任务四 康复心理学
情景设置与任务导入
患者，何某，女，33岁。在和自己的丈夫、女儿的一次自驾旅游中，不幸发生车祸，造成腰椎骨折伴脊髓损伤、全身多处挫裂伤，后送往医院救治。经过手术、运动训练等康复治疗，仍然需要拄拐行走。住院期间，患者自诉担心再次发生车祸，总有不安全的感觉，甚至害怕再次乘车。由于亲自看到女儿和丈夫在车祸中丧生，一直无法接受这个现实，心情十分悲痛，对生活失去信心，终日郁郁寡欢。患者还陈述每日很难入睡，食欲差，入睡后总是做噩梦。
分析思考：
（1）车祸对患者造成了哪些心理问题？其理论基础是什么？
（2）可以应用什么方法进行测评？
（3）针对该患者应采用什么方法进行心理治疗？
一、概述
（一）康复心理学的概念与发展
康复心理学（rehabilitation psychology）是医学心理学的一个分支学科。康复心理学是研究康复领域中相关心理问题的学科。它是心理学与康复医学的交叉学科，它把心理学的系统知识应用于康复医学的各个方面，主要研究病、伤、残者的心理现象。因此，康复心理学是康复医学工作者的必修课。康复心理学几乎是与康复医学同时出现的。康复心理学是运用心理学理论和技术研究并揭示康复中的心理活动、现象及规律的学科。它的目的是帮助康复对象应对康复过程中出现的一系列心理行为障碍和问题，挖掘他们的潜能，增强他们康复的信心，并帮助他们接受和适应残疾，重新回归家庭和社会。同时，康复心理学还探索残疾人与社会的相互影响，心理与躯体在残疾时的相互影响等实际问题。
现代的生物－社会－心理医学模式认为，人受社会、文化、经济、心理的影响极大，人不仅有生物属性，而且有社会属性。因此，在康复过程中，既要注重人的生物方面的因素，又要关注心理、社会方面的因素。人体机能的正常运转，不仅有赖于生物机能的良好功能，同时，也有赖于心理、社会因素的平衡发展。因此，要达到全面康复、回归社会的目的，在积极地进行躯体康复治疗的同时，还要考虑其文化背景、教育修养、经济状况、社会职业地位等因素的作用，考虑其所生活的社会环境的影响，促进心理、社会功能的康复。
康复心理学是在康复医学和心理学相互交叉、相互渗透的基础上发展起来的一门新兴学科。第二次世界大战以后，成千上万的残疾士兵返回家园，战争的创伤不仅使他们的身体残疾，心理上也受到了打击，从而产生了一系列的心理、社会问题。为使他们尽早回归家庭、回归社会，在躯体上、心理上及社会职业等方面全面康复，美国政府采取了一系列措施，成立了各种各样的康复机构，康复医学得到迅猛发展。1949年，美国心理学会成立了一个“失能的心理因素全国理事会”以讨论这一类特殊问题。后来，这个专业小组发展成为美国心理学会的康复心理部。康复的目标也由只重视器官、肢体等生物功能方面向完整的人（心身并重）的整体功能的康复转变，并提出了由医学康复、教育康复、职业康复、社会康复等构成的全方位的康复体系。普遍认为美国的Hward．A．Rusk为康复医学的发展作出了巨大的贡献，在他的论著中，已经有了康复心理学的论述。医学科学和心理学为康复医学的发展提供了理论基础。随着人类对医学科学认识的不断深入，基础医学和临床医学的各项成果很快地被应用到康复医学中，极大地充实和丰富了康复医学的内容；与此同时，精神分析理论、行为理论、认知理论、心理生理理论及人本主义理论的发展对心理康复的发展产生了巨大的影响，使得康复医学与心理学、社会学等其他学科不断交叉、渗透，最终形成和发展了康复心理学。20世纪40年代医学心理学的飞速发展对康复心理学的发展也起到了极大的推动作用。
由上可见现代医学模式转变、社会进步和科学发展是康复心理学形成的三个条件，这三个条件之间的关系是相互联系、互为条件的。这种关系具体表现如下：现代医学模式的转变是社会发展与进步的标志，反映出时代的特征和趋势；现代医学模式的转变也为康复心理学的建立提出了要求；而科学的发展为康复心理学的建立提供了必要的条件。同时，康复心理学的研究也进一步丰富和充实了医学和心理学的理论体系，适应了社会的需求。
（二）康复心理学的作用
世界卫生组织（WHO）对康复所下的定义：康复是指综合、协调地应用医学、社会学、教育、职业和其他的措施，对残疾人进行训练或再训练，以达到减轻致残因素造成的后果，尽量改善其功能，使其重新参加社会活动的一种过程。目前，康复医学的内涵已有了相当大的扩展。就其目的来看，康复医学要解决患者躯体功能、心理功能、社会功能的恢复和适应；就采用的手段来看，康复医学应包括手术、理疗、体育、环境、心理行为的各种技术的应用；就工作对象来看，除因病、因伤而导致躯体和心理功能障碍的残疾人外，还应包括老年病患者，由于各种功能障碍以致影响正常生活、学习、工作的慢性病患者及急性期与恢复早期的患者等。与此同时，康复心理学的研究对象也同样丰富起来，而其在康复医学领域的重要性也逐渐突显出来。根据功能康复的不同需求将其分为五个层次，如图4－4－1所示。可见康复心理学在高层次的功能康复中有着重要的作用和影响。
同时大量实践证明康复心理学在康复医学中有着非常重要的作用，主要表现如下：开展心理康复服务是现代医学模式的整体要求；心理康复可以帮助缓解或消除康复对象的心理问题和内心痛苦；心理康复将有助于康复对象整个康复计划的制订和目标的完成；心理康复可以促进脑损伤患者认知和社会交往等功能的恢复和提高；心理康复工作将有助于康复对象回归家庭和社会。
图4－4－1 功能康复需求的层次图
（三）康复心理学的研究内容
康复心理学着重研究康复中的心理问题，应激源（分为社会性、心理性、躯体性、文化性）对机体的刺激作用与康复的关系，机体的生理反应及行为方式等心理反应与康复的关系，康复全过程的心理学方面的评估及康复治疗中有关的心理治疗和行为治疗等。康复心理学主要研究应激源和残疾的关系，研究康复对象的心理，研究心理治疗在康复中的应用，研究康复心理评定，为康复对象家属等提供心理咨询和心理辅导，研究康复治疗方法对心理活动的影响等几方面的内容。
二、心身疾病
随着医学科学的不断深入研究和发展，大量医学和心理学的临床研究已证实：在人的整个生命系统中，精神和躯体即心与身体是一个有机的整体，很多种心身疾病都能找到各自致病的心理和社会因素，这些因素与人们熟知的病毒、细菌、遗传因素一样，同样可导致躯体疾病发生。心理及社会因素涉及很多方面，包括心理活动时矛盾、冲突、创伤所致的不良情绪、不良认知和行为习惯、人格特征、社会环境、职业及人际关系等。中国传统的中医学早就认识到这一点，即人们的七种情绪（喜、怒、忧、惊、悲、思、恐），这七种情绪会导致人体生理机能失调，继而引起疾病。现代医学模式认为，心身疾病是由多种因素复合形成的。心理、社会因素对不同的心身疾病以及不同的疾病阶段所起的影响和作用各有不同。
（一）概述
“心身的”（psychosomatic）一词最早见于德国哲学家和精神病学家Heinroth（1918）的一篇文章中。心身疾病（psychosomatic diseases）是介于躯体疾病与神经症之间的一类疾病，其发生、发展、转归、预后及防治措施都与心理、社会因素密切相关。由于它具有生理上的障碍，心身疾病又称为心理生理疾病（psychophysiological diseases）。
目前，心身疾病有狭义和广义两种理解。狭义的心身疾病是指心理、社会因素在疾病发生、发展过程中起重要作用的一类躯体器质性疾病，如原发性高血压、溃疡病。而心理、社会因素在起病、发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍，则被称为心身障碍（psychosomatic disorders），如口吃、偏头痛。广义的心身疾病，就是指心理、社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。显然，广义的心身疾病包括了狭义的心身疾病和心身障碍。心身疾病和心身障碍在文献中有时被混用。以下我们研究的是广义的心身疾病。心身疾病是心身医学的一个重要组成部分。心身医学（psychosomatic medicine）是研究心理、社会等因素和人体健康关系的学科，是一门跨学科的边缘学科，是医学领域内研究与心身相关的一个医学分支。心身疾病与一般的生理性疾病不同，也不同于神经症，神经症只具有比较模糊的躯体症状，往往找不到具体的器质性改变。
（二）心身疾病的特点
（1）心身疾病必须具有与躯体症状相关的体征。
（2）心身疾病的发病原因是心理、社会因素或主要是心理、社会因素。
（3）疾病通常涉及的是自主神经系统所支配的系统或器官。
（4）同样强度、性质的心理、社会因素影响，对一般人只引起正常范围内的生理反应，对心身疾病易患者则可引起病理或生理反应。
（5）个性特征与心身疾病的发生有一定的关系，患者病前多有人格缺陷。如对癌症的医学心理学研究表明，易患癌症的人具有共同的人格特点，即内向、抑郁、隐藏着愤怒和失望。
（6）患者可以提供较准确的心理、社会因素的致病过程，大部分患者不了解心理、社会因素在发病过程中的作用，但能感到某种心理因素，能加重自己的病情。
（三）心身疾病的分类
心身疾病的分类最早由美国Alexander提出，认为典型心身疾病只包括原发性高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、消化性溃疡、神经性皮炎和类风湿性关节炎等。随后现代医学研究不断发现，由于心理、社会因素对多种疾病的影响作用，被划入心身疾病范畴的病种越来越多。心身疾病的概念被广泛接受，范围不断扩大。目前认定的心身疾病按各器官和学科分类如下。
（1）循环系统的心身疾病，如冠心病、原发性高血压或低血压、心律不齐、阵发性心动过速等。
（2）呼吸系统的心身疾病，如支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽等。
（3）消化系统的心身疾病，如消化性溃疡、溃疡性结肠炎、神经性厌食、神经性呕吐、幽门痉挛、过敏性结肠炎等。
（4）泌尿生殖系统的心身疾病，如遗尿、阳痿、月经不调、经前期紧张综合征等。
（5）内分泌代谢系统的心身疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进、肥胖症、阿狄森病等。
（6）神经系统的心身疾病，如偏头痛、紧张性头痛、痉挛性疾病等。
（7）肌肉骨骼系统的心身疾病，如类风湿性关节炎、痉挛性斜颈、肌肉疼痛等。
（8）皮肤系统的心身疾病，如神经性皮炎、慢性麻疹、瘙痒症、斑秃、慢性湿疹、银屑病等。
（10）耳鼻喉科心身疾病，如梅尼埃综合征、口吃、咽部异物感、耳鸣等。
（11）妇科心身疾病，如功能性子宫出血、不孕症、更年期综合征、心因性闭经等。
（四）心身疾病的病因
心身疾病的主要致病因素有心理因素、社会因素及生理因素。
1．心理因素
凡能影响人的精神活动的心理过程都可称为心理因素。
许多心身理论认为，心理和社会应激因素的作用、持续的内心冲突、强烈的负性情绪体验、心理防御机制的作用等，可引起心理和生理障碍或心身疾病。近期的研究更进一步发现，主要不是事件本身，而是主观上对生活事件的认知和评估对人的情绪与躯体状况影响更大。随着情绪反应的强弱变化，机体相应地发生心血管、呼吸、内分泌、腺体以及肌肉等生理性变化。各种生理变量在一定的机体状态下失去平衡，并达到一定程度时，就会出现异常或病理的躯体症状。人们公认，越是使人烦恼的情境和遭遇，越可能引起躯体的功能障碍和疾病，其中决定性原因是被紧张刺激激发的情绪的性质、强度和持续时间。负性情绪会削弱人的抗病能力。盛怒之下，会使血压升高、心跳加快；过度恐惧可使末梢血管收缩，面色苍白。所以，必须重视各种心理、社会因素对个体心、身两方面变化所起的作用。最近还有研究发现，能乐观地面对生活事件的人，较少发生心身障碍，即使发生也比较容易恢复健康。
性格是个性的最核心、最本质的心理特征，它是个人对自己、对他人和对现实环境所采取的态度和习惯化了的行为方式。性格缺陷是使心理矛盾冲突诱发心身障碍的重要内在基础，是心身疾病易患因素中最主要的因素，明显的性格缺陷是导致心身疾病的重要生理基础和发病机制。心身医学研究表明，同一种疾患在不同人身上产生的心身反应是不同的，具有性格缺陷基础的心身疾病患者，对心理矛盾易产生情绪障碍，对疾病担心、顾虑等心理反应特别强烈，并且容易形成恶性循环。患者的不安全感、重病感、焦虑、紧张、忧郁、疑病、自我注意、自我暗示等心理变化均非常突出。这样形成心因与体因的恶性循环，使心身疾病久久难愈和复杂化。这是心身疾病很重要的发病原理。如A型行为类型（急躁，情绪不稳，爱发脾气；争强好胜，怀有戒备心理或敌意；醉心于工作，行动较快，做事效率高；缺乏耐性，常有时间紧迫感）的人具有易患冠心病的倾向。
生活事件能引起人们的心理反应，并伴有明显的生理应激。由于人们的哲学知识、信念、经历和文化背景不同，对同样的事件有不同的理解而导致心理反应不同。如财产的损失对爱财如命的人影响特别大；深信癌症是不治之症的人，一旦知道自己得了此病，则整日处于绝望、忧伤之中，使病情恶化，日趋严重。
2．社会因素
社会因素是指人们生活和工作的环境、条件、人际关系、角色、经济状况等。在工业化、城市化和科学技术现代化的社会中，大气和水源污染、噪声、经济收入、政治变动、居住条件、生活和工作的节奏、冲突和竞争均可造成人们的心理紧张。这种不良的刺激因素反复作用于人体，引起应激性情绪反应和交感神经－肾上腺素系统功能亢进，从而产生多种心身障碍。这就是所谓“现代不良生活方式病”、“城市病”、“文明病”的心身医学问题。生活事件和心理应激的致病作用，一方面取决于刺激的固有性——强度、频度和时限；另一方面取决于个人对生活事件的体验和态度。其中，人生观、生活态度、政治信仰、思想意识、文化教育程度、道德修养、社会地位、经济状况、家庭、工作、人际关系及社会结构等因素均具有重大影响。有人发现不同国家或同一国家不同的种族人群、不同文化背景的人，对相同事件的精神紧张的体验和反应有显著差别。有学者对飓风袭击区人群做了实地调查，发现在不幸事件中引起的精神紧张的强度和发病率，在移居者与本地居民、白人与黑人、体力劳动者与脑力劳动者之间有所不同，甚至有显著差异。必须指出，具有较高的医学和文化水平，能正确理解生活事件，并能顺应事件客观规律的人，可大大减少社会应激的不良反应。
3．生理因素
生理因素又称生物－躯体因素。个体生理素质存在对某种疾病的易患性，各种不同的心理应激，或同一性质的心理应激在不同的时间内，总是引起同一易感器官的生理变化或心身疾病，尽管刺激是多种多样的，如水灾、地震、战争等波及大量人口的心理应激，其中多数人不患病，少数人患心身疾病，有些人以心血管反应为主，称为“心血管反应型”，另一些人可以是“运动反应型”、“胃肠反应型”等，其主要原因是个体的生理特点有差别。根据“器官选择理论”的解释，在心理因素刺激下，首先受到伤害的器官是发育较弱的器官，这种器官的弱化现象可能是由于先天遗传的生物性差异，也可能是在后天环境中个体发育阶段的早期，因各种原因导致某些内脏器官相对脆弱，易患疾病。这就是生理性起因。现已发现，高三酰甘油血症是冠心病的生理性起因，高尿酸血症是痛风症的生理性起因。对于心身疾病生理性起因的研究，对于心身疾病的病因、发病机制以及预防和治疗都具有重要意义。
（五）心身疾病的诊断程序
（1）采集病史应兼顾心理、社会、生理因素三方面内容。此外还应考虑个体发育过程中的有意义事件及成长经历史的关键阶段，如家庭变迁、事（学）业成就、人际关系等，从现代应激理论看要特别关心个体的认知评价能力。
（2）体格检查除进行一般常规检查外，应特别着重自主神经支配的器官。其中影响医学情况的心理因素（PFAMC）的诊断特别重要，其主要集中于心理及医学领域之间的相互作用。
（3）心理检查对心身障碍的检查方法有面谈、心理测验、心理生理检查等。
（六）心身疾病治疗原则
（1）治疗心身障碍应由全部医疗卫生机构共同参与。
（2）药物与心理治疗并重。“心病要用心药医”，这是过去科学技术不发达，对心理障碍缺少有效药物时的提法。而现在，随着对心身障碍的机制认识日益清楚，抗焦虑药、抗抑郁药的不断更新，完全可以在心理治疗的同时进行药物治疗。一般来说，应该以药物控制症状，同时也树立患者的信心，建立医生的威信，在此基础上开展心理治疗将会事半功倍。
（3）治疗要抓早，剂量要适当，疗程要充分，诊断明确就应治疗，否则易转为慢性。治疗剂量要用足，否则达不到有效浓度。疗程的充分体现在药效不是立即出现；见效后要维持一段时间，不能见好就收；不要频繁换药。
（4）心理治疗要个性化。心身障碍是多因性的，药物针对躯体生理的过程都是抗抑郁、抗焦虑的；而心理治疗则是个性化的，同样是焦虑，但引起的原因完全不同。
三、康复心理学的基本技能
全面康复的一个重要内容就是心理康复，目的是为了帮助患者更好地适应现实，促进机体功能恢复，尽快地回归家庭，提高生活质量，重返社会。要想较好地对患者进行心理康复，掌握好康复心理学的基本技能是必不可少的。康复心理学中所要掌握的基本技能主要有心理咨询、心理测验和心理治疗。
（一）心理咨询
1．概述
心理咨询（psychological counselling）是指心理咨询师应用心理学理论和方法，与求助者商谈、讨论、启发及帮助、劝告和辅导的过程。心理咨询师不参与决策和解决具体的问题，而是充分发挥求助者自身的潜能，在心理咨询师的帮助和支持下自己解决自己的问题，因此心理咨询也可以说是“助人自助”的过程。
2．心理咨询的范围与形式
心理咨询的范围可以是多方面的。它可以贯穿于人生的各个阶段，如孕前心理准备行为活动和生活环境对胎儿的影响、儿童早期智力发掘、青少年社会适应不良、青春期心身发展不平衡、中年期的工作和家庭负荷的适应、更年期综合征及老年期社会角色再适应等方面的心理咨询；它也可以在全社会范围内进行，如婚恋中的择偶、失恋、离婚、再婚、婚外恋，家庭中的夫妻和谐、子女教育，求学与就业，人际冲突，不良方式与不良行为，性及犯罪等方面的心理咨询。但临床心理咨询主要以临床各科的患者为对象，针对患者的各种心理症状和心理危机进行心理咨询，恢复患者的整体功能。人的心理正常与异常不是截然分开的，而是一个连续的过程。在实际工作中，心理咨询与心理治疗也就很难截然分开。临床心理咨询涉及的对象及处理的心理问题与心理治疗有很大的相似性。
心理咨询的形式是多样的。根据咨询对象的人数分为个体心理咨询和团体心理咨询；同时又可按照心理咨询的形式分为门诊咨询、现场咨询、电话咨询、信函咨询、专题咨询、互联网咨询等。
3．心理咨询的原则
心理咨询应遵循信赖性与保密性原则（即在心理咨询过程中，心理咨询师应与咨询对象建立信赖关系；对求助者的个人资料、谈话内容、测验结果等予以保密）、整体性与发展性原则（即咨询师要有整体观念，既要重视求助者心理活动的内在联系，又要考虑心理、社会及生理因素的相互制约和影响，以发展、变化的观点来看待求助者的问题）和重视预防及宣传原则（即在咨询中加强心理卫生知识的宣传，能更好地发挥心理咨询在促进人们心理健康方面的作用）。
4．心理咨询的过程
（1）建立咨询关系、收集资料 此阶段可通过会谈与记录、观察与记录、心理测试与问卷调查、实验室记录等途径，获取求助者的一般情况（如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、民族、宗教信仰、婚姻状况、收入等）、求助者面临的主要问题（包括自我心理评估、心理与躯体方面的主要症状、最迫切想解决的问题）和求助者的背景资料（围绕求助者的主要心理问题，进一步了解其背景资料，必要时可进行心理测验及其他检查）等。
（2）分析诊断、拟订方案 心理咨询师此时可以根据收集到的资料，与求助者进行分析和讨论，弄清问题的实质，找出造成心理困扰的主要原因，作出诊断。而后，用简明的语言把自己对问题的了解和判断反馈给求助者，通过和求助者讨论，达成共识，共同建立咨询目标，并制订出一个切合实际的、有效的咨询方案。
（3）调节行为、改善心态 该阶段的主要任务是心理咨询师应用心理学的方法和技术帮助求助者缓解情绪、改变心态、减轻或消除症状，这是心理咨询的关键阶段。在咨询时要注意不能使求助者成为一个被动、接受、依赖的角色。心理咨询师一般不要直接、具体地告诉求助者如何做，而是提出建议和多种可能解决的办法，让求助者通过讨论和比较，自己选择其中最为适合解决自身问题的方法。
（4）巩固成效、结束咨询 这是对整个咨询过程作一个总结性的评价。在咨询的最后一个阶段中心理咨询师有必要将整个咨询过程作简洁、明确的小结，帮助求助者回顾咨询的要点、检查咨询目标的达到情况，使求助者对自己的情况有更加清楚的认识，对咨询过程中所接受的有益帮助、启示和领悟记得更加深刻，以巩固咨询效果。同时，也可进一步理清心理咨询师的思路，反思自己的咨询工作。
开展心理咨询工作应有计划、有组织地进行，其工作过程如图4－4－2所示。
图4－4－2 心理咨询工作过程
5．心理咨询的技术
1）建立良好的咨询关系
（1）积极关注 积极关注是一种体现认真、重视和负责精神的态度表现。积极关注是信任的前提，咨询时表现出积极关注，可以立刻博得对方的好感，是建立良好咨询关系的关键。在咨询时，心理咨询师不仅要了解求助者语言的字面含义，还要通过观察求助者的表情、举止等深入理解其“言外之意”。没有积极关注的态度是不行的。此外，心理咨询师对求助者言行的积极方面予以关注，使其拥有正向的价值观，对咨询是大有裨益的。
（2）尊重 这是指对求助者接纳的态度，心理咨询师要接受对方，能容忍对方不同的观点、习惯等。尊重求助者不仅是心理咨询师职业道德的起码要求，也是助人的基本条件。尊重求助者可以给其创设一个安全、温暖的氛围，让其敞开心扉，最大限度地表达自己。
（3）真诚 心理咨询师在咨询过程中以“真正的我”出现，在心理咨询过程中对求助者真挚诚恳，不特意取悦对方，不因自我防御而掩饰、修改自己的想法和态度，不回避自己的失误和短处，直截了当地表达自己的想法。真诚能换取信任和喜爱，还可给求助者安全感。使求助者感觉到温暖，从而积极配合咨询工作。但是，要注意不能把真诚理解为简单的实话实说。真诚必须从爱心出发，替对方着想，应尽最大努力避免伤害对方，心理咨询师的言行必须是有助于求助者成长的。
（4）共情 共情是指心理咨询师从求助者的角度去感受其内心世界，包括他的感受、需要、痛苦等。共情包括充分理解和准确表达。要做到共情需要以下几个要求：心理咨询师尽可能排除自己的参照标准，如知识、价值观、个性特点和兴趣特点等，用客观、愿意感受的心态去接触对方的内心世界；心理咨询师要善于观察，从求助者的各种非语言性线索中增强共情的准确性；心理咨询师要有较丰富的词汇和准确的表达能力，把自己对求助者的充分理解反馈给对方。恰当的共情能深入求助者内心，使其体验被理解接纳，促进自我反省，尤其是对于那些迫切需要获得理解、关怀的求助者有更加积极的意义。
2）参与性技术
（1）倾听 倾听并非仅仅是用耳朵听，更重要的是用心听，去设身处地地感受。倾听是建立良好的咨询关系的基本要求。心理咨询师不但要听懂求助者通过言语、行为所表达出来的东西，还要听出求助者在交谈中所省略的和没有表达出来的内容。“听”出对方的心声，并适当地表示理解。不要有偏见，不要作价值评价，而是无条件的尊重和接纳。
（2）核实 核实是指心理咨询师在倾听过程中，为了校对自己理解是否准确时所采用的技巧。在咨询中，核实是一种反馈机制，它本身便能体现一种负责精神。核实有重复和澄清两种方法。
（3）提问 根据会谈目的和心理咨询师想收集的资料内容来确定提问方式。一个问题怎样问，常常比问什么重要得多；一次提问能否得到完善的答复，很大程度上取决于“怎样问”。从提问的形式看，提问一般分为封闭式提问和开放式提问两种类型；从提问的效果看，提问可以分为有效提问和无效提问两类。
（4）释义 释义也称内容反应，是指心理咨询师把求助者的主要言谈、思想加以综合整理，再反馈给求助者，是帮助求助者领悟自己真实情感的交谈技巧，使得求助者有机会再次剖析自己的困扰，重新组合那些零星的事件和关系，深化会谈的内容。释义是心理咨询师向求助者表达共鸣和反响的极好方式，但是，释义不能改变和曲解求助者的原意。因此，要求心理咨询师能共情地领悟求助者的意思，而且要具有对求助者显露的真情实意作出正确描述的能力。
（5）情感反应 这是指心理咨询师理解并反馈求助者所表达的情绪和情感。情绪和情感是一个人思想、观念、态度的外露，心理咨询师可以由此揣测其中所包含的意义和心理活动，进而了解求助者的思想、观念和态度。
（6）总结 总结就是把求助者所讲的事实、信息、情感和行为反应等，经过心理咨询师分析综合后，以概括的形式表达出来。总结是每次会谈必用的技巧之一。在会谈中，只要心理咨询师判断出他已基本掌握了求助者所说的某件事的有关内容，就可以使用总结。
3）影响性技术 在心理咨询过程中需要对求助者实施干预，这时常用到影响性技术。影响性技术是指心理咨询师积极主动地通过自己的心理学理论和技术、个人生活经验及对求助者特有的理解来影响、促进对方在认知和行为上的改变，主要有以下七种技术。
（1）解释 这是指运用某一种理论来描述求助者的思想、情感和行为的原因和实质，它是面谈技巧中最复杂的一种。在进行解释时，要了解情况，有准备，有把握；要懂得灵活运用；不可强加给求助者，需要进行适当的“匹配”；要谨慎解释。
（2）指导 心理咨询师直接地指示求助者做某件事、说某些话或以某种方式行动。指导的实质在于直接造成求助者行为改变。给予什么样的指导与心理咨询师的理论趋向有很大的关系。指导是影响力最为明显的一种技巧，但要注意的是最后的选择权在于求助者，不可强求。
（3）情感表达 心理咨询师将自己的情绪、情感活动状况告诉求助者。情感表达能体现对求助者设身处地的反应，同时也可达到一定的示范作用，促进求助者的自我表达。
（4）内容表达 心理咨询师传递信息、提建议、给保证、作出反馈等，广而言之，解释、指导、自我开放和影响性概述都属于内容表达。在表达过程中要注意缓和与尊重，例如：“我希望你……”“如果……会更好”。避免用肯定的语气，如“你必须……”“你一定要……”“你只有……才能……”，否则会影响到咨询效果。
（5）自我开放 自我开放也称自我暴露、自我表露。心理咨询师提出自己的情感、思想、经验与求助者共享。与情感表达和内容表达相似，自我开放是两者的一种特殊组合。自我开放有两种形式：心理咨询师把自己对求助者的体验感受（正信息和负信息）告诉求助者，在传递负信息时应注意可能产生的负面作用；心理咨询师暴露与求助者所谈内容相关的个人经验，从而表明理解求助者并促进求助者更多地自我开放。
（6）面质 面质是指在求助者言行、理想与现实、前后言语、咨询意见等不一致时，心理咨询师指出求助者身上存在的矛盾。要注意的是面质具有一定的威胁性，所以在实际咨询中要根据具体情境尤其是咨询关系建立的程度，而选择适当的用词、语气和态度。在运用面质技术时要注意掌握事实根据，避免心理咨询师运用面质进行个人发泄，同时要考虑到求助者的感情，不能进行无情的攻击，一般来说，咨询关系没建立好时应避免面质，不得不使用时，可以考虑应用尝试性的面质。例如：“我不知是否误会了你的意思”“你似乎……”“不知我这样说对不对”。面质要和支持相结合。
（7）影响性概述 心理咨询师将自己所叙述的主题、意见等组织、整理后，以简明的形式表达出来，也可以让求助者来进行，心理咨询师在此基础上做概述或修正。
4）消除阻抗的方式 心理咨询中的阻抗，是指在心理咨询的过程中，一些求助者不愿意涉及某一人物、事件、时间或地点等，因为这些“关节”导致求助者的痛苦。这时求助者表现出的种种现象就是阻抗（resistance）。
一般心理咨询师会按如下的程序处理阻抗：努力与求助者共情，积极建立良好的咨访关系；评估阻抗（即假如阻抗不影响咨询进程，暂时忽略它；假如阻抗明显影响咨询进程，着手处理阻抗）；具体“面质”阻抗表现，以引导求助者作进一步的自我分析与自我认识；记录阻抗等。
（二）心理测验
1．概念
心理测验是指依据心理学理论，通过客观、标准的操作程序对人的代表性行为以及贯穿在其中的心理特点作出推论和数量化分析的一种技术手段。
2．心理测验的分类与注意事项
目前心理测验的种类繁多，大致可以按照测验的功能（如智力测验、人格测验、神经心理测验、症状评定量表、特殊能力测验）、测验的方式（如问卷测验、投射测验、操作测验）、测验材料的性质（如文字测验、非文字测验）等几方面进行分类。
在心理测验实施过程中，还必须注意以下几点：首先应慎重选择量表，即在选择量表时必须考虑到测验的目的和适用范围，同时还要选取那些标准化的、信度和效度都比较高的量表；同时应遵循职业工作道德，即在测验实施中测试者要始终保持公正的态度，客观地解释测验结果；注意保密，即测验量表要在一定范围内保密，不得随意交付社会及未经专业培训的人员使用，同时，测验的结果属于被测者的个人隐私，应当受到保护；除此之外，应当恰当选择安静、舒适、不奢华、保密性好、排除了其他因素影响的地方作为施测环境。
3．常用心理测验
（1）智力测验 智力测验主要用于评估患者的智力水平、智力功能损伤或衰退的程度，以及甄别儿童智力发展水平，是常用的评估人们智力水平的方法之一。智力测试主要通过用以衡量个体智力发展水平的一种指标，即智力商数（IQ）和韦氏智力量表两种方法进行。
（2）人格测验 人格测验是评定个体人格心理特征的一种技术，是临床上常用的一种诊断工具。该技术主要采用量表问卷的形式进行。常用的量表问卷有艾森克人格问卷（EPQ）、明尼苏达多相人格量表（MMPI）、卡特尔16种人格因素问卷（16PF）和洛夏墨迹测验（RIT）等。其中，艾森克人格问卷是英国心理学家艾森克依据其人格结构理论编制的，是目前广泛采用的人格量表之一。该问卷包括4个分量表：E量表（内外向），N量表（神经质或情绪稳定度），P量表（精神质），L量表（掩饰）。明尼苏达多相人格量表是世界上应用最广泛的人格测验量表之一，不仅可用于精神医学的临床诊断，对其他疾病的诊断与治疗也有作用。MMPI包括566个自我陈述形式的题目，在临床上的作用主要是对患者的精神状况作出诊断并确定其病情轻重。卡特尔16种人格因素问卷（16PF）对于人才选拔和职业咨询有一定的参考价值，也可作为了解心理障碍的个性原因及诊断心身疾病的重要手段之一。洛夏墨迹测验是一种人格投射技术，主要用作异常人格的诊断，这一测验技术复杂，对主试者要求较高，结果评定和解释非常细致、复杂，掌握起来比较困难，目前在我国应用不太普遍。
（3）神经－心理测验 神经－心理测验是对感知觉、运动、言语、注意、记忆、思维等脑功能进行评估的神经心理学的重要研究方法之一。在康复医学中，对颅脑损伤、脑瘫及一切引起脑损伤的疾病，都可用神经－心理测验了解脑损害的情况及残存的功能，对脑部病变的定位、定性及早期诊断可提供有价值的客观资料，以制订康复计划，也可应用于正常人。
4．临床常用评定量表
（1）症状自评量表 症状自评量表（self－rating symptom scale，SCL－90）又称为90项症状清单、精神症状评定量表。SCL－90能较准确地反映出被测者的自觉症状和心理状况的程度。本量表有90个项目，含有广泛的精神病症状学内容，如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯、饮食睡眠等。每一个项目均采用5级评分制。紧接着根据获得的结果进行统计并与全国常模进行对比，从而对被测者的自我精神状态进行客观评定，为精神科临床的诊断、治疗、护理及精神药理学研究提供科学依据。SCL－90的使用范围很广。本测验适用对象为16岁以上的神经症、适应障碍及其他轻性精神障碍患者，也可用于个体心理健康状况的自我评定，它是目前心理咨询和心理治疗中应用最广泛的一种自评量表，但不适合于躁狂症和精神分裂症患者。
（2）抑郁自评量表 抑郁自评量表（self－rating depression scale，SDS）主要用于成年人衡量抑郁程度及在治疗过程中的变化情况，该量表使用方便，能直观反映抑郁患者的主观感受，但是对于严重阻滞症状的抑郁评定有一定困难。对于项目评定方法SDS共有20个项目，主要评定依据为项目所定义的症状出现的频度，可分为4级：没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的天数不超过1d）、小部分时间（过去一周内，有1～2d有过这类情况）、相当多时间（过去一周内，3～4d有过这类情况）、绝大部分或全部时间（过去一周内，有5～7d有过这类情况）。正向评分依次为1、2、3、4；项目前有＊的为反向评分题，得分为4、3、2、1。统计指标把20个项目的得分相加为粗分，粗分乘以1．25，四舍五入取整数，即得到标准分或采用“粗分标准分换算表”转换。中国常模SDS的总粗分正常上限为41分，换算成标准总分正常上限为51分，分数越高抑郁倾向越明显。
（3）焦虑自评量表 无论焦虑自评量表（self－rating anxiety scale，SAS）的结构还是具体的评定办法，都与抑郁自评量表十分相似。SAS适用于具有焦虑症状的成年人，也是一个含有20个项目，分为4级评分的自评量表，用于评估出焦虑患者的主观感受。同时，它与SDS一样具有较广泛的适用性。问卷的评定方法及注意事项与SDS相比，没有更特殊的要求。中国常模SAS的总粗分正常上限为40分，换算成标准总分的正常上限为50分，分数越高焦虑症状越严重。
（三）心理治疗
1．概述
心理治疗（psychotherapy）是指由经过专门训练的专业人员运用心理学的相关理论和技术，改善、矫正或消除患者的不正确认知活动、情绪障碍、异常行为和由此引起的各种躯体症状的治疗过程。心理治疗有广义和狭义之分。广义的心理治疗是指凡是能够解决人们的各种心理问题、改善心理状态、有助于增进健康、减轻乃至消除疾病的一切方法和措施，其中包括改善生活条件和环境，调整人际关系，医务人员诚恳的劝告，精湛的医术，温柔、细致而熟练、准确的操作技术，以及雅静、舒适、美观的治疗环境等。从狭义上讲，心理治疗则专指心理治疗专家所实施的心理治疗方法和技术，如精神分析疗法、行为矫正疗法、认知疗法等。下面重点探讨的是狭义的心理治疗。
心理治疗实施过程中始终都应遵循接受性原则、支持性原则、保证性原则、综合原则和保密性原则。
2．心理治疗的适应证和禁忌证
心理治疗的对象是患者，不仅是有心理疾病或行为障碍的患者，而且包括其他心因性疾病、躯体疾病的患者。其主要的适应证包括神经症和精神科疾病；心理社会应激引起的各种适应性心理障碍，如急、慢性应激综合征等；各类行为问题，如烟瘾、酗酒、非器质性性功能障碍、口吃、遗尿、儿童行为障碍等；综合医院临床各科的心理问题，如躯体疾病患者的心理反应、心身疾病等。
临床中应当注意以下情况不宜使用心理治疗：急性精神病发作期、严重的内源性抑郁、躁狂症、器质性精神障碍、严重的反社会性人格障碍、严重消极自杀倾向等问题。
3．心理治疗师应该具备的条件
心理治疗是一项艰巨复杂的工作，从事心理咨询治疗工作除了具备国家有关部门的要求和资格外，还应具备以下条件：全面的心理学、医学、教育学等方面的基本知识；广博的知识和丰富的人生阅历；熟练应用各种心理咨询技巧；能与他人积极有效地沟通。
心理治疗师应具备的素质条件十分丰富，大多数心理治疗者都强调心理治疗的专业训练和在治疗中的督导这同时也是成为一个合格心理治疗师的必要前提。
4．心理治疗的常用方法
（1）精神分析疗法 精神分析疗法是奥地利精神病学家弗洛伊德于19世纪末创立的。这一疗法在心理治疗的历史上具有非常重要的地位，被公认为心理治疗发展史上的第一座里程碑。精神分析疗法起源于弗洛伊德的精神分析理论，其中包括潜意识理论、人格结构理论、性本能理论、防御机制理论等。精神分析疗法常采用自由联想、移情、阻抗、释梦、解释、疏泄等方法，其适用于治疗各种神经症，如癔症、强迫症、恐惧症及心身疾病的某些症状。
（2）行为疗法 行为疗法是指根据学习理论和条件反射的原理，对患者行为进行训练，以矫正不良行为的一类心理治疗方法。行为疗法强调外在的、看得见的不良行为或变态行为，了解引起这些问题行为的原因及其演变过程；其次，强调最近而不是过去的不良行为或变态行为，即重视现有症状；最后，还强调根据行为改变的程度来评价疗效。行为疗法由于技术手段较多，而且容易掌握操作，其适应范围较广，因此很快被推广应用，被称为心理治疗史上的第二座里程碑。行为疗法常采用系统脱敏疗法、冲击疗法、厌恶疗法、松弛疗法和生物反馈疗法等方法，适用于治疗神经症、人格障碍、成瘾、心身疾病及各种不良习惯（如口吃、挤眼、咬指甲）等。
（3）个人中心疗法 个人中心疗法又称询者中心疗法、非指导性心理治疗法，其创始人是罗杰斯。他于1942年出版了《心理咨询与心理治疗》一书，以“心理学的第三势力”——人本心理学的形象出现，被公认为人本主义疗法的代表，被认为是心理治疗史上的第三座里程碑。该疗法具有以下几个特点：不把治疗对象称为病人或患者，而称为“求助者”、“咨客”、“询者”；整个治疗是非指导的，以求助者为中心，不强调专家作用，只引导治疗对象抒发自己的情感，发挥本人的潜能；不注重治疗的技巧，只注重治疗的环境与氛围，既不进行“心理分析”，也不实施“行为矫正”，而是只听不问，将注意力集中在求助者内心世界之中，强调情感的理解，使求助者感到心理治疗师与他产生了共鸣，完全接纳了他的想法；注重人格发展过程的改变，而不是人格结构的改变；鼓励当事人。
（4）认知疗法 认知疗法是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法的总称。认知理论认为，行为和情绪的产生有赖于个体对情景所作出的评价，并认为这些评价受个体的信念、假设、思维方式等认知因素的影响。认知理论提出了S－C－R公式，认为在刺激（S）和反应（R）之间存在着意识、经验等因素，称之为C（consciousness）。这一公式中的S不再指简单的外部刺激物，而扩大为整个现实世界中可以起刺激作用的成分，如事件、情境、人际关系及自己的行为等。认知疗法常采用理性情绪疗法、贝克的认知转变疗法、自我指导训练等方法。
四、康复中常见的心理问题及康复技能
（一）概述
康复最主要的着眼点就是面对各种各样的功能障碍者，其目的就是使这些康复对象丧失或受损的心、身、社会功能得到最大限度的恢复、重建或代偿。康复心理学认为，病损、躯体残疾及心理行为三者之间有一定的联系，这三者之间的联系不是简单的因果关系，而是相互作用、相互影响的交叉因果关系。伤残改变了患者的生理、心理及社会状况，其心理问题表现是复杂而多样的。在躯体功能出现残疾时，患者常常由于伤残的突然发生而毫无心理准备，一般经过心理休克期、否认期、愤怒期、抑郁期、自卑自责期、退化期等几个阶段，患者可以逐渐接受残疾的现实，并从生理、心理等方面去适应，即过渡到适应期。同时患者还会表现为压抑、退行、否认、投射、补偿、转化、合理化、反向形成、升华和认同等应对方式。
（二）影响康复对象心理状况的主要因素
康复对象的心理状态除了与他们的个性密切相关外，还受生物因素、心理因素和社会因素的影响。了解这些影响因素可以使医生更好地掌握患者的心理状况，及时有效地解决问题。首先，生物因素主要是分别从残疾人的年龄、残疾的类型与程度、残疾的病程几个方面进行考虑。其次，康复患者的个性、人生观与价值观、个人文化修养构成了心理因素。而社会因素则包括了人们生活或工作的环境、条件、人际关系、角色、经济状况等。
（三）常见问题及处理
康复几乎与疾病同时进行，而心理干预也应该贯穿于康复的全过程，针对患者在康复过程中的各种心理变化和心理问题，及时地给予处理，对保证康复治疗的顺利进行是十分必要的。下面将对康复过程中的常见的心理问题及康复技能进行阐述。
1．错误认知
错误认知主要包括否认、认同延迟、失能评价及其他不合理信念几种。
否认是指拒绝面对已经发生的不愉快的事件，当作它根本没有发生过，以逃避心理上的刺激和痛苦，来获取暂时的安慰。否认是比较常见的一种心理防御手段，医护人员应针对患者的具体情况采取相应的措施。对于部分否认的患者应给予更多的理解支持，通过公开讨论使其充分了解自己的康复状况、治疗计划；对于完全否认的患者除了关怀、照顾患者外，还应鼓励患者参加康复训练，避免单纯纠正其认知障碍。
残疾的发生可能使患者将残疾和此后的康复治疗所带来的不适、痛苦都看作是对自身的惩罚，继而不愿参与康复或拒绝治疗，这种现象称为认同延迟。一般情况下，认同延迟将会随时间而逐渐减轻，应将康复计划分阶段及时开展，循序渐进地增加康复任务，并及时找出康复中的积极因素，增强其治疗信心。遇到不良情绪和行为时，应给予积极引导，并调动家庭人员参与到康复计划中，积极推动康复过程的开展。
躯体残疾往往会导致患者某些机体功能的丧失，如行走能力、无法从事自己感兴趣的活动或某些特殊功能等，有些患者甚至终生不能再恢复。因此，在躯体发生残疾后，患者通常都会无一例外地产生失能评价。失能评价往往会导致患者产生抑郁、失望甚至自杀心理。首先肯定患者残疾后机体部分功能的丧失，以免患者抱有“残疾只是暂时的”这种不切实际的期望，否认其躯体残疾。对于大部分患者可以通过与其探讨病残情况和可以恢复到的程度，展示已有的成功康复案例，纠正其错误认知，将科学、正确的康复知识介绍给患者，明确康复目标，激发患者康复的积极性。某些情绪不良的患者也可配合抗抑郁、抗焦虑药物治疗。
2．不良情绪
焦虑、抑郁、愤怒、过分依赖是常常可以看到的不良情绪。
焦虑是指人们预感到不良处境出现而产生的一种担忧、紧张、不安、恐惧等的综合情绪体验，表现为持续性精神紧张或发作性惊恐状态，常伴有自主神经功能失调表现。要解决这个问题通常可以先帮助患者正确认识伤残程度以及经康复治疗后能达到的疗效，使其积极配合治疗。出现焦虑情绪时为患者提供充分的情感支持，创造良好的康复环境，同时运用放松疗法、生物反馈疗法消除患者的焦虑情绪，也可以让经过康复治疗恢复良好的患者现身示教给予患者积极暗示，必要时使用抗焦虑药物解除患者的紧张情绪。(www.xing528.com)
抑郁是指以情感低落、悲伤、失望，活动能力减退，以及思维、认知功能迟缓等为主要特征的一类情感障碍。抑郁可表现为不愉快、自我贬低，对周围环境缺乏兴趣。严重者则会长时间、持久地闷闷不乐，自信心丧失，悲观失望，对生活失去兴趣，甚至出现自杀行为。抑郁是许多疾病的主要或重要表现。多数人病残后都有抑郁经历，情绪低落是正常的，随着时间的推移和自我调适，这种情绪很快就消失了。但是，如果这种低落情绪长期挥之不去，妨碍到自身的心理或社会功能，就应引起重视。严重者应使用抗抑郁药物治疗，并给予患者耐心解释并及时处理。对于患者的错误信念和特殊观念导致的抑郁可采用认知疗法来纠正，或用安慰、鼓励、保证等积极暗示的语言分析抑郁产生原因，消除不良观念。
愤怒是指当愿望不能实现或为达到目的的行动受挫时引起的一种紧张而不愉快的情绪。当患者意识到残疾已经不可避免或将其病残看作不公正的人祸时，便会产生愤怒情绪，可表现为焦虑、烦躁，对自己或他人产生无名怨恨情绪，对亲友和医护人员冷漠、敌视。严重者不能控制自己的情绪，发生毁物、打人或自伤、自残行为。康复过程中可采用精神分析疗法、认知疗法、个人中心疗法等方法。如果某些患者的愤怒可能与其自身人格特点有关，则应配合心理或药物治疗。
人们在成长过程中都会抛弃本能的依赖性，逐渐走向成熟，但机体的残疾往往会使人们许多已经发展成熟的技能退化，处于依赖状态。除由于躯体残疾造成的依赖外，也包括情绪依赖、社会性依赖。患者在康复过程中变得软弱无力，对事物无主见，对自己日常行为和生活管理信心不足，被动性增加，事事都喜欢依赖他人，常反复诉说身体不适，对医护人员或家属提出过分的要求。一旦需求得不到重视，自尊心就容易受到挫折而变得心情沮丧，影响康复治疗的进程。针对这种情况一般可用支持疗法和个人中心疗法，使其逐渐摆脱对他人的依赖性。
3．行为障碍
行为障碍是各种心理过程障碍的结果，可由各种原因产生，通常按其表现分为精神运动性抑制与精神运动性兴奋两类。精神运动性抑制是指不但有动作阻滞，还有言语抑制，主要见于木僵症患者、违拗症患者、刻板症患者、模仿症患者等；精神运动性兴奋是指言语、动作均增多者，包括协调性精神运动性兴奋和非协调性精神运动性兴奋。对于这类问题的患者可采用行为疗法实施治疗，纠正不良行为，如系统脱敏疗法、交互抑制疗法、厌恶疗法、满灌疗法或标记鼓励法等都较常用。
4．人格障碍
人格障碍又称人格变态或人格病态，是以人格结构和人格发展偏离正常为特征的精神障碍，表现为根深蒂固的和持续不变的适应不良的行为模式。人格障碍是在某种不健全的先天素质的基础上，经后天不良社会环境的影响而形成的。康复中应根据不同的病态人格采用不同的康复治疗方法。
偏执型人格又称妄想型人格，常表现为极度的感觉过敏，思想行为固执敏感，对自己的能力估计过高，习惯于把失败和责任归咎于他人，常将他人无意的或友好的行为误解为敌意的或轻蔑的。鉴于该类患者的个性特点，应以认知疗法、个人中心疗法为主，消除患者的多疑心理。
情感型人格是以一种不受环境因素影响的，某种突出的不良情绪状态在一生中占有优势的病态人格。情感型人格障碍可以具体表现为抑郁型人格障碍、情绪高涨型人格障碍和循环型情绪人格障碍。情绪高涨时，显得异常愉快、活跃、积极，易作出种种承诺，对活动充满信心；情绪低落时，则显得寡欢、愁闷、失去信心，有时会作出一些不明智的决定和举动。两种情绪变化的间隙，有可能会有一个比较正常的时期，但较短暂。情绪的变化将会直接影响康复的疗效。该类患者在治疗过程中，医护人员要充分利用情绪高涨时患者的信心，及时总结康复进展，并且尽量延长这一时期；在情绪低落时，应采用支持疗法、个人中心疗法等相应的心理治疗手段，改善自身的情绪，尽快投入到康复治疗过程中。
分裂样人格是以社会隔绝和情感疏远为特征的一类病态人格，他们缺乏亲密的人际关系，难以表达内心细腻情感，情感体验平淡，沉默寡言，孤单，难以与人建立深切的情感联系。对分裂样人格障碍患者，医护人员在工作中应主动关心、询问患者的心理变化，多与其沟通，激发和培养他们对生活的兴趣感，增强其对未来的信心。这些都会对患者病情转归起到积极的作用。
强迫型人格最主要的特征就是追求完美，具有强烈的自制心理和自控行为，常循规蹈矩。这类人表现缺乏灵活性，易墨守成规，常将自己的意志强加于人，强令他人按照自己的要求行事。医护人员首要的任务就是认真、细心地照顾患者，耐心地解释患者的疑问，运用医学专业知识科学地向患者说明其疾病及康复的情况，缓解患者紧张、焦虑的情绪。另外，医护人员也可指导患者采用一些方法达到自我领悟。有些患者经过一段时间的训练和自己意志的努力，症状就会消除。如果没有明显效果就需要配合心理或药物治疗。
癔症型人格又称表演型人格，这类人常以过分的情绪表达引起他人注意，对人情感肤浅，易受他人或环境暗示影响，以自我为中心，为满足自己的需要不择手段。康复中可通过暗示法和升华法进行治疗。
冲动型人格是一种以行为和情绪具有明显冲动性为主要特征的病态人格，他们常会因一些小事被激怒，难以控制。这类患者情绪急躁、易怒，行动反复无常，做事难以持之以恒，或者外表表现得百依百顺，内心却充满敌意和攻击性，不配合康复实施。康复治疗时故意迟到或不到，治疗中态度不积极，使康复工作无法按计划进行，但内心又很依赖医护人员。对这类患者应进行深入细致的访谈，尽量减少对他们的刺激，保持情绪的稳定，树立好的行为榜样，从积极的方面疏导患者的冲动情绪，避免不利于疾病康复的行为出现，也可运用行为疗法的系统脱敏疗法，帮助患者克服障碍。
归纳总结与思考
康复医学是指利用各种手段（如运动疗法、物理因子治疗、作业治疗、心理康复等），针对各种原因引起的功能障碍者，进行训练和再训练，以达到恢复功能、重返社会的目的。在康复治疗过程中为了提高康复效果，康复治疗师就必须应用专业的技能和方法，制订出最佳的治疗方案。本项目所涉及的运动学、神经学、康复心理学的基础知识正好为合理治疗方案的制订提供了理论基础。
学习检测
一、选择题
1．下列关于关节的描述正确的是（ ）。
A．关节面、关节囊、关节腔是基本构成部分
B．滑膜覆盖关节内除关节面以外的所有结构
C．关节面上有骨膜覆盖
D．关节腔由关节囊和关节面围成
E．每个关节都可沿任何轴运动
2．下列关于冠状面，错误的说法是（ ）。
A．它是将人体纵切为前、后两部分的纵切面
B．它是将人体纵切为左、右两部分的纵切面
C．与水平面垂直
D．与矢状面垂直
E．又称额状面
3．下列以下关于制动的描述不正确的是（ ）。
A．制动是某些伤病危重期的必要措施
B．长期制动可引起制动综合征
C．长期制动可增加新的功能障碍
D．制动不会引起其他系统的功能障碍
E．制动的形式有固定、卧床和瘫痪
4．长期卧床对泌尿系统的影响是（ ）。
A．排尿增加 B．尿钾降低C．尿钠降低
D．低钙血症 E．低钙尿症
5．按运动作用分类，下列哪项不属于肌肉的类型？（ ）
A．原动肌 B．被动肌 C．拮抗肌
D．固定肌 E．协同肌
6．下列属于人体上的平衡杠杆的是（ ）。
A．头颅与脊柱的连接 B．肘关节C．踝关节
D．跗骨与跖骨的杠杆 E．以上都不是
7．根据Wolff定律，当应力增大时，骨能改变它的大小、形状来适应，则（ ）。
A．骨质疏松 B．强度下降 C．强度增大
D．脱钙 E．骨骼变脆
8．关节绕额状轴进行运动，运动时相关关节的两骨互相靠拢，角度变小称为（ ）。
A．伸 B．屈 C．外展
D．内收 E．旋转
9．下列哪个现象属于脑的可塑性中的系统间重组的表现？（ ）
A．对侧半球的代偿 B．病灶周围组织的代偿
C．失神经过敏 D．潜在通路和（或）突触的启用
E．轴突上离子通道的改变
10．关于长期卧床对心血管系统的影响的说法，下列哪项是错误的？（ ）
A．心率加快 B．心率减慢 C．心功能下降
D．下肢静脉血栓形成E．体位性低血压
11．下列哪项不适宜应用心理治疗？（ ）
A．烟瘾 B．儿童行为障碍 C．器质性精神障碍
D．酗酒 E．抑郁症
二、案例分析题
患者，陈某，女，48岁，不慎从高处跌落，臀部坐地，致腰痛不能翻身。经当地医院检查诊断为“第1、2腰椎压缩性骨折”。住院期间，给予打针、输液，并嘱咐患者每日进行以头、肘、足五点着床，撑起全身，使腰背腾空后伸的锻炼。由于患者原有高血压、高血脂，体形较为肥胖，很难完成训练，故终日卧床等待骨折愈合。近几日患者称大便已半月未行，腹胀，腰痛，痛不能支；伴有心慌，咳嗽，气喘，睡眠差，双下肢无力、变得僵硬，活动时伴有疼痛；食欲不振。行X线检查，见骨质疏松明显。
分析思考：
（1）根据所学知识分析一下，患者目前症状的出现主要与患者的什么行为有关？
（2）可以诊断为什么病？依据是什么？治疗方案如何制订？
三、综合能力测试题
1．简述全身各主要关节的运动解剖学特点。
2．运动对各个系统有何作用？
3．影响肌力的因素有哪些？
4．与脑的可塑性有关的因素有哪些？
5．制动对各系统的影响有哪些？如何预防？
6．康复心理学要掌握哪些基本技能？
7．康复中常见的心理问题有哪些？如何干预？
参考答案：
略。
（卢健敏）
技能操作
康复患者疾病及心理状况调查
【操作目的】
（1）能够应用康复心理学的理论和基本技能，对康复患者的疾病及心理状况进行调查，并且将得到的数据进行分析思考，从而弄清楚患者残疾后出现的心理问题和影响心理状况的因素。
（2）较好地掌握心理状况调查的技能。
（3）能独立开展康复患者疾病及心理状况调查。
【职业素质】
（1）仪表端庄，服装整洁，态度和蔼，爱岗敬业。
（2）具有一定的语言表达能力和书面表达能力。
（3）具有一定的沟通协调能力和团队协作能力。
（4）对待患者认真负责，同时能对患者的情况进行保密。
（5）掌握较好的专业知识与技能。
【操作方法】
（1）小组教学 以2人为一组，开展教学。
（2）讲授法和演示 教师讲解症状自评量表（SCL－90）的内容、评定标准、使用方法及注意事项，然后学生应用SCL－90对患者的心理状况进行测评，分析结果。其中，学生采用2人一组，分别扮演患者和康复治疗师，测评后互换角色进行实训。最后对得出的结论进行讨论，并提出相应的心理康复计划。
（3）教学方法 教学方法主要采用“教、学、做”一体的方法，以及小组讨论法、角色扮演法、媒体演示及自学指导。
【操作实施】
1．讲解症状自评量表
症状自评量表（SCL－90）由L．R．Derogatis于1975年编制，是进行心理健康状况鉴别及团体心理卫生普查时实用、简便而有价值的量表。该量表有90个项目，包括感觉、思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等内容。
1）评定时间 可以评定一个特定的时间，通常是评定患者一周以来的心理健康状况。
2）评定方法
采用5级评分制：分为5级评分（0～4级），0——从无，1——轻度，2——中度，3——相当重，4——严重。有的也用1～5级，但在计算实得总分时，应将所得总分减去90。SCL－90除了自评外，也可以作为医生评定患者症状的一种方法。
SCL－90广泛应用于我国的心理咨询中，它是目前我国使用最广的一种检查心理健康的量表。它具有内容多、反映症状丰富、能准确刻画来访者自觉症状等优点。SCL－90共有90个评定项目。它的每一个项目均采用5级评分制。
①从无：自觉无该项症状问题。
②轻度：自觉有该项问题，但发生得并不频繁、严重。
③中度：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度。
④相当重：自觉常有该项症状，其程度为中度到严重。
⑤严重：自觉常有该项症状，频度和程度都十分严重。
3）分数统计指标
（1）总分
①总分是90个项目所得分之和。
②总症状指数，也称总均分，是将总分除以90。
③阳性项目数是指评为1～4分的项目数，阳性症状痛苦水平是指总分除以阳性项目数。
④阳性症状均分是指总分减去阴性项目（评为0的项目）的总分，再除以阳性项目数。
（2）因子分 SCL－90包括9个因子，每一个因子可反映出患者某方面症状痛苦的情况，通过因子分可了解症状分布特点。
因子分＝组成某一因子的各项目总分/组成某一因子的项目数
9个因子的含义及所包含项目如下。
①躯体化：包括1、4、12、27、40、42、48、49、52、53、56、58共12项。该因子主要反映身体不适感，包括心血管、胃肠道、呼吸和其他系统的主诉不适，头痛、背痛、肌肉酸痛，以及焦虑的其他躯体表现。
②强迫症状：包括3、9、10、28、38、45、46、51、55、65共10项。主要指那些明知没有必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为，还有一些比较一般的认知障碍的行为征象也在这一因子中反映。
③人际关系敏感：包括6、21、34、36、37、41、61、69、73共9项。主要指某些个人不自在与自卑感，特别是与其他人相比较时更加突出。在人际交往中的自卑感，心神不安，明显不自在，以及人际交流中的自我意识，消极的期待也是这方面症状的典型原因。
④抑郁：包括5、14、15、20、22、26、29、30、31、32、54、71、79共13项。苦闷的情感与心境为代表性症状，还以生活兴趣的减退、动力缺乏、活力丧失等为特征。表现为失望、悲观及与抑郁相联系的认知和躯体方面的感受，另外，还包括有关死亡的思想和自杀观念。
⑤焦虑：包括2、17、23、33、39、57、72、78、80、86共10项。一般指那些烦躁、坐立不安、神经过敏、紧张及由此产生的躯体征象，如震颤等。测定游离不定的焦虑及惊恐发作是本因子的主要内容，还包括一项解体感受的项目。
⑥敌对：包括11、24、63、67、74、81共6项。主要从三个方面来反映敌对的表现，即思想、感情及行为。其项目包括厌烦的感觉、摔物、争论直到不可控制的脾气暴发等各方面。
⑦恐怖：包括13、25、47、50、70、75、82共7项。恐惧的对象包括出门旅行、空旷场地、人群或公共场所和交通工具，此外，还有反映社交恐怖的一些项目。
⑧偏执：包括8、18、43、68、76、83共6项。本因子是围绕偏执性思维的基本特征而制订的，主要指投射性思维、敌对、猜疑、关系观念、妄想、被动体验和夸大等。
⑨精神病性：包括7、16、35、62、77、84、85、87、88、90共10项。反映各式各样的急性症状和行为，为限定不严的精神病性过程的指征。此外，也可以反映精神病性行为的继发征兆和分裂性生活方式的指征。
此外还有19、44、59、60、64、66、89共7个项目未归入任何因子，反映睡眠及饮食情况，分析时将这7项作为附加项目或其他，作为第10个因子来处理，以便使各因子分之和等于总分。
各因子的因子分的计算方法如下：各因子所有项目的分数之和除以因子的项目数。例如强迫症状因子各项目的分数之和假设为30，共有10个项目，所以因子分为3。在1～5评分制中，粗略简单的判断方法是看因子分是否超过3分，若超过3分，即表明该因子的症状已达到中等以上严重程度。下面是正常成人SCL－90的因子分常模（表4－4－1），如果因子分超过常模即为异常。
表4－4－1 正常成人SCL－90的因子分常模
4）症状自评量表（SCL－90）及实施 症状自评量表（SCL－90）见表4－4－2，其指导语如下：表格中列出了有些人可能有病痛或问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一周以内（或过去）下列问题影响你自己或使你感到苦恼的程度，在方格内选择最合适的一格，划一个钩，如“√”。请不要漏掉问题。
表4－4－2 症状自评量表
续表
续表
2．量表评定实施
根据以上量表进行评分，并按表4－4－3进行计分、处理和记录。与正常成人SCL－90的因子分常模进行对比，分析得出结论。
表4－4－3 量表评定
3．进行分组讨论
每10～15人一组开展讨论，并做好记录准备汇报。
4．教师进行归纳总结
教师收集每组学生讨论结果，针对存在的问题进行归纳总结和矫正。
【注意事项】
（1）评定前，应该由操作者把总的评分方法和要求向被测者交代清楚。
（2）保证在安静的环境下让被测者做出独立的、不受任何人影响的自我评定，并用铅笔（便于改正）填写。
（3）对于文化程度较低的被测者，可由操作者逐项念给他听，并以中性的、不带任何暗示和偏向的方式把问题本身的意思告诉他。
（4）嘱咐被测者填写时，不要有过多的考虑，回答时不要考虑“应该怎样”，只回答其平时“是怎样”就行。一次评定时间一般约为20min。
（5）评定的时间范围是“现在”或者是“最近一周”。
（6）评定结束，操作者应仔细检查症状自评量表，凡有漏评或者重复评定时，均应给被测者提出，并请求其再考虑评定，以免影响评定的准确性。
（7）症状自评量表不适用于躁狂症和精神分裂症患者。
【综合训练与技能提升】
（1）根据测试结果完成数据记录和实验报告的书写。
（2）以5～10人组成一个小组，在教师的指导下选择某一康复患者，收集其心理状况信息资料，然后根据所学知识针对该康复患者设计和制订相应的心理康复计划。
（卢健敏）
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