肿瘤患者营养支持：常见肿瘤诊疗与护理

第三章　肿瘤患者的营养支持

营养不良和恶病质是恶性肿瘤特别是晚期患者常见的临床表现，发生率约占癌症患者的40%。营养不良往往导致患者对手术、化疗和放疗耐受力下降，免疫力减低，易发生感染并发症，严重时表现为恶病质，导致多器官功能障碍。因此，改善肿瘤患者的营养，保持良好的营养状况，避免恶液质，增强免疫力，对保证患者能够耐受和完成手术、化疗和放疗等抗肿瘤治疗是十分必要的。当前，合理的营养支持治疗已成为肿瘤治疗的重要组成部分。营养支持治疗与抗肿瘤治疗两者相辅相成达到提高疗效、改善预后的目的。

一、营养不良的发病原因

肿瘤细胞迅速不断增殖分化，癌组织进行十分浪费的能量代谢，能量的50%来自糖的无氧酵解，竞争消耗宿主的葡萄糖、脂质及氨基酸。肿瘤产生的5-羟色胺等均可引起机体代谢紊乱、厌食。

此外，损伤性治疗（手术、化疗及放疗等）均可引起或加重营养障碍。

二、营养不良的评价

任何一种营养物质的缺乏均称为相应的该种物质的营养不良。肿瘤患者常见为蛋白质和热卡不足引起的蛋白质—热卡营养不良。

营养不良主要是指近期体重减轻，低于正常标准10%及伴有血清白蛋白低于3.4g／dl。评价时应注意排除水肿及胸水或腹水等病理现象对体重改变的影响。

标准体重计算方法：

男性：身高165cm以上者：身高（cm）－100；身高165cm以下者：身高（cm）－105。女性：身高（cm）－100。

癌症恶液质是以厌食、体重明显减轻、衰弱和多器官功能障碍为特征的综合征。

三、营养不良的治疗

（一）热量和营养素的需要

1.人体热量需要可根据Harris—Benedict公式计算安静能量消耗（REE）。

女性：REE（kcal／d）=655+[9.6×体重（kg）]＋[1.7×身高（cm）]－[4.7×年龄（年）]。

男性：REE（kcal／d）=66+[13.7×体重（kg）]＋[5.0×身高（cm）]－[6.8×年龄（年）]。

2.人体营养素的需要

（1）水：一般患者水的需要量为体重20kg补水1500ml，超过20kg，再补20ml／kg，此外再补充丢失量。

计算方法：1500ml+20ml×[体重（kg）－20]+丢失量（ml）。成人为30～35ml／kg。

（2）蛋白质：正常人每日需蛋白质1g／kg，多数病人每日需蛋白质1～1.5g／kg。蛋白质占总能量的10%～12%。

（3）必需脂肪酸：营养支持治疗的患者应给予必需脂肪酸如亚油酸，所提供热量占非蛋白热量的2%～4%，可防止机体必需脂肪酸缺乏。脂肪所提供热量比例应在30%以下。

（4）碳水化合物：通常碳水化合物热量占总热量的60%～75%。

（5）维生素和矿物质等：成人膳食中每日需要维生素A约相当1000μg视黄醇，维生素B₁约需1.2～2mg／d，核黄素1.2～1.8mg／d，烟酸12～18mg／d，维生素C60mg／d，维生素DlOμg／d，钙600～1500mg／d，铁12～18mg／d，以及其他维生素及微量元素。

（二）营养支持治疗的适应证

恶性肿瘤患者表现营养不良，具有下述6项指标中2项，均应及早给予营养支持治疗。6项参考指标为体重减轻>10%；血清白蛋白<3.5g／dl；血清转铁蛋白<150mg／dl；肌酐／身高指数<90%；总淋巴细胞计数<1500／mm³；治疗前皮肤迟发过敏试验无反应。

营养治疗应根据患者病情，胃肠道功能状况选择适当的途径和方法。患者尚具有一定胃肠功能，能经口摄入2／3的营养需要量时，可经口补充营养，否则需肠内管饲营养。若患者具有明显胃肠功能障碍，不能经胃肠道摄入、消化及吸收，则需给予全胃肠外营养。

四、营养护理

（一）基本膳食

1.普食对于没有消化系统功能障碍的癌症患者可以采用普通膳食。癌症患者的普通膳食应该是营养丰富，清香可口，易于消化的食物，其中含有较多的动物性蛋白和维生素。普通膳食适用于：

（1）术后恢复期的癌症患者。

（2）化疗、放疗前后的患者。

（3）非消化道肿瘤或无消化系统功能障碍的各种癌症患者。

（4）不伴有发热、出血等临床急性期症状的患者。普通膳食是多数早、中期癌症患者的常用膳食，要注意食品的烹调方式和合理搭配，使食物花样多，营养丰富，易于消化，并要注意患者的口味及反应。对于接受临床治疗前、后的患者，良好的普通膳食是改善患者机体营养状况，提高治疗效果，促进康复的重要措施之一。

2.软食软膳食介于普通膳食和半流食之间，其含食物残渣较少，便于咀嚼，易于消化，但不能用油炸和油煎等烹调方式。软膳食适用于：①放疗、化疗后消化功能较弱的癌症患者。②胃肠道肿瘤术后痊愈的患者。③口腔疾患。

3.半流食一般以液体食物为主，含食物残渣极少，比软食更易于消化。由于半流食含水较多，摄入食物较少，营养素供给较低，为了满足癌症的营养素和热能需要，大多采用少食多餐方式进食(每隔2~3h进食1次，每天6~8次）。半流食适用于：①许多肿瘤术后恢复期的患者。②有较严重消化功能障碍的患者。③口腔、咽喉肿瘤造成吞咽困难的患者。④伴有高热的患者。

4.流食食品多成液体状，没有食物残渣，极易消化。流食要每天少食多餐，但仍不能满足每天营养素和热量的需要，故只宜短期使用。

流食适用于：①中、晚期食管已发生梗阻的食管癌患者。②有吞咽困难的口腔、咽喉肿瘤患者。③各种胸腹部肿瘤术后最初摄入的食物。④体质极度衰竭的晚期癌症患者

（二）全肠内营养

头颈部或上消化道肿瘤患者经口摄食困难或经口不能摄入2/3营养需要量，但尚具有小肠吸收功能者，均适宜采用管饲肠内营养治疗。管饲肠内营养途径有经鼻胃管、鼻十二指肠管、胃造瘘管、十二指肠造瘘管和造瘘管等管饲。

1.营养液的护理

（1）营养液配制要保持清洁无菌，操作前要洗手戴口罩。

（2）营养液最好现用现配，开启的液体应放入冰箱内保存，时间不超过24h。营养液输注时应适当加温，一般保持37~38°C为宜，尤其在冬季，避免刺激胃肠道引起腹泻。(www.xing528.com)

2.喂养管的护理

（1）喂养前要确定喂养管位置，妥善固定管道，防止导管移位脱出。胃造口及空肠造口敷料应定时更换。

（2）保持喂养管通畅，定时冲洗管道。在每次喂养结束时用生理盐水冲洗管腔，以免管道阻塞。如经喂养管给药，则在给药前后均需用水冲洗。每次冲洗的液体量至少要50ml。

如出现管路不通，应查找原因，并注入温水冲洗，确定阻塞时需及时更换喂养管。

（3）注意保持喂养管外端的清洁，可用盐水棉球擦拭，并经常轻轻移动，以避免长时间压迫食管发生溃疡。

（4）护理人员要熟悉和掌握各种喂养管的理化性质，不同的喂养管在体内放置的时间不一样。聚氯乙烯管内含有增塑剂，柔软性较差，对胃内pH值很敏感，一般放置7d左右予以更换。聚氨酯材料制成的喂养管可放置6~8周，患者耐受性好。

3.常规护理

（1）开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径、方式与速度，要确定管饲的营养配方、时间、次数和数量，确定需要的设备，选择合适体位。

（2）掌握胃肠营养开始时间。喂养必须在胃肠壁完整无损、内容物不会泄漏的前提下才可进行。危重患者往往小肠功能的恢复早于胃，因此，小肠内营养可在插管后立即进行。

如果没有其他并发症，胃内营养可在插管24h后开始进行。（3）准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。注意皮肤的弹性、口渴、脉搏、血压等体征及症状。

（4）口腔护理：鼻腔置管的患者，由于管饲时缺乏食物对口腔内腺体的刺激，唾液分减少，口腔有异味或不适感。因此，应每日进行口腔护理，定时漱口，以保持口腔清洁，防止口腔感染。

4.输注护理

（1）调节营养液输注的速度。大多数患者可以很快地适应管饲喂养，尤其是置管前已进食者。每4~6h检查患者的耐受性，调整输注速度，速度从慢到快。先以50ml／h的速度开始，如果患者耐受性良好，则可以25ml／h的速度递增。

（2）输注过程中要定期监测胃内残留量，如果潴留量≤1200ml，可维持原速度；如果潴留量≤l00ml，增加输注速度20ml／h；如果残留量＞200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。

（3）肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。输注浓度从低到高，容量从少到多，初始浓度为8%~10%，维持浓度可提高到20%~25%；初始容量为500mL／d，维持容量可提高到2000~2500ml／d。3~5d达到维持容量患者，提示耐受肠内营养。

（4）输注营养液管道应每24h更换，接头处保持无菌状态。

5.并发症的预防护理

（1）机械性并发症：鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。喂养管质地过硬或管径过粗可导致鼻咽食管损伤，常见有鼻咽不适、鼻咽部黏膜糜烂和坏死、鼻部脓肿、急性鼻窦炎、声嘶、咽喉部溃疡和狭窄、食管炎、食管溃疡和狭窄、气管食管瘘及胃、空肠、颈部食管造口并发症等。预防措施主要是加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细、质地软的喂养管。

（2）胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。应根据不同情况进行处理。

管饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心、呕吐。发生呕吐时，应立即停止肠内营养，监测残留量，并将患者头偏向一侧，清理分泌物，同时监测呼吸、心率、血氧饱和度变化。必要时可应用促胃肠动力药物。如出现腹泻，应降低营养液浓度，减慢输注速度，在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。适当补充温开水和粗纤维食物，防止便秘。

（3）代谢性并发症：包括水、电解质、糖、维生素和蛋白质代谢的异常。常见有高血糖、水过多、脱水、低血糖、低／高血钠、低／高血钾及脂肪酸缺乏。

1)应每日记录出入量，定期监测全血细胞计数、凝血酶原时间。

2)营养开始阶段，每2天测1次血糖、尿素、肌酐、钾、钠、氯、钙、镁、磷，以后每周测一次。

3）测定血清胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶。每天留24h尿，测尿素氮或尿总氮，必要时进行尿钾、钠、钙、镁、磷的测定。

4）危重病人的血糖控制：可选用更高比例的复合多糖、脂肪和膳食纤维配方，最好采取持续滴注或营养泵泵注方式，并减慢输注速度，必要时同时给予输注胰岛素。

（4）吸入性肺炎：误吸是肠内营养最严重和致命的并发症。一旦发生误吸，立即停用肠内营养，并将胃内容物吸净。即使小量误吸，也应鼓励患者咳嗽，咳出气管内液体。如有食物颗粒进入气管，应立即行气管镜检查并清除。应用抗生素治疗肺内感染，行静脉输液及皮质激素消除肺水肿。预防措施是可将病人置于半卧位，床头抬高30°～50°，防止食物反流。喂养前验证喂养管道位置正确，喂养过程中避免管道移位，监测胃潴留情况，如果潴留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。呼吸道有病变时，应考虑行空肠造瘘。必要时选用渗透压低的营养液。

（三）完全胃肠外营养及护理

癌症晚期患者经口进食多不佳，需要结合完全胃肠外营养（TPN）进行肠外营养。TPN是以静脉输液的方式输入癌症患者体内所需的全部营养素和热量，包括人体每天所需的全部必需氨基酸和非必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素、电解质和微量元素。目前临床采用的中心静脉输液能连续均匀地输入机体所需的全部营养物质，使患者在不进食的条件下维持体内的新陈代谢，保护重要生命器官，减少分解代谢，进而延长患者的生命。

1.TPN的输注途径及方法TPN的输注途径有周围静脉和中心静脉途径，对于长期需补充营养或外周静脉穿刺困难时，常采用中心静脉输注。可用PICC、锁骨下静脉置管、颈内静脉置管等，由于静脉营养输注的浓度高，而此处静脉管径粗，血流速度快，流量大，输入的液体很快被血液稀释，不刺激血管壁。临床上多采用3L袋，将患者一天所需的营养液装入3L袋内，一次性配置，混合均匀。利用输液泵调节好速度，供全天输注。

2.全肠外营养液的配制全肠外营养液是细菌生长的载体，因此，配制时应严格执行无菌操作技术，最好在层流的净化台上进行操作。配制完成后严禁向内添加任何药物，配制肠外营养液要固定人员。一般配制好的营养液需在25°C以下室温24～36h内用完，直至使用前半小时应一直放在冰箱内冷藏。配制好的肠外营养液应注明床号、姓名和配置时间。输注营养液时，护士要根据医嘱核对标签与营养液的各种成分是否相辅，检查全肠外营养液是否浑浊或有沉淀等污染的情况，如怀疑已污染，立即停止使用。

3.中心静脉导管的护理置管前检查导管是否破裂，接头是否紧密，以防渗液、漏液。置管时要严格执行无菌操作技术。置管处用无菌纱布或透明敷料覆盖。更换敷料时先洗手，用无菌棉签蘸消毒剂，由里向外消毒，待干后覆盖无菌纱布或透明敷料。导管插入后缝合并固定，以防脱出。置管后保持局部清洁，以防细菌侵入。每次输注前先用生理盐水冲洗导管，再用可来福接头连接营养液。导管只能输注肠外营养液，不可在此取血，发现导管扭折或血液反流而阻塞导管时，严禁将血凝块直接推入血管内，防止血栓意外。使用无菌纱布必须24h更换，使用透明敷料每48～72h更换。按护理常规每24h更换输液器。

4.并发症的护理

（1）感染性并发症：接受全肠外营养的患者，具有发生导管相关感染和败血症的高度危险。常见感染菌为真菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌。导管置管处可出现红、肿和脓液渗出等症状。

应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，观察有无局部感染症状或全身症状。如果患者置管部位有触痛，不明原因发热或其他提示局部或原发性血源性感染的临床表现时，应拆开敷料彻底检查置管部位；并认真记录置管、拔除导管和更换敷料的操作者、时间和日期。

当患者出现找不到其他感染灶可解释的寒战、高热时，则考虑导管性败血症已经存在，此时应立即拔除中心静脉导管，同时做导管培养及患者血培养，肠外营养袋及输注管道、过滤网也应做培养。如果导管是感染源，拔除后即可解除感染源。

（2）机械性并发症：肠外营养的机械性并发症与中心静脉导管有关。其中多数发生在导管插入过程中，也可因护理不当引起。常见的有空气栓塞、气胸、血胸、液胸、出血、静脉血栓、移位、动脉或神经损伤和置管处静脉炎。

护士应询问患者肩部有无疼痛、感觉异常，以确定置管时可能发生的神经损害；帮助患者将穿刺处的肢体放置在功能位，并帮助患者活动肩关节，以保持正常的活动功能；观察有无休克、咳嗽和呼吸困难；监测有无空气栓塞征象，如血气分析值不正常、咳嗽、苍白、疼痛、焦虑、乏力、呼吸节律和幅度改变、纵隔移位等，以便早期发现和治疗。

（3）代谢性并发症：常见的有糖代谢、氨基酸代谢障碍，必需脂肪酸不足，电解质紊乱和微量元素缺乏等。

肠外营养引起的糖代谢紊乱主要是高血糖。必须注意输注速度，在肠外营养的最初24~48h，输注的速度逐渐增快，这样有助于胰岛细胞分泌更多的胰岛素来代谢葡萄糖。输注的速度过快，大量的葡萄糖溶液进入血循环导致扩容，由于体内的胰岛素不能及时来代谢葡萄糖，血糖升高。与此同时，肾小管不能重吸收多余的葡萄糖，导致糖尿和多尿。相反，如果输注的速度过慢会导致低血糖，因为胰岛细胞不能相应地调整血糖水平。

所以，实施肠外营养时，护士必须观察输注的速度和输注量，及时发现患者的异常反应。开始应每隔4～6h，用血糖仪监测一次血糖。应用肠外营养开始几天后血糖水平会升高。必须根据血糖水平来应用胰岛素，控制血糖在9.8～10.9mmol/L。根据常规或依据血糖调整使用胰岛素用量，使用注射器泵每30min调整滴速，调解的幅度小于原来的10%，以维持正确的滴速，防止血糖的波动。在没有其他葡萄糖补充的情况下，不能突然停止全肠外营养的输入，以防止低血糖的发生。

（吴天红　周长英　张三云）