心脏电击除颤及除颤仪的使用
一、概念
心脏电复律（cardioversion）亦称心脏电除颤（electric defibrillation）是利用高能脉冲电流经胸壁或直接作用于心脏，治疗多种快速性心律失常使之恢复窦性心律的方法。
二、电复律分类
（1）同步直流电复律非同步直流电复律；
（2）直流电复律和交流电复律；
（3）紧急电复律和择期电复律。
三、适应证
1.电复律的一般原则
（1）凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。
（2）电复律除颤公认的适应证共五类：心房纤颤（简称房颤）、心房扑动（房扑）、室上性心动过速（室上速）、室性心动过速（室速）以及心室颤动/心室扑动（室颤/室扑）。按传统观点，室颤/室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。
（3）若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。室颤、室扑是绝对适应证，应紧急电复律。盲目电除颤——心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、心肌无效电活动3种类型，其中室颤占80%以上。时间就是生命。时间每过1min，转复成功率将降低7%～10%。早期除颤是增加抢救存活的关键。
2.除颤
除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法。
（1）在心脏性猝死发生后前几分钟除颤通常可成功转复，即电击越早疗效越好。每延迟除颤时间1min，复苏的成功率将下降7%～10%。
（2）在心脏骤停发生1min内行电除颤，患者存活率可达90%，而5min后则下降到50%左右，第7min约30%，9～11分钟后约10%，而超过12min则只有2%～5%。心脏停搏后前4～6min心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。
几乎所有医院赋予急诊及ICU护士除颤权，一些医院甚至赋予急诊和ICU护士部分抗心律失常药物的使用权。护士实施紧急电除颤，为抢救生命争取了时间，为医生进行后续处理创造了条件。在紧急情况下，值班护士单独完成电除颤是必要的。
四、禁忌证
（1）洋地黄中毒引起的心律失常；
（2）室上性心律失常合并高度或完全性房室传导阻滞；
（3）复律后在药物的维持下又复发房颤或不能耐受药物维持治疗者；
（4）病态窦房结合征伴有快-慢综合征者；
（5）阵发性心动过速反复频繁发作者；
（6）近期有动脉栓塞或经超声心动检查心房内存在血栓而未接受抗凝治疗。
五、心脏除颤仪的使用
除颤器也称为电复律机，是实施电复律术的主体设备。必须熟练掌握除颤器，千万不能在面对患者，您才首次接触这一除颤器，您的职责是保证一台可有效工作的除颤器。一台无法工作的除颤器，将置病人于死地。
（1）面板的设置及各按键的用途：
带操作按键和指示灯的除颤单元；
带有插座和指示灯的充电器；
起搏模块；
蓄电池。
（2）蓄电池的充电：
第一，使用前要对仪器进行充电，首次24h，以后至少30min；
第二，充电过程中，黄色指示灯会闪烁。充电结束后，黄色的指示灯就会熄灭；
第三，在使用该仪器时，蓄电池必须安装在除颤监护仪上，以防在紧急状况下，将除颤监护仪从充电器上取下时没电；
第四，除颤监护仪可以在充电器上使用，也可用蓄电池使用。
（3）启动菜单：
调节参数值；
退出菜单界面：确认键和能量键。
（4）操作使用：
启动和关闭；
同步和异步驱动：
第一，心脏电复律过程中，为了使电刺激不落入心室易损期（相当于心电图T波顶点前20～30ms之间），脉冲电流的发放多利用心电图R波触发同步装置。在R波降支或R波起始后30ms左右处（心室的绝对不应期中）触发放电。具有宽幅、清晰、无干扰的每个QRS复合波的R波时驱动安全的同步驱动方式。调节振幅和选用信号好的导联。(www.xing528.com)
第二，在判定QRS复合波和放电之间的延迟时间小于60ms。
能量的选择及充入：如果出现“蓄电池充电”提示后，至少还可以做5次最大能量放电的电能。应立即充电。插上充电器后不可以马上使用。这点稍逊于飞利浦机型。此机型为单相电除颤，飞利浦机型为双相电除颤。在时间上，两机型也有区别。
电极的放置：极点把手电极（APEX）应放在左胸部分，心尖上的腋线上。胸骨把手电极（STERNUM）应放置在右胸部分，锁骨的下方。
能量的释放：针对不同类型的心脏颤动原因的除颤，可分为同步除颤和异步除颤。同步除颤，必须同时按住两个开关键一直到直流电除颤时刻的到来，即R波形的降支或R波起始后的30MS。如果放开，就不可以进行直流电除颤。
2.使用除颤仪的注意事项
（1）准备工作：
第一，除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。所以在使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。
第二，对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。
第三，电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。
（2）电极放置的位置：
电极板的放置部位有两种：
前侧位：即一个电极板放在心尖部，另一个放在胸骨右缘第2～3肋间，该部位操作方便，多用于急诊。
前后位：即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第3～4肋间，用于择期复律。
除颤时的注意事项：
第一，电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。
第二，安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。
第三，两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。
第四，操作者在进行放电前，应告知周围的人员离开病床，以免发生电击伤。
（3）电极能量的选择：
第一，电复律所用电能用J表示。
第二，电复律时电能的选择很重要。能量大复律效果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电复律电能量的选择应以有效低限为原则。
第三，电复律电能选择的有关因素包括心律失常类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。
第四，室颤一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第一次电击选用能量太小而需作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。
第五，体外除颤时主张用200～400J。如果首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。但也有人主张不提高电能进行第二次电击。因为一次电击后室颤阀值下降，胸壁阻抗减少，这时不提高电能也有望复律成功。
第六，顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立即开放气道、进行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤成功率。
经胸壁体外电复律常用能量选择：
心律失常 能量
心房颤动 100～150%J
心房扑动 50%～100%J
室上性心动过速 100～150%J
室性心动过速 100～200%J
心室颤动 200～360%J
注：能量（焦耳J）＝功率（瓦）×时间（秒）
（4）对除颤波形的评价：
第一，评价一种除颤电击波形是否有效，要求采集标准的除颤当时和放电后的心律描记图形。
第二，除颤的含义是终止室颤。近年来的一些研究表明，成功的电除颤是指电击后5s内无室颤，这一定义被认为是除颤成功的标准之一。电击后瞬间心搏停止或无室颤电活动均可称为除颤成功，因为室颤已被终止。
3.并发症及其处理
（1）心律失常：如除颤后效果不佳，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。
（2）低血压、急性肺水肿、栓塞：血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。
急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。
栓塞可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗。
（3）心肌损伤：电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现ST－T波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。
（4）其他：电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。
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