康复医学概论：残疾分类及其意义

任务三　残疾的分类

残疾的分类是残疾程度的分级标准，对分析残疾者的状况，制订康复治疗方案，进行卫生保健、预防等方面具有重要的指导意义。残疾分类的方法与标准随着卫生与保健事业的发展，国际残疾人活动的开展，人们对残疾以及由此发生的社会生活的变化认识地不断深入而不断完善。残疾分类的方法包括国际残疾分类法与国内残疾分类法。

一、国际残疾分类法

1980年，世界卫生组织（WHO）制定的国际残损、残疾与残障分类（international classification of impairment，disability and handicap，ICIDH）已被康复医学和残疾学界普遍应用。它是从身体、个体和社会三个层次的功能损害程度，把残疾分为残损、残疾和残障。

1996年，世界卫生组织根据当前残疾分类发展的需要，又开始建立了新的残疾分类体系，即国际残损、活动与参与分类（international classification of impairment，activity and participation，简称为ICIDH－2）。

2001年，在日内瓦举行的第54届世界卫生大会上通过了将ICIDH－2改名为国际功能、残疾与健康分类（international classification of functioning，disability and health，ICF）的决议，从而提出了一个全新的关于功能、残疾和健康概念的新模式，并在全球实施。该分类系统修改了国际障碍分类的平面性、单一性，使各个项目之间是双向的、有关联的相互作用和相互制约的立体化模式，提供了能统一和标准地反映所有与人体健康有关的功能和残疾的功能状态分类。如社会参与受限，有可能导致生活孤独，直接影响身心健康状态；如果个人或环境因素不适合有可能造成精神疾病等。

（一）国际残损、残疾与残障分类

1．基本内容

国际残损、残疾与残障分类（ICIDH）将残疾分为残损、残疾、残障三个独立的类别水平。

（1）残损　残损（impairment）是指心理上、生理上或解剖结构上或功能上的任何丧失或异常，是生物器官或系统水平上的残疾。虽然残损影响了个人正常的日常生活和社会活动，如关节疼痛、呼吸困难等，但个人生活仍能自理。残损可分为：①智力残损；②心理残损；③语言残损；④听力残损；⑤视力残损；⑥内脏（如心、肺、消化和生殖器官）残损；⑦骨骼（如姿势、体格、运动）残损；⑧畸形；⑨多种综合的残损。在每一类残损中又有许多细分项目，如美国脊髓损伤协会（ASIA）利用运动评分法对脊髓损伤引起的瘫痪进行评价。

对这类残疾人主要是进行临床治疗与功能训练，以防止功能障碍的出现或发展。

（2）残疾　残疾（disability）也称为失能或能力受限，是指由于机体组织结构和功能残损较严重，使残损者身体、精神和智力活动能力受限或缺失，以致患者不能按正常的方式和在正常的范围内独立进行日常生活和工作，是个体或整体水平上的功能障碍。残疾可分为：①行为残疾；②交流残疾；③生活自理残疾；④运动残疾；⑤身体姿势和活动的残疾；⑥技能活动残疾；⑦环境适应残疾；⑧特殊技能残疾；⑨其他活动方面的残疾。每一类残疾又可细分为多个项目。

对这类残疾人主要是进行多方面的康复治疗、教育和训练，发展其代偿能力，或以器具辅助补偿能力的不足。

（3）残障　残障（handicap）是指由于残损或残疾较严重，而限制或阻碍一个人发挥正常的（按年龄、性别、社会和文化等因素）社会作用，不但个人生活不能自理，而且影响到不能参加社会生活、学习和工作。患者在享受社会权利和履行社会职责方面，因能力障碍处于不利地位，属于社会水平的残疾。残障可分为：①定向识别（时间、地点、人物）残障；②身体自主残障（生活不能自理）；③行动残障；④就业残障；⑤社会活动的残障；⑥经济自立残障；⑦其他残障。

对这类残疾人主要是从社会层面上，通过社会康复、职业康复、功能替代、环境改造等途径调整和改善残疾人生活、学习和工作的条件，使残疾人能够重返社会。

残损、残疾和残障之间的比较，见表5－3－1。

表5－3－1　残损、残疾和残障之间的比较

2．残损、残疾、残障的关系

残损、残疾、残障之间并无截然的界限，根据其程度的大小可以互相转化。一般情况下，三者的发展是按残损、残疾、残障的顺序进行的，但也会发生跳跃。器官水平的残损未经合理的康复治疗可能会发展为个体水平的残疾，甚至残障。残障或残疾经过合理的康复治疗也可向残疾或残损转化。在评定三者的关系方面，可以通过个体参加日常生活活动的能力来评定，相同的残疾可来自不同的损伤，相同的损伤也可表现为不同的残疾。康复人员可以使用包括功能性评定量表（FIM）在内的多种工具来进行残疾评定。残障的评定主要表现在评估个人履行社会各种义务的完成情况。相应的评测工具有Craig残障评定、融入社会问卷等。三者之间的关系见图5－3－1。

图5－3－1　残损、残疾与残障之间的关系

（二）国际功能、残疾与健康分类

1．基本内容

国际功能、残疾与健康分类（ICF）从功能、残疾、健康三个层面获取健康与残疾的有关信息资料，可适用于残疾人，也可适用于病损者和健康人。

（1）功能　功能（functions）是一个概括性的词汇，是指所有的身体功能、活动和参与。身体结构（body structures）是指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。身体功能（body functions）是指身体各系统的生理功能（包括心理功能），如精神功能、言语功能、感觉功能、心肺功能、消化功能、排泄功能和运动功能等。活动（activity）是指个体执行一项任务和行动，如学习和应用知识的能力、完成一般任务和要求的能力、交流的能力、个体活动能力、生活自理能力等。参与（participation）是指将个体投入到一种生活情境中，是与个体各方面功能有关的社会状况，如家庭生活的能力、人际交往和相处关系的能力、接受教育和工作就业的能力、参与社会和社区生活的能力等。活动与参与的区别在于活动是个体水平的功能，参与是社会水平的功能。

（2）损伤　损伤是身体功能或结构上的问题，是指身体或器官和脏器水平在结构和功能上显著的变异或缺失。

（3）活动受限　活动受限（activity limitation）是指个体在完成活动时可能会有的困难。这里指的是个体整体水平的功能。它包括交流、日常生活、技能活动等方面的活动受限。

（4）参与局限　参与局限（participation restriction）是个体投入到社会情境中可能经历到的困难，指的是患者的社会功能。参与局限直接受到社会环境因素的影响。当我们考虑在疾病或者损伤的过程中，即患者的功能和残疾的时候，必须从损伤、活动和参与三个不同的层次进行评估和处理。如某截瘫患者在移动方面表现为活动受限和参与局限，活动受限是由于自身不能行走，借助轮椅可以移动，但由于环境障碍或交通工具限制不能移动，则属于参与局限。

（5）背景因素与健康　背景因素是指个体生活和生存的全部背景，特别是能影响功能和残疾结果的情景因素，包括环境因素和个人因素。环境因素（environmental factors）包括自然环境、家庭和社会的支持、社会上人们的态度、社会提供的服务、社会体制和政策等。它与身体结构和功能、活动、参与之间相互作用。个人因素（personal factors）是指性别、年龄、职业、生活方式、习惯、教育水平、社会背景、其他健康状况、应对方式、整体的行为方式、个体的心理素质和其他特征等。如个体在社会活动中表现为悲观、失望，有明显的焦虑、抑郁，无继续生存的愿望及信心，则会直接影响活动与参与能力，直接影响健康状况。活动、参与及情景性因素之间是一种双向互动的统一体系，见表5－3－2。ICF关于功能和残疾各构成成分之间的关系如图5－3－2所示。

表5－3－2　活动、参与及情景性因素之间的关系

图5－3－2　ICF关于功能和残疾各构成成分之间的关系

2．ICF的编码与限定值

ICF运用一种字母、数字编码系统来表示其分类。首字母b、s、d、e分别代表身体功能、身体结构、活动和参与、环境因素。首字母d表明在活动和参与成分中的领域，实际运用中也可根据使用者的情况，用a或p替代首字母d以分别指明活动和参与。使用限定值（qualifier）是ICF编码的一个重要特点。ICF编码只有在加上一个限定值后才算完整，限定值用于显示健康水平的程度（即问题的严重性），见表5－3－3。

3．ICF的应用领域

ICF是综合分析身体、心理、社会和环境因素的一个有效系统性工具。它可用于保健、保险、社会保障、就业、科学研究、制订计划和政策、教育和训练、经济和人类发展等各个领域。其意义如下。

表5－3－3　ICF分类的限定值

（1）为卫生信息系统提供一种系统化的编码方案，并构建了研究健康状态结果的一种框架。

（2）确定了说明健康状态的术语。这一术语有助于改进卫生保健工作者、其他领域的人员和残疾人之间的交流，是一种能在不同领域内共同使用的术语系统。

（3）为认识残疾对个体生活及参与社会的影响提供了理论基础。

（4）对健康状况的结果进行定义，有利于提供更好的保健，为残疾人参与社会生活提供更好的服务。这是提供残疾人生活质量并促进其自立的关键。

（5）对不同国家、不同卫生服务领域的数据进行比较，这是国际上早就期望实现的愿望。

（6）促进对健康状况结果的研究。此系统可建立更有效的数据收集方法，以收集促进或阻碍残疾人参与社会生活的数据。

ICF的具体应用如下：作为统计工具，用于人口研究、残疾人管理系统等数据采集和编码；作为研究工具，测量健康状况的结果、生活质量或环境因素；在临床工作中，用于职业评定、康复效果评定等；作为制定社会政策的工具，用于社会保障计划、保险赔偿系统和政策的制定与实施；作为教育工具，用于课程设计，确定认知和社会行动需要。

知识拓展与自学指导

ICF与ICIDH的内容比较：ICF改变了分类术语；增加了附加因素；扩大了分类含义；增加了残疾分类的相互转换。

ICF与ICIDH的分类标准的比较：ICF是对健康状况的结果进行分类，而不是对疾病、障碍或损伤进行分类。ICIDH是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，进行编码，使其成为一个有序的组合。

以上内容可参考相关书籍自学。

二、国内残疾分类法

我国于1986年和2006年分别进行了第一次和第二次全国残疾人抽样调查，并分别制定了残疾分类标准。1986年10月国务院批准了《全国残疾人抽样调查五类（残疾标准）》的文件，将残疾分成五类并分别进行分级，每类根据残疾情况由重到轻，各分成四级。五类残疾包括视力残疾、听力语言残疾、智力残疾、肢体残疾和精神病残疾。2006年在传承1986年残疾标准的基础上，对残疾进行了重新分类，制定的残疾分类中将“听力语言残疾”分为“听力残疾”和“言语残疾”两类，将“精神病残疾”改称为“精神残疾”，并将综合残疾改为多重残疾，共分为七类，即视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾和多重残疾，每类残疾等级均分为四级。但这些都没有将内脏残疾包括在内，使用时应加以注意。

（一）我国制定残疾分类标准的原则

1．以社会功能障碍为主来确定残疾

具体地说是以社会功能障碍的程度划分残疾等级。

2．尽可能同国际残疾标准相一致

为便于国际学术交流与资料间的相互比较，凡国际残疾标准中有的尽可能选用，无国际标准的我国自行制定。如在我国制定的残疾标准中，视力残疾标准、听力残疾标准、言语残疾标准、智力残疾标准与国际标准基本一致，肢体残疾标准为我国自行制定，精神残疾标准是参照世界卫生组织提供的精神病分级标准而自行制定的。

（二）我国残疾分类标准的内容

1．视力残疾

视力残疾是指由于各类原因导致双眼视力障碍或视野缩小而难以做到一般人所能从事的日常生活和社会参与。视力残疾包括盲和低视力。视力残疾的分级标准见表5－3－4。

表5－3－4　视力残疾的分级标准

注：（1）盲或低视力均指双眼而言，若双眼视力不同，则以视力较好的一眼为准。

（2）如仅有一眼为盲或低视力，而另一眼的视力达到或优于0．3，则不属于视力残疾的范围。

（3）最佳矫正视力，是指以适当镜片矫正所能达到的最好视力，或以针孔镜所测得的视力。

（4）视野半径小于10°者，不论其视力如何均属于盲。

2．听力残疾

听力残疾是指由于各种原因导致双耳听力丧失或听觉障碍，听不到或听不清周围环境声音及言语声，以致影响日常生活和社会参与。听力障碍者以较好一侧耳为准，按语言频率平均听力（500Hz、1 000Hz、2 000Hz听力的平均值）损失程度和言语识别能力将其分为四级（聋和重听两类），其具体的分级标准见表5－3－5。

表5－3－5　听力残疾的分级标准

注：（1）上述“听力损失”是指语言频率为500Hz、1 000Hz、2 000Hz时听力损失的平均数。(www.xing528.com)

（2）聋和重听均指双耳，若双耳听力损失程度不同，则以听力损失轻的一耳为准。

（3）若一耳系聋或重听，而另一耳的听力损失等于或小于40dB的，不属于听力残疾范围。

3．言语残疾

言语残疾是指由于各种原因导致不能说话或言语障碍，经治疗1年以上不愈或病程超过2年者，不能或难以同一般人进行正常的言语交往活动（3岁以下不定残）。言语残疾包括以下几种。

（1）失语 失语是指因大脑语言区及相关部位损伤所导致的获得性言语功能丧失或受损。

（2）运动性构音障碍 运动性构音障碍是指因神经肌肉病变导致构音器官的运动障碍。主要表现为不会说话、说话费力、发声和发音不清等。

（3）器官结构异常所致的构音障碍 器官结构异常所致的构音障碍是指构音器官形态、结构异常所致的构音障碍。其代表为腭裂及舌或颌面部术后。主要表现为不能说话、鼻音过重、发音不清等。

（4）发声障碍（嗓音障碍） 发声障碍（嗓音障碍）是指因呼吸及喉存在器质性病变导致的失声、发声困难、声音嘶哑等。

（5）儿童言语发育迟滞 儿童言语发育迟滞是指儿童在生长发育过程中其言语落后于实际年龄的状态。主要表现为不会说话、说话晚、发音不清等。

（6）听力障碍所致的言语障碍 听力障碍所致的言语障碍是指因听觉障碍所致的言语障碍。主要表现为不会说话或者发音不清。

（7）口吃 口吃是指言语的流畅性障碍。常表现为在说话的过程中拖长音、重复、语塞，并伴有面部及其他行为变化等。

言语残疾分级标准见表5－3－6。

表5－3－6　言语残疾分级标准

注：（1）语音清晰度是指人耳分辨语音的程度，语音清晰度＝（听众正确听清的语言单位数/测量用全部语言单位数）×100%。

（2）本标准适用于3岁以上儿童或成人，病因明确，经治疗1年以上不愈者。

4．智力残疾

智力残疾是指人的智力明显低于一般人的水平，并显示出适应行为的障碍。智力残疾包括：①智力发育期间因各种有害因素导致的精神发育不全或智力发育迟缓；②智力发育成熟之后因各种有害因素导致智力损害或老年期的智力明显衰退。

参照世界卫生组织（WHO）和美国精神发育迟滞协会的智力残疾分级标准，按其智力商数（IQ）及社会适应行为（AB）来划分智力残疾的等级。智力残疾的分级标准见表5－3－7。

表5－3－7　智力残疾的分级标准

注：（1）发育商数（DQ）：通过对婴幼儿的动作能、应物能、言语能和应人能进行测试，测得发育年龄除以实际年龄再乘以100，即DQ＝（发育年龄/实际年龄）×100。

（2）智力商数（IQ）：通过智力量表测量得到的智龄除以实际年龄乘以100，即IQ＝（智龄/实际年龄）×100。不同的智力测量方法，有不同的IQ值，但诊断的主要依据是社会适应行为。

（3）WHO－DAS：DAS是disability assessment schedule的简写，WHO－DAS是世界卫生组织残疾评定项目。

知识拓展与自学指导

智力残疾不同级别的表现特点如下。

一级智力残疾（极重度）者，适应行为及运动感觉功能极差，表情呆滞，终生全部生活需要他人照料，如通过训练，仅在下肢、手及颌的运动方面有所反应。

二级智力残疾（重度）者，适应行为差，即使经过训练，生活能力也很难达到自理目标，仍需要他人照料，运动、语言发育差，与人交往能力差。

三级智力残疾（中度）者，适应行为与实用技能都不完全，生活能部分自理，并能做简单的家务劳动，具有初步的卫生和安全知识，但是阅读和计算能力差，对周围环境辨别能力差，只能以简单方式与人交往。

四级智力残疾（轻度）者，适应行为低于一般人，具有一定的实用技能，生活能自理且能承担一般的家务劳动或工作，但缺乏技巧和创造性。一般在指导下能适应社会，经过特殊教育可获得一定的阅读和计算能力，对周围环境有较好的辨别能力，能比较恰当地与人交往。

5．肢体残疾

肢体残疾是指因各种原因引起人体运动系统的结构、功能损伤造成肢体残缺、麻痹、畸形，导致人体运动功能不同程度的丧失或功能障碍。肢体残疾包括：上、下肢截除或先天性缺肢；上、下肢畸形或功能障碍；脊椎畸形或功能障碍；中枢和周围神经病损或发育异常造成躯干或四肢的功能障碍。肢体残疾从人体运动器官系统致残的部位数、高低和功能障碍程度综合考虑分为四级。各级中均包括截瘫、截肢及功能障碍。还可按其日常生活活动能力进行整体功能评价、记分，按总分划分为四个等级。其具体分级评价标准如下。

1）一级　不能独立实现日常生活活动。

（1）四肢瘫痪，完全性截瘫，双髋关节无自主活动能力，偏瘫，单侧肢体功能全部丧失。

（2）四肢在不同部位截肢或先天性缺肢，单全臂（或全腿）和双小腿（或前臂）截肢或缺肢，双上臂和单大腿（或小腿）截肢或缺肢，双全臂（或双全腿）截肢或缺肢。

（3）双上肢功能极重度障碍，三肢功能重度障碍。

2）二级　基本上不能独立实现日常生活活动。

（1）偏瘫或截瘫，残肢仅保留少许功能。

（2）双上肢（上臂或前臂）或双大腿截肢或缺肢，单全腿（或全臂）和单上臂（或大腿）截肢或缺肢，三肢在不同部位截肢或缺肢。

（3）两肢功能重度障碍，三肢功能中度障碍。

3）三级　部分能独立实现日常生活活动。

（1）双小腿截肢或缺肢，单肢在前臂、大腿及其上部截肢或缺肢。

（2）一肢功能重度障碍，两肢功能中度障碍。

（3）双拇指伴有示指（或中指）缺损。

4）四级　基本上能独立实现日常生活活动。

（1）单小腿截肢或缺肢。

（2）一肢功能中度障碍，两肢功能轻度障碍。

（3）脊椎（包括颈椎）强直，驼背畸形大于70°，脊椎侧凸大于45°。

（4）双下肢不等长，差距大于5cm。

（5）单侧拇指伴有示指（或中指）缺损，单侧保留拇指，其余四指截除或缺损。

以下情况不属于肢体残疾范围：

（1）保留拇指和示指（或中指）而失去另外三指者。

（2）保留足跟而失去足的前半部者。

（3）双下肢不等长，差距小于5cm者。

（4）小于70°的驼背或小于45°的脊椎侧凸。

同时，从一个残疾人的整体来评定，根据肢残患者在未施行康复措施的情况下，实现日常生活活动的不同能力来评价其整体功能。日常生活活动能力主要有八项，即端坐、站立、行走、穿衣、洗漱、进餐、大小便、写字。具体计算标准以能实现一项算1分，实现有困难的算0．5分，不能实现的算0分为标准可划分为四个等级。其评定分级标准见表5－3－8。

表5－3－8　肢体残疾评定分级标准

续表

6．精神残疾

精神残疾是指精神障碍患者病情持续一年以上未痊愈，因认知、情感和行为障碍影响其社交能力和在家庭、社会中应尽职能上出现不同程度的紊乱和障碍。精神残疾包括脑器质性、躯体疾病伴发的精神障碍；中毒性精神障碍（包括药物、酒精依赖）；精神分裂症；情感性、偏执性、反应性、分裂情感性、周期性精神疾病等造成的残疾。

18岁及以上的精神障碍患者依据WHO－DAS分值和下述的适应行为表现，18岁以下者依据下述的适应行为表现将精神残疾划分为四个等级。其具体评定分级标准见表5－3－9。

表5－3－9　精神残疾评定分级标准

7．多重残疾

多重残疾是指一个个体同时存在两种及两种以上的残疾。多重残疾应指出其残疾的类别并按所属残疾中最重类别的残疾分级标准进行分级。

知识拓展与自学指导

道路交通事故受伤人员伤残评定标准：我国2002年颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》是处理我国交通事故伤残的主要依据，对康复医学工作者在伤残鉴定方面也有一定的参考价值。其具体分级内容请查阅相关书籍资料自学。