功能障碍评定-康复医学概论

任务二　功能障碍的评定

功能障碍的评定是指对患者的功能障碍和种类、性质、部位、严重程度及范围等进行正确的判断。它是制订康复治疗计划的前提与基础，是评定康复治疗效果的客观依据。若康复医师或治疗师不能对患者的功能障碍情况进行正确评定，就无法制订出准确详细的康复治疗计划，也就难以保证患者有理想的功能恢复。所以，对患者进行功能障碍的评定，必须以全面了解患者的个人基本信息和临床基本情况为基础，然后，分析确定功能受限制的因素、性质和严重程度，明确患者现存和康复所要求的功能水平，并以ICF体系为功能障碍评定的基本框架，最后由康复工作协作小组讨论、分析并制订出详细且切实可行的康复目标和治疗计划。

一、全面了解患者个人基本信息和临床基本情况

患者的年龄、性别、病史、从事的工作、性格特征、治疗经过等都是在康复治疗前必须了解的。只有在尽可能全面了解患者的临床资料的基础上，才能更清楚地对患者的功能障碍作出客观评定，为各项康复治疗和预后提供强有力的保证。

（一）患者的基本情况

患者的基本情况包括患者的性别、年龄、职业、习惯、种族、性格特征、家庭情况、既往史等。例如，乳腺炎在女性人群中发病率偏高，但不代表男性不会发生。如果正在进行哺乳的女性患该病，则其哺乳功能将会受到影响，不但婴儿可能不能接受母乳，患者本人也会出现乳房部位的疼痛和不适，还可能出现睡眠、饮食甚至情绪等方面的问题。再比如，肺癌晚期的患者，一方面肺功能本身受到影响，另一方面因癌细胞转移也可能在身体其他部位出现新的症状。如果转移到脑部，可能出现头痛、偏瘫；转移到肾脏，可能出现肾功能异常；患者如果家庭经济条件不好，昂贵的医疗费用还有可能使患者出现除疾病之外的心理负担。这些情况作为康复治疗师是必须了解的，因为这些必然会影响整体康复评定方案和康复效果。

（二）患者的现病史

对本次患者患病的整个情况要尽可能详细了解，包括了解患病的时间、地点、可能原因、有无诱因、病情特征、症状特点、有无进展等。例如，某患者，25岁，男，因车祸引起骨折，另一位70岁男性患者，自己在家不慎摔倒致骨折，在询问病史、功能判定、康复方案等方面的处理显然会有所区别。再比如，对腰椎骨折患者，要了解是外伤引起还是肿瘤转移或结核引起的病理性骨折，其康复评定的思路也是不同的。

（三）治疗经过

即使是患同种疾病或功能障碍的患者，其在临床治疗上常常也是不同的，这对康复评定的方案和方法都是有影响的。例如，患者是经过单纯药物治疗，或是经过手术治疗，还是经过心理治疗；是在基层医院治疗后转过来，还是在专科医院治疗后转过来，还是本院转科而来；治疗后是病情有所好转，还是病情稳定，等等。这些具体情况势必对康复治疗师的功能评定的思路、评定方法的选择、整体评定方案等都有重要的参考意义。

二、确定现存的功能水平

任何一项康复措施和康复方案在具体实施前，不论是在脑海里还是书面上，必须对现存的功能水平有客观和全面的评定。这样，经过一段时间康复，既可以比较康复前、后的效果，也可以评估整个康复方案和措施的有效性。确定现存功能水平，是制定康复方案和选择康复方法和措施的前提。对现存功能的确定，有时需要多种方法，甚至要反复检查。例如，一个利手为右手的患者，右上肢前臂截断，右手就不存在功能，这个很容易判定，但右上肢上臂的功能残存多少，就需要给予判定，你必须了解上肢有哪些功能，要仔细检查患者。哪些功能受限和存在？哪些功能丧失？比如存在的右上肢可能还可以旋转、前伸。旋转的力量如何？前伸的角度又如何？有无异常？

三、评定所要求的功能水平和可能达到的功能水平

（一）评定所要求的功能水平

功能障碍的康复是要求相关功能恢复或达到一定的功能水平，而这种功能水平有时因活动本身和个人会有所不同。

1．活动要求

人类的各种活动，对身体功能都是有所要求的。比如打乒乓球，就对身体平衡功能、移动功能、大脑反应功能、视功能、手眼协调功能等有所要求。例如，左上肢截肢后，右上肢仍可以打乒乓球，但挥动的力量和幅度受到影响，通过康复训练可以有一定程度提高，至于提高到什么程度，这个需要评定。一般来说，对于一个患者而言，首先考虑的是对日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）的评定，要求功能水平能符合日常生活活动能力的要求。例如，一个人需要自己能吃饭、穿衣，如果这些功能出现障碍，那他的生活质量将大受影响。

2．个人要求

即使有些功能障碍的康复已经能满足一般的活动要求。但对个人来说，有时要求更高。例如，一个篮球运动员，手部骨折，经过康复后虽具备日常生活活动能力，但这显然是不够的，还需要手部能恢复到对传接球和拍打等达到相当灵活的程度，甚至超过一般人。有时，由于经济或时间等条件的制约，有些患者甚至选择放弃有些功能的康复和进一步恢复。

（二）可能达到的功能水平

对患者来说，功能障碍的恢复和康复是受到很多因素制约的。即使康复很及时，技术和方法很先进，患者很配合，有些功能障碍也无法恢复到从前的水平。这就需要对可能达到的功能水平进行评定。

例如，一位脑出血致偏瘫的患者，如果出血量少，及时止住，没有并发症，其肢体偏瘫经过及时康复是有可能恢复至原来水平的；如果出血量大，在脑部吸收不完全，没有及时康复，患者甚至出现硬瘫的情况，这时再要使偏瘫肢体康复至原来的功能水平则不太可能。同样，一个眼球烧伤致失明的患者，其失明的眼睛恢复正常视力也不太可能。

评定可能达到的功能水平，对制定康复方案和措施，获取患者的配合并达到理想的康复效果有重要意义。

四、确定功能障碍受限制因素及可能解除的限制因素

（一）受限制因素

功能障碍的评定包括功能障碍受限制因素。这些因素有性质、程度等的不同。受限制因素的性质决定功能障碍的恢复，如果是器质性的，则一般较难完全恢复，但如果是功能性的，则恢复起来相对容易。例如，腰疼如果是因扭伤引起的，则一般情况下比腰椎骨折引起的恢复起来要容易些，预后效果也相对较好。

限制因素对功能障碍的影响，可大可小，可长可短，也可是内在的或者外在的。如肿瘤压迫输尿管，引起肾功能出现障碍，这时肿瘤的大小、质地、压迫时间长短等都很关键，如果很快解除压迫情况，肾功能可以很快完全恢复，但如果压迫时间过长，则有可能造成肾功能不可逆的损害。

（二）可能解除的受限制因素

引起功能障碍的受限制因素是复杂的，有些却是可以解除的，一旦得到及时解除，功能障碍则可以得到较好的恢复，这时确定这些因素就显得极其重要。比如一位偏瘫患者，起病缓慢，在经头颅影像学检查等后认为是颅内囊肿压迫所致，这时进行单纯的肢体康复训练显然效果欠佳，如果解除颅内的囊肿压迫，那么偏瘫的症状可以很快得到恢复。

不可否认，确定是否是限制因素，或者是否是可能解除的受限制因素，在临床上有时难以确定，这时评定就会产生一定的困难。

有时即使能确定功能障碍的受限制因素，发现对其改变和矫治也很困难，而且在可解除的受限制因素给予解除后，可能还会带来新的限制因素。这些情况在临床上屡见不鲜，要予以警惕。例如，对晚期肺心病患者，想恢复其肺功能是很困难的，如果做肺移植手术，风险很大，即使能做肺移植或心肺移植手术，也会出现免疫排斥反应。

五、功能障碍评定方法

康复医学发展到今天，功能评定的方法已相当丰富，如可采用观察、询问、检测、量表等。功能障碍评定方法一般可分为以下几类。

（一）直接观察类

此类方法有直接观察、现场评定等。评定者现场亲自观察患者的活动，评定其是否存在功能障碍及障碍程度。比如，让患者旋转下肢，评定髋关节活动程度。直接观察时，容易受主观因素干扰，务必仔细，特别是功能障碍较轻时，不容易评定。

（二）间接评定类

直接观察功能障碍容易出现偏差，或者不方便或不能直接观察时，都可采用此类方法，如询问、打电话、信访等。例如，评定患者一天大便次数，一般通过询问即可。患者觉得头晕，评定其程度时一般也是询问。再如，较为常用的评定活动受限性质和程度的功能独立性量表（function independence measure，FIM），也常采用询问的方法。

（三）专用评定类

专用评定一般有专门的设备仪器、场所，由专门人员评定。例如，24h动态心电图在频发早搏的评定中有重要参考意义，头颅计算机扫描成像技术在脑血管意外、脑肿瘤的评定中有重要参考价值，但这些方法均需要专门仪器，由专业人员评定。

六、ICF框架体系指导功能障碍评定

功能障碍评定是指导、评价和总结功能障碍康复的重要手段，功能障碍评定本身也需要有科学的规范和指导。历史上曾有多种体系指导功能障碍评定。

ICF框架体系是世界卫生组织提出的国际通用的在个体和群体水平上描述和测量健康的理论性框架结构，虽然问世不久，却在健康与疾病的评定上显示出其强大的优势，正逐步为各国接受和推广。它从身体结构和功能、活动受限和参与局限三个层面对功能障碍提出一整套标准评定方法和相关量表。它与传统的评定方法有所不同，下面以孤独症谱系障碍和脑卒中功能障碍（autism spectrum disorders，ASD）的评定为例加以说明。

（一）孤独症谱系障碍

儿童孤独症、Asperger氏综合征和非典型孤独症因其诊疗和康复原则基本相同，目前，国际上将其统称为孤独症谱系障碍。以儿童孤独症来看，儿童孤独症也称儿童自闭症，是一类起病于3岁前，由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍，是以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍，也是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。

对其心理发育障碍的评定，传统评定一般使用量表评定。量表主要分为筛查量表、诊断量表、发育评估及智力测验量表。

1．常用筛查量表

（1）孤独症行为量表（ABC）：针对8个月～28岁的人群，共有57个项目，每个项目采用4级评分法。若总分在31～67分之间（不包括67分），则提示存在可疑孤独症症状，若总分不小于67分，则提示存在孤独症症状。

（2）克氏孤独症行为量表（CABS）：主要针对2～15岁的人群，共有14个项目，每个项目采用2级或3级评分。若2级评分总分不小于7分或3级评分总分不小于14分，则提示存在可疑孤独症症状。

以上量表主要用于门诊、学校等机构对儿童进行快速筛查。若需进一步确诊还需采用诊断量表评定。

2．常用诊断量表

儿童孤独症评定量表（CARS）适用于2岁以上的人群，共有15个项目，每个项目采用4级评分。总分小于30分为非孤独症，总分在30～36分之间（不包括36分）为轻度至中度孤独症，总分不小于36分为重度孤独症。(www.xing528.com)

在国外，诊断孤独症常采用孤独症诊断观察量表（ADOS－G）和孤独症诊断访谈量表修订版（ADI－R），我国尚未正式引进和修订。

诊断量表的评定结果是儿童孤独症诊断的重要参考依据，但不能完全替代临床诊断。

3．发育评估及智力测验量表

可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验（DDST）、波特奇早期发育核查表和心理教育量表（PEP）、盖泽尔发展诊断量表（GDDS）。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表（WISC）、斯坦福－比奈智力量表等。

使用ICF框架体系对儿童孤独症心理发育障碍评定则应按照身体结构和身体功能层面、个体层面和社会层面进行。

身体结构和身体功能层面，对心理发育障碍，包括患儿是否有语言发育迟缓或缺如、语言组织和运用能力受损等进行评定。

个体层面和社会层面是指患儿是否有社会交往障碍、交流障碍（包括语言和非语言交流障碍）、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式等。

ICF框架体系不但在身体结构和身体功能这个层面上与传统评定有较好的相关性，而且在个体层面和社会层面综合评定孤独症儿童的活动与社会参与性以及环境因素的影响方面，同样也具有较好的整体性、综合性和系统性。ICF框架体系处于较高的评定水平，评定的结果也较传统的方法更为全面。

（二）脑卒中功能障碍

脑卒中评定时依照ICF框架体系进行评估，其内容见表7－2－1。

表7－2－1　脑卒中功能障碍评定

1．身体水平——身体结构和功能评定

脑卒中的病变部位和大小，脑损伤的部位与大小，脑血管异常情况等身体结构评定可借助头颅CT、MRI等检查，同时还可能需要评测骨骼、肌肉系统等结构。这些方面的评测为脑卒中的治疗、康复、预后估计和研究等提供了非常有用的信息。如某研究显示，上肢分离运动恢复可能性的大小依次为皮质病损、放射冠病损和内囊后肢病损，且预后差。

在身体功能方面的评定中脑卒中导致的损伤很多，其评定结果是许多康复治疗的前提和预后估计的重要依据。脑卒中所致的损伤是多方面的，主要包括ICF框架体系所描述的精神功能、运动相关功能、感觉功能、神经骨肉功能和语言功能等。这需要我们在临床康复治疗中先进行神经、肌肉、骨骼系统的检查，以便及时评测相应的功能障碍。同时，在对康复有重要影响的损伤评定时应选择标准化的量表。

2．个体水平——活动情况评定

在ICF框架体系中，有很多的活动内容，但目前仍以日常生活活动能力（ADL）的评测为主。因为它对患者个人、家庭和社会都有重大影响。

（1）ADL评测主要包括三个方面的内容：①移动——床上的运动（如移动位置、翻身、坐起等）、转移、坐、站立、步行、与劳动有关的运动（如弯腰、跪、蹲、推拉、购物等）；②生活自理——进食、修饰、洗澡、穿衣、上厕所等；③家务——做饭、清洁卫生、理财、使用电话、洗衣服、时间安排等。

（2）ADL评测方法的主要作用：①监测功能变化；②评估笼统的依赖程度；③作为观察或随访等的简单表使用；④有助于同行间和不同部门之间的交流；⑤能评价所采用的治疗方法是否有效。

（3）ADL评测方法的缺点：①评测时不能确定造成患者功能依赖的原因；②不能指导我们应采用何种具体的治疗方法。

3．社会水平——参与情况

参与情况包括对学习、工作、社会活动等方面的性质、程度进行评定。每个患者的性格、兴趣爱好、心理素质不同，学习、工作类别、方式不同，参与水平自然会有所差异。同时，参与水平受当地经济和社会发展水平的影响很大。如同样的功能障碍性质和程度，患者在发达地区的参与水平会高于落后地区的参与水平，因为发达地区往往会根据不同人群的要求（包括残疾人）进行环境改造、设施配套及无障碍设计等。

4．情景因素评定

这一评定对脑卒中的康复具有重要影响，既能影响其恢复或影响患者接受某项治疗，如并发症；也可对患者的后期效果产生影响，如从亲朋好友中获得社会支持；还能影响对部分辅助器具的选用或环境改造等。

评定脑卒中患者的情景因素应包括以下几点：①患者自身因素特点，如年龄、性别、教育水平、职业、生活习惯、患病前的功能水平等；②家庭和护理人员因素，可以从家庭成员中获得有力的支持；③居住的环境和社区因素，如家庭的居住条件、社区的便利程度等；④社会的宽容程度、无障碍设施建设情况、社会提供的福利措施和工作环境等。

从上述例子可以看出，除了上述优势外，ICF框架体系还可以从整体上更全面地指导功能障碍的评定，使功能障碍的评定更加清晰、有条理，从身体结构和功能层面、活动层面和参与层面更为全面、有机和客观地对功能障碍进行评定。

功能障碍的评定是从整个过程侧重评定的指导方法，与康复评定的具体方法有所不同。学生通过本任务的学习，要求能熟悉功能障碍评定的基本程序，从整体上，特别是能参照ICF功能障碍评定框架体系对相关功能障碍从身体结构和身体功能、个体和社会不同层面综合给予评定。

知识拓展与自学指导

ADL评测对患者个人、家庭和社会都有重大影响。ADL提示患者适应社会的能力，其独立程度对患者的自尊有着直接的影响。若日常生活不能自理及要依赖他人来完成，将对患者的精神生活、社会地位和经济状况造成毁灭性的打击，从而导致患者抑郁，缺乏自信，无生活的目的，甚至还会扰乱家庭的平衡状态，改变家庭日常生活规律，在家庭成员之间造成感情的不和谐，增加家庭的负担。对社会来讲，也是一种经济和社会负担。

技能操作

功能障碍评定的程序

【操作目的】

通过对功能障碍进行判定，熟悉功能障碍评定程序，包括功能障碍评定的思路、要求、内容、步骤和方法。

【职业素质】

要求康复治疗师独立开展功能障碍评定，掌握功能障碍评定的概念、基本步骤、主要内容以及ICF框架体系。

【操作方法】

通过临床具体案例，进行功能障碍评定，可采用询问、体检、相关辅助检查和判定量表等方法来判定患者各个层面和整体功能障碍情况。

【操作内容与实施】

（1）全面了解患者的临床情况，包括基本情况、现病史、治疗经过等。

（2）确定现存功能水平。

（3）评定所要求的和可达到的功能水平。

（4）确定功能障碍受限制因素和可解除的限制因素。

（5）确定设计到的各种评定方法。

（6）确定是否采用ICF框架体系作指导。

【注意事项】

需要注意的是功能障碍评定程序包括可能采用的具体评定方法，但不是指具体的评定方法，其评定程序是从整体上，系统地对患者功能障碍进行评定，特别是采用国际通用的ICF框架体系指导，则会使整个程序更加清晰、统一和客观。

【综合训练与技能提升】

选择在各级康复中心对康复患者进行功能障碍评定，要求明确各个程序步骤，提交完整的功能障碍评定报告。

情景设置与任务导入

小杨是康复治疗技术专业三年级学生，昨天周末与爸爸一同到医院看望因脑卒中已住院两周的爷爷，医生说，爷爷现在病情稳定，已逐步进行相关功能障碍的康复治疗。如果你是小杨爷爷的康复治疗师，你准备如何安排他的康复治疗？需要按照什么样的程序，准备进行哪些康复治疗？康复治疗中有哪些注意事项？