液吸取皮下水疱液，以尽可能除去残留液体。②对于个别患者疑有药液外漏但肉眼又不能确定者，也按药液外漏做预防性处理，用等渗盐水l0ml加地塞米松l0mg在针眼周围局部皮下封闭。③药物封闭发现化疗药物渗漏，采取封闭注射，封闭注射可阻止药物与组织细胞相结合，阻断局部恶性传导，常用0.25%~0.5%普鲁卡因，透明质酸酶，酚妥拉明局部封闭。对注射部位应观察若干天并作记录，包括发生时间、静脉进针部位和针头大小、估算药物外渗量、处理外渗的方法、病人的主诉及局部体征等。④可以在输注部位使用适宜的解毒剂（静脉或局部见表6-1）。
（4）硫酸镁联合应用法：①宫英丽应用硫酸镁进行研究，设置治疗组和对照组，每组50例，治疗组在开始滴注化疗药时，将33%硫酸镁纱条湿敷于注射的静脉上。结果对照组的静脉炎率为42%，而治疗组仅为6%。说明硫酸镁能直接拮抗化疗药物的副反应；预防静脉炎的发生。②将50%葡萄糖20ml，25%硫酸镁l0ml和维生素B12500μg混合液，外敷治疗各种化疗药物渗漏30例，总有效率达96%，疗程2天。且明显缩短疼痛，肿胀消退时间。
（5）中药外敷法：①王仲迪用鲜芦荟治疗静脉炎56例，用小刀切开鲜芦荟，取胶汁敷于炎症部位，以消毒木质压舌板沿血管走向轻轻刮匀，4~6次／d，最长6d，最短2d，治愈率达100%。②红归酊外敷在炎症血管外用红归酊湿敷1h，4次／d或定期外擦，每2~4h一次，4~7d可治愈。对化疗药物引起静脉炎疗效好，总有效率达100%。③冰片、生姜外敷生姜30g洗净，晾干加冰片细粉末10~15g搅拌成泥状，用纱布包裹置于患处，每日1~2次，有效率达100%。④云南白药外敷用：75%乙醇将云南白药调成糊状，涂于患处，每日7~8次，5天为一疗程，对化疗引起的静脉炎有效率达91.3%。⑤李莉等采用牛黄解毒丸20粒，去掉糖衣后碾成粉末，用70%酒精少许调成糊状外敷，治疗化疗性静脉炎84例，结果显效62例，有效22例，总有效率为100%。⑥湿润烧伤膏：该药膏为油性物质，可使创面保持湿润，避免感觉神经暴露、脱水、坏死及降低神经末梢敏感性的作用。另外，该药膏还能去腐生肌、活血化瘀，有利于上皮增长，改善溃疡及周围组织韵循环，促进局部组织的新陈代谢，从而达到愈合的目的。⑦王作胜采用食醋将如意金黄散调成糊状局部外涂治疗化疗性静脉炎64例，每日外涂2~3次，随病情好转逐渐减少外涂次数，有效率为96.9%，早期治疗效果明显。
（6）李静、何伶用京万红l0g加地塞米松5mg调匀沿静脉走向涂抹治疗化疗性静脉炎35例，均显效，早期可减少局部刺激和炎性渗出，预防静脉炎，对轻、中、重度疗效好，见效快。
（7）局部物理治疗：①许川山等用低强度激光联合紫外线照射，低强度激光局部照射可改善微循环功能，加速炎症产物的代谢，减轻炎症，减少渗出，促进上皮组织、腺体及纤维细胞的再生，加速创面愈合。②赵永利采用微波热疗配合中药薰洗治疗化疗性静脉炎94例，对红肿型和硬结型静脉炎有效率分别为100%和94%，效果明显。
（8）对注射部位应观察若干天并做记录，包括发生的时间、静脉进针部位和针头大小、估算药物外渗量、处理外渗的方法、病人的主诉及局部体征等，方便及时调整处理方法。
（9）如有严重的局部组织损伤或坏死，如后期疤痕愈合影响功能或外观的，可考虑局部切除和整形外科治疗。
表6-1 抗肿瘤药静脉外渗的解毒方法
（叶润明 晏水红 丁东坤）
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