康复医学概论：功能障碍康复取得成果

任务三　功能障碍的康复治疗

功能障碍评定是康复治疗计划的前提与基础。实施康复治疗，在功能障碍评定的基础上还应注意以下问题。

一、制订功能障碍康复治疗计划

当发生功能障碍时，通过前面的学习，我们可以对功能障碍的种类、性质、部位、层面等进行评定。客观、全面的评定将有助于制订科学、系统、有效的功能障碍康复治疗计划。2001年，ICF框架体系问世，它提出新的功能障碍康复模式，在功能障碍的康复治疗上有较好的指导作用。

以脑卒中偏瘫患者为例，根据ICF框架体系结构，偏瘫患者功能障碍的表现不但体现在身体结构和身体功能方面，也体现在各种活动，包括日常生活活动，以及社会参与、环境因素方面。在身体结构和身体功能方面，如脑组织受到损伤，其支配的肢体活动障碍，肌力、关节活动度出现异常，有时还可以影响到听力、视力、语言、心理等。在活动方面，出现许多功能障碍，生活不能自理。当然也影响其社会参与功能，其生活质量大受影响。

在制订偏瘫患者功能障碍康复治疗计划时，从目标方面来说应该包括以下层面：①身体结构和身体功能的康复治疗目标与计划；②活动和社会参与方面的康复治疗目标与计划；③环境因素方面的康复治疗目标与计划。

具体计划包括身体结构与身体功能障碍康复治疗（临床医师、护士、物理治疗师及具体相关领域的康复治疗师，如言语治疗师、心理治疗师等组织实施）；日常生活活动能力的改善（作业治疗师组织实施）；活动和社会参与功能障碍的改善与提高（社会工作师及相关康复小组等组织实施）；环境因素方面的改善，如降低无障碍环境依赖和环境改造等（职业治疗师组织实施）。

在功能障碍康复治疗计划的制订过程中，还需注意以下几点：①功能障碍康复治疗计划的制订要因人而异，即使是同种功能障碍，在不同的人身上进行康复治疗手段和方法也可能有所区别，因为每个人本身具有特殊性；②在功能障碍康复治疗计划的制订时需要充分考虑到人具有主观能动性，在康复治疗的同时，不可过度被动康复，从而抑制功能障碍患者本身的能动性；③功能障碍康复治疗计划的制订要结合实际，包括现实的康复技术、方法、康复治疗师本身及患者的实际情况，不可超越康复治疗师的实际能力和患者的实际情况；④功能障碍康复治疗计划的制订还要注意各个环节的衔接和配合，充分发挥整体和全面康复的效果。

二、进行功能障碍恢复

功能障碍的康复治疗，主要表现在功能障碍的恢复方面。按照ICF框架体系，功能障碍可分为不同的层面。具体功能障碍的恢复需要注意以下几个方面。

（一）区分功能障碍恢复的缓急

功能障碍常常是多重的，临床上一定要对功能障碍的恢复区分缓急进行处理。对急性功能障碍，要及时处理，如果不及时处理，可能会延误成永久或不可逆的功能障碍，甚至危及生命；如果处理及时，许多功能障碍能得到完全恢复。例如，头颅外伤致硬膜外血肿从而使颅内压升高，同时患者肢体出现瘫痪症状，此时应及时解除血肿，以抢救生命为急，而肢体功能障碍恢复需稍后待生命危险解除后再逐步进行。当血肿解除后，肢体瘫痪症状甚至能完全恢复。

（二）区分功能障碍恢复的主次

临床中的功能障碍是复杂的。对主要的功能障碍的恢复要摆在重要位置，次要的功能障碍恢复一般要不阻碍和不能干扰主要功能障碍的恢复。例如，一名车祸患者，可能出现骨折致肢体功能障碍、膀胱输尿管损伤致尿潴留、上肢软组织挫伤致疼痛。此时应以处理尿潴留、恢复膀胱输尿管正常功能为急，这些肢体功能障碍都是功能障碍恢复的主要方面，而软组织挫伤致疼痛虽然也是需要处理和恢复的，但显然居次要位置。

（三）区分功能障碍恢复的目标

按照ICF框架体系，对功能康复有不同层面的要求和目标。在具体实际中，对各种功能障碍的恢复由于受障碍本身和患者以及实际条件的制约，可能存在不同的恢复目标，有的可能尽量保持稳定，以防治恶化；有的可以恢复，甚至完全恢复。例如，晚期肺癌患者，患者心肺功能障碍，癌肿引起的疼痛更令患者苦不堪言，此时恢复心肺功能是困难的，即使对疼痛的康复初期可能效果较好，后期效果就很难令人满意，有时疼痛甚至比肿瘤本身更加影响患者的生存质量。

（四）功能障碍的恢复与症状的处理

在临床康复过程中患者常对各种症状抱怨，康复治疗师也常常对这些症状进行及时处理，但临床症状的处理与功能障碍的恢复是有区别的。功能障碍的恢复需要对症状进行处理，症状处理的及时与否与效果影响功能障碍的恢复。例如，对下肢骨折的患者，对局部疼痛的处理得当会增强患者进行肢体行走的恢复，而在进行行走功能恢复时也需要对局部疼痛和不适做出处理。但对一个完全性脊髓损伤患者来说，对损伤平面以下出现的感觉和运动障碍投入过多的精力是不适宜的，对患者的心理改变以及日常生活能力的恢复和重建则不容忽视。

三、减轻或消除限制性因素

限制性因素是指在功能障碍的康复治疗中对功能障碍的恢复起不利作用的各种因素。在ICF框架体系中，把影响疾病和健康分类的背景性因素分为个人因素和环境因素，即限制性因素。一般来说，个人因素为内在性限制因素，环境因素为外在性限制因素。

（一）内在性限制因素

内在性限制因素是指与个体相关，对功能障碍恢复起负面作用的相关因素，包括患病情况、残损情况及患者年龄、性别、性格、生活方式、教育程度、职业、习惯等各种特征，它们可能在各个层面影响功能障碍康复治疗。这些因素可以通过各种康复治疗手段（如医学的、教育的、职业的、社会的康复方法等）进行干预，以减轻或消除这些因素，从而达到功能障碍康复治疗的目的。

（二）外在性限制因素

外在性限制因素与环境有关，是对功能障碍恢复起负面作用的相关因素，包括物理环境（如自然环境、人工建造环境、物件等）、社会环境（如他人的态度、法律、社会体制、经济情况、人文环境等）等。外在性限制因素不但可以在身体功能和身体结构层面影响功能障碍的康复治疗，而且在个体活动和参与层面也可以影响功能障碍康复治疗。特别需要强调的是，外在性限制因素常属于物理环境和社会环境问题，一般要通过社会工作者、康复小组及非个人的形式（如政府、组织等）加以解决，有时耗时也很长。

四、辅助器具及技术的使用

辅助器具及技术（assistive products and technology）是指为改善残疾患者的功能状况而采用适配的或专门设计的产品、器具、设备或技术。辅助器具及技术使用得当是克服、减轻功能障碍的有效方法，但选配和使用不当也可对功能障碍的康复和减轻起负面作用。

（一）使用前准备

使用前准备包括功能障碍的评定、患者意愿、购买使用费用、制作准备、选配前训练、处方的开出等。

（二）适配

对辅助器具及技术需求者而言，选配辅助器具不是技术越高越好，功能越全越好，价格越贵越好，而是适配，这将有利于残余功能的利用和状况的改善。因此，辅助器具没有最好，只有最适合。

1．辅助器具要因人适配

使用不合适的辅助器具，不仅是经济上的浪费，严重的还会造成对身体的二次伤害。

2．适配的核心是个性化适配和专业适配

辅助器具评估适配是一项技术性非常强的专业服务，没有经过专门培训的人员是很难达到相关要求的。

（三）使用训练和评定

对辅助器具及技术的使用，要正确引导，科学训练，在训练过程中仍须评定，以便按需调整。辅助器具及技术的使用不代表放弃对参与功能的训练和保持。

（四）随访

患者采用辅助器具及技术，需要随访，以便对可能出现的情况作出处理。

五、功能障碍的康复治疗必须从整体出发

人体是一个有机的整体，人与外界环境也是相互联系的，也被看做是一个整体。对患者进行功能康复时必须把患者及其与外界联系的环境看作是一个整体，这样的康复治疗才能发挥出整体效应，最大限度地恢复功能障碍，提高患者整体生活质量，这是现代康复医学模式积极倡导的，也是ICF框架体系的精髓的体现。

知识拓展与自学指导

本任务对功能障碍康复治疗程序的思路、方法和注意事项作了介绍，包括计划制订、障碍恢复、限制消除、辅助器具和技术的使用等。具体的康复治疗方法将在相关专业课程里详述，在学习时关键要领会要旨，做到灵活运用，从整体上对功能障碍康复治疗有所把握，明确临床症状的处理与功能障碍恢复之间的关系。

技能操作

功能障碍康复计划的制订

【操作目的】

为功能障碍患者的康复治疗制订计划。

【职业素质】

要求康复治疗师熟悉功能障碍的评定，熟悉各种功能障碍的康复方法并能综合运用，有按照先进理念和科学方法具备制订完整功能障碍康复治疗计划的能力。

【操作方法】

对功能障碍患者进行评定，评定其各个层面或各种功能障碍、各种功能障碍的限制因素和涉及的康复方法，以确定功能障碍恢复的主次、轻重缓急，以及可能达到的康复目标，是否需使用辅助器具及技术，并综合上述内容，制订详细的功能障碍康复计划。

【操作内容与实施】

（1）功能障碍的评定：对患者存在的各个层面、各种功能障碍进行评定。

（2）确定限制因素：确定导致功能障碍的内在性限制因素和外在性限制因素。

（3）康复方法的确定：根据功能障碍的种类和层面，确定可能使用的和有效的功能障碍康复方法，以及这些方法是否切实可行，是否存在限制。

（4）确定功能障碍恢复的主次、轻重缓急：确定哪些功能障碍是主要的，以及哪些是紧急的。

（5）确定康复治疗目标：确定各个层面和各种功能障碍可能和将要达到的目标。

（6）是否使用辅助器具及技术：确定何时及如何使用辅助器具和技术，以及是否适配。

（7）形成整体报告：根据以上各点，最后形成计划报告，指导安排康复治疗。

【注意事项】

患者的功能障碍和个人具体情况随时可能发生变化，形成的报告虽然对康复治疗的整体过程有指导和安排的作用，但不代表一成不变，应随时根据具体情况的变化而加以调整。

【综合训练与技能提升】

整个康复治疗计划的制订需要康复治疗师有扎实的基础和较好的评定和综合能力，这不仅需要在临床中反复联系和使用，而且需要不断改进。进行讨论是提升该技能的有效方法。

归纳总结与思考

残损、活动受限和参与局限是功能障碍在不同层面上的反映，三者相互联系而相互共存。掌握三者的概念，对患者进行判定，就可以在三个不同层面上对患者功能状态有一个比较完整的了解，对患者的功能康复就可以较好地加以把握。

功能障碍评定对患者康复治疗有重要意义，功能障碍的多样性、复杂性使功能障碍评定有时显得很困难。正是如此，掌握功能障碍评定的各种方法，熟悉其思路和步骤，并按照先进的指导体系进行功能障碍的评价，才能保证整个功能障碍评定能客观、全面地进行。但是否所有的功能障碍评定都需要在ICF框架体系指导下进行，这要看具体情况。不可否认，目前ICF框架体系正越来越显示出其在整体方面的优势。

功能障碍的康复治疗，牵涉到计划制订、目标要求、功能恢复、限制消除、辅助器具及技术使用等多个方面，不论在何时何地，都要紧密联系患者的实际情况。只有具有整体思想才能做好功能障碍的康复治疗。(www.xing528.com)

学习检测

一、选择题

1．在进行功能障碍评定时，下列哪些是需要关注的？（　　）

A．患者性别　　B．患者年龄　　C．患者职业　　D．患者的家属

2．功能障碍的评定不用关注（　　）。

A．患者曾去过杭州　　B．患者曾患脊髓灰质炎

C．患者是钢琴师　　　D．患者曾经因骨刺进行手术治疗

3．患者行股骨头置换手术后，下列哪些情况在功能评定时是需要注意的？（　　）

A．患者用的是进口人工股骨头

B．患者手术过程中曾静脉滴注葡萄糖生理盐水

C．患者还有轻度肾功能不全

D．患者曾接种乙型肝炎疫苗，未见异常

4．一篮球运动员，比赛中右手拇指骨折，对其功能障碍评定是（　　）。

A．康复能达到手部具备日常生活活动能力就行

B．拇指外观正常就行

C．至少右手可以传接和运球

D．手可以伸直就行

5．患者平素正常生活，一次被人用铁锤击打腰部，出现小便失禁，CT检查显示脊髓腔有一血肿压，对其进行功能评定时（　　）。

A．小便失禁不可能恢复至正常

B．血肿不可以解除

C．铁锤是导致小便失禁的限制因素

D．血肿解除，小便失禁可能恢复至正常

6．用ICF框架体系评定脊髓损伤时，（　　）。

A．小便失禁属于身体器官层面功能障碍

B．患者不能正常行走属于个体活动层面功能障碍

C．患者不能参加篮球比赛是社会参与层面功能障碍

D．患者出现情绪低落属于社会参与层面功能障碍

7．功能障碍康复治疗计划的制订（　　）。

A．包含康复目标　　　B．包含治疗方法

C．不包括心理治疗　　D．包括功能恢复

8．功能恢复时（　　）。

A．急性功能障碍要及时处理　　　B．主要功能障碍要放在突出位置

C．不需设定康复目标　　　　　　D．与症状处理无关

9．下列属于外在性限制因素的有（　　）。

A．社会体制　　　　　B．法律

C．地区发展水平　　　D．文化习俗

10．下列属于内在性限制因素的有（　　）。

A．性别　　B．年龄　　C．文化程度　　D．性格特征

11．辅助器具及技术使用包括（　　）。

A．使用前评定　　　　B．适配

C．使用前训练　　　　D．无须随访

12．下列哪些属于人体的功能？（　　）

A．吞口水　　B．考虑问题　　C．呼吸空气　　D．站立

13．下列属于残损的有（　　）。

A．尿失禁　　B．牙疼　　C．头晕　　D．肠蠕动

14．下列不属于活动受限的有（　　）。

A．步态不稳　　　　　B．一侧肩膀不能耸肩

C．不会骑马　　　　　D．文盲

15．参与局限包括（　　）。

A．没有选举资格

B．身高170cm，没有入选国家篮球队

C．心功能不全，不准参加校运会

D．色盲

二、案例分析题

1．小欣，女，10岁，四年级学生，父母离异，现跟母亲同住，家庭经济条件差，学习成绩一般，平素不喜欢跟同学交往。患有小儿麻痹症后遗症，平素走路时左下肢活动不协调。放学时过马路不慎被汽车撞伤，致右大腿股骨干骨折，现在杭州市某医院骨科住院治疗。请问，对这一病例进行功能障碍评定时，要注意哪些因素？左下肢和右下肢能达到正常功能活动水平吗？哪些受限制因素是可以解除的？

2．柴某，男，67岁，平素患有骨质疏松症，常觉得四肢酸痛无力，下楼时不慎摔倒，致腰椎骨折，出现双下肢感觉和运动功能异常，大小便不能自理，被送往当地医院骨科住院治疗，现大小便仍未恢复正常，四肢感觉和运动仍不正常。如果你是康复医师，你准备如何安排康复治疗？

3．李某，男，19岁，大二学生，8岁时跟小伙伴玩耍，曾不慎被石头砸断左手小拇指，致使小拇指失去半截。大一时参加校篮球队，为球队主力，前几日感冒，咳嗽、打喷嚏、发热，昨日觉得胸闷心慌，到医院查心电图，频发室性早搏，心肌酶显著升高，医生建议其留院观察，暂时不准打篮球。请问李某现在有无功能障碍，如有身体功能障碍，属于残损、活动受限和参与局限的何种情况？这些情况会一直存在吗？

三、综合能力测试题

1．请就当地医院康复医学科住院患者中的某一患者，把同学分成几个小组，就如何判定其是否有身体功能障碍进行讨论。如有身体功能障碍，属于残损、活动受限和参与局限的何种情况？

2．请就当地医院康复医学科住院患者中的某一患者，制订一份功能障碍康复治疗计划。

3．请选一位脑卒中住院患者，分成不同的评定小组，按照本书功能障碍评定的过程对其进行功能障碍评定。要求形成完整的评定报告，再比较各小组评定报告的异同，加以讨论。

部分参考答案：

略。

（何胜晓）