康复医学概论：基本原则与服务方式

任务一　康复医学的基本原则和服务方式

一、康复医学的基本原则

现代康复医学的服务对象是由各种原因引起不同程度功能障碍和能力受损的伤、病、残者，包括因伤致残、因病致残和因年龄老化所致的功能障碍及先天发育障碍者。因此，康复医学研究的对象并不单纯是内科、外科、妇科、儿科、五官科等临床医学的患者，而是所有患病、遭受创伤及由此而致残的人。康复的目的是最大限度恢复其功能，提高其独立生活、工作、学习的能力，改善其生活质量，以回归家庭和社会为最终目标。在康复的过程中，既要应用大量的医学技术，又要使用功能评定、特定的康复训练技术，还要应用社会学、心理学、教育学、工程学等方面的方法和技术，同时还包括政策、立法等措施。在康复措施实施的过程中，都要遵循“功能训练、早期同步、主动参与、全面康复、团队协作、回归社会”的基本原则。

（一）功能训练

对伤、病者丧失了的机体功能进行训练，努力使之恢复或代偿的过程，称为功能训练。其目的在于对伤、病后遗留的各种功能残缺加以矫治，使之有所恢复，并尽量使伤、病者能够生活自理，提高生活质量，进而重新获得参加工作和社会生活的能力。对于已经丧失或不完全丧失的机体功能，有的可直接恢复，但绝大多数需要通过反复训练，或由机体其他部分功能代偿，甚至须装配假肢或矫形工具。

从康复医学的角度来看，功能训练是一种积极的自我治疗。它侧重于发挥患者的主观能动性，主要通过其自身的努力，使机体残存功能获得改善或恢复。

功能训练不等同于医疗体育锻炼。其内容不仅依伤、病者的具体情况而定，且重点在于培训伤、病者的独立生活能力，如生活起居、坐卧、行走、穿衣、吃饭、盥洗、语言交流、劳动及就业等。为使伤、病者恢复这些能力，不是简短训练即可长期保持的，而是要通过反复训练、矫正，甚至须加用一些辅助器械，改造伤、病者的居室或周围环境，才能得以实现。

功能训练内容广泛，概言之，可分为基本活动功能训练、言语训练、气功治疗、医疗体育等。

功能训练的理想结果是能独立完成日常必需的功能活动；对生存环境能很好地适应，生活质量明显提高。

（二）早期同步

康复介入的时间，不仅是在功能障碍出现之后，而还应在功能障碍出现之前，进行早期预防。康复医学的早期预防、早期诊断、早期介入、早期治疗，能有效预防残疾的发生，尽早作出明确诊断，争取康复的最佳时机，降低致残率。

功能障碍可以是现存的或潜在的，可逆的或不可逆的，部分的或完全的，也可以是与疾病共存的，与伤、病无关而独立存在或伤、病后遗留的。如能在临床治疗一开始就全面系统地考虑患者的功能预后及转归问题，制订相应的康复治疗计划，采取有效的康复措施，就能将残疾的发生率降到最低。

残疾一旦发生或已不可逆转时，也应尽早制订综合的康复治疗措施，防止残疾继续发展，将其降到最轻程度，使残疾人尽可能保持并改善尚存的功能。因此，只有康复医学早期介入，才能做到康复医学治疗与临床治疗同步进行。

（三）主动参与

康复医学与临床治疗不同，临床治疗以药物、手术等为主，患者是被动接受，而康复医学则是以恢复功能训练为主，患者应是治疗的主动参与者。

在康复过程中，如果没有患者的主动参与，任何康复治疗都不会收到理想的效果，已经有效的也不能维持。所以，要求患者在病情允许的情况下，应尽早参与训练，指导鼓励患者主动完成自己能力之内的作业。主动参与可达到以下目的：使患者感到功能的恢复与个人努力分不开，看到希望的存在，可充分调动患者治疗的积极性，激发患者对康复训练的热情；可减少各种并发症的发生，对患者早日康复、回归社会有着重要的积极意义。

（四）全面康复

世界卫生组织要求康复医学“最大限度地恢复和发展病、伤、残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境相适应方面的潜能”。为了实现残疾人享有平等机会和重返社会的目标，采取医学康复、教育康复、职业康复、社会康复等多种康复手段，达到在身体功能、心理、社会、职业和经济能力等各方面都获得最大限度恢复的目的，这是全面康复的内涵。全面康复又称为整体康复或综合康复。

康复医学不仅注重功能障碍的器官和（或）肢体，更注重患者的整体综合能力的变化和评估，不仅重视生理上（身体上）的康复，更关心患者心理上（精神上）的康复。

对不同的康复对象所采取的手段和介入的时间是不同的，医学康复往往首先介入，其他的康复工作在康复过程中可能晚一些介入，社会康复持续的时间最长。

让每一位患者都拥有一个健康、和谐、快乐的人生，是我们医务人员的责任，更是我们康复医师终生奋斗的目标。

（五）团队协作

团队是由若干人员组成，以团队任务为导向，为实现团队目标和使命而互相影响、互相信赖与协作，并规定高度一致的行为规范的人群有机体。康复工作十分强调各专业之间的通力协作。康复医学涉及多个学科，除康复医师外，还要与多个学科互相配合才能实现全面康复的目标，康复医学的这种工作方法称为多学科工作法。其中，康复医师是康复治疗组的领导和协调人，物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、假肢与矫形器技师、文体治疗师、社会工作者等是康复治疗组的主要成员。

在患者的康复过程中，要求成员组相互配合、沟通、协调，充分发挥本学科的技术特长，为患者功能最大限度地恢复这个共同目标而完成自己应尽的职责。各成员从不同的角度对患者进行检查评定，在治疗方案拟订中就患者功能障碍的性质、部位、严重程度、发展趋势、预后、转归等，提出各自的对策，最后由康复医师归纳总结为一个完整的治疗计划，再由各专业人员分头辅助实施。通过“联合作战”的工作方式，康复治疗成员组各成员综合、协调地发挥各学科和专业的作用，才能圆满完成康复工作。

（六）回归社会

人在社会中生活，而残疾往往使病、伤、残者离开了社会，在进行医疗、心理、教育和职业一系列康复之后，最终目标就是使他们通过功能的改善和环境的改变而能重返社会，成为社会的有用成员，重新参与社会生活，履行社会职责，分享社会福利。这样才能促使康复对象力争成为独立自主和实现自身价值的人，达到平等参与生活的目的。

人们能参与社会生活，履行社会职责，必须具备以下六个方面的基本能力：①意识清楚，有辨人、辨时、辨向的能力；②个人生活能够自立；③可以行动（步行或借助于工具，如乘坐交通工具或利用轮椅等）；④可进行家务劳动和消遣性作业；⑤可进行社交活动；⑥有就业能力，以求经济上的自立。

二、康复医学的服务方式

世界卫生组织提出康复医学的服务方式有三种，即医疗机构康复（institutionbased rehabilitation，IBR）、以社区为基础的社区康复（community－based rehabilitation，CBR）和上门康复服务（outreaching rehabilitation service，ORS）。随着康复医学的不断发展，各国都在努力探索符合本国国情的康复医学的服务方式。根据我国的具体情况，适合我国康复医学工作的服务方式有医疗机构康复和以社区为基础的社区康复两种基本方式。

（一）医疗机构康复

1．医疗机构康复的概念

医疗机构康复是指以院所为基地的康复，由专业人员应用机构内拥有的技术和设备进行康复，如康复医学研究所（中心）、康复医院（中心）、专科康复医院、综合医院中的康复医学科、康复门诊、专科康复门诊等机构进行的康复工作。它有较先进、完善的康复设备，有经过正规训练的各类康复专业人才，工种齐全，有较高的专业技术水平，能解决病、伤、残者各种康复问题，但是病、伤、残者必须来到该机构才能接受康复服务。

医疗机构康复是进行整体康复，也就是对病、伤、残者进行全面综合性的康复，其着眼点不仅是对遭受损害导致功能障碍的器官或肢体，更重要的是将病、伤、残者作为与健全人平等看待的整体的“人”，应使其能进行正常的家庭生活，能够参与社会活动，并能从事较为适宜的工作。因此，对于病、伤、残者的康复不能仅限于医疗康复、肢体功能训练等专项康复，而应该从适应社会存在的“人”来实施康复医疗，即从身体、心理、社会等多方面进行评估和实施功能康复训练。

2．医疗机构康复的特点

康复医疗机构拥有适应各种功能障碍者需要的康复设施，配备各类康复专业人员，具有较高的专业技术水平，能解决病、伤、残者的各种康复问题，并可作为康复医学研究和培养各种康复专业人才的基地。其优点是能结合临床医学使病、伤、残者早期、全面地得到康复治疗，服务水平高，有利于康复者尽早回归社会，但费用一般较高，且患者必须来院或住院方能接受的康复医疗服务。

医疗机构康复的服务方式能更好地体现康复医学的基本原则。

（二）社区康复

社区康复是1976年由世界卫生组织提出的一种新的、有效的、经济的康复服务途径，即利用社区资源，为残疾人提供就地的全面康复服务，因其经济、有效、方便、可行，故对世界各国包括发展中国家均适合。我国自1986年正式开始社区康复工作，20多年来已取得了较大的成绩，并积累了较丰富的经验。

1．社区的概念

社区是指一个范围较小，由具有共同政治、经济、文化层面的人群及其居住、活动的地区组成，它是由同住于一个地区或一个乡村的人群所构成的社会。社区具备五个要素：①有一定的地域范围；②有相对固定的人群；③具备生活设施；④具有特定的文化背景、行为规范和认同意识；⑤有相对应的生活方式和管理机构及制度。社区在我国相当于城市中的街道和农村中的村镇。

2．社区康复的概念

社区康复也称基层康复，以农村乡镇或城市街道为基地，对残疾人提供康复医疗服务，即在社区的范围内，利用和依靠本身的人力、物力、财力、信息和技术资源，以简单而实用的方式向病、伤、残者提供必要的医疗、教育或职业康复等方面的服务。上门康复服务也属于社区康复的服务方式。

随着社区康复在全球不断地深入开展，社区康复的定义也在不断地更新和完善，不同国家和地区结合本国本地的实情对社区康复的定义和内涵的理解也各有不同。世界卫生组织等国际组织曾多次对社区康复的定义进行修订，以适应残疾人的康复和全球社区康复的发展。

1981年，世界卫生组织康复专家委员会给社区康复所下的定义如下：社区康复是指在社区的层次上采取康复措施，这些措施是利用和依靠社区的人力资源而进行的，包括依靠有残损、失能、残障的人员本身，以及他们的家庭和社会。(www.xing528.com)

1994年，联合国教科文组织、国际劳工组织、世界卫生组织联合发表了《关于残疾人社区康复的1994年联合意见书》，对社区康复定义进行了更广阔、更深层次的阐述：社区康复是社区发展计划中的一项康复策略，其目的是使所有残疾人享有康复服务、实现机会均等、充分参与的目标。社区康复的实施要依靠残疾人自己及其家庭、所在社区，以及相应的卫生、教育、劳动就业、社会保障等相关部门的共同努力。

结合我国实际情况，目前我国对社区康复所下的定义如下：社区康复是社区建设的重要组成部分，是指在政府领导下，相关部门密切配合，社会力量广泛支持，残疾人及其亲友积极参与，采取社会化方式，是广大残疾人得到全面康复服务，实现机会均等、充分参与社会生活的目标。

社区康复与医疗机构康复相比，有其独特性，主要表现在以下几个方面。

（1）社区康复是社会发展的一项战略，是“人人享有康复服务”的基本策略，故而将其纳入社区建设的规划中。

（2）社区康复以社区为基地，由政府领导，多部门参与，各司其职，协调运作，还能充分发挥非政府组织、社会和个人的力量，具有社会化的管理方式。

（3）社区康复的主要对象是残疾人，此外，慢性病患者、老年人等需要康复服务的人群也是社区康复的服务对象。

（4）社区康复特别强调病、伤、残者及其家属主动参与康复计划的制订和实施，积极开展康复训练，而不是被动接受。

（5）康复训练就地取材、就近训练，采用适宜的康复技术，方法简单易行，时间可持续、持久。

（6）有技术资源中心和专家指导组的指导，有各部门、各专业共同组成的转介服务系统，能实现病、伤、残者的全面康复，即提供医疗、教育、职业、社会等方面的康复服务。

（7）社区康复资金投入少，服务覆盖面广，康复效益良好。

3．社区康复的基本原则

社区康复服务在国际上已开展了20余年，呈现出多种模式的发展趋势。不论采用哪种模式，都应遵循社区康复服务的基本原则，以达到其最终目标，即使所有的康复对象都享有康复服务，使残疾人与健全人机会均等，充分参与社会生活。

（1）坚持社会化的工作原则　这一原则是相对于封闭、孤立、一家包揽的工作方式而提出的，具体是指在政府的统一领导下，相关职能部门各司其职，密切合作，挖掘和利用社会资源，发动和组织社会力量，共同推进工作的原则。社区康复服务自始至终均应遵循这一原则。

康复对象通过社区康复服务不仅要实现功能康复、整体康复，而且还要实现重返社会的最终目标，这就需要多部门、多组织、多种人员和力量的共同参与。只有坚持社会化的工作原则，才能使这项社会系统工程顺利实施。

（2）立足于以社区为本的原则　随着经济的发展和社会的进步，人们对社会环境、医疗卫生、大众教育、社会生活等诸方面的需求不断增加，近年来出现了社区化发展的趋势，即向社区大众直接提供各种服务。以社区为本，就是指社区康复服务的生存与发展必须从社会实际出发，立足于社区内部的力量，使社区康复服务做到社区组织、社区参与、社区支持、社区受益。

（3）遵循“低成本、广覆盖”的原则　“低成本、广覆盖”是我国卫生工作改革的一项原则，也是社区康复服务应遵循的原则，是指以较少的人力、物力、财力投入，使大多数服务对象能够享有服务，即获得较大的服务覆盖面。

坚持“低成本、广覆盖”的原则具有重要的现实意义。我国尚处于社会主义初级阶段，不能盲目追求康复机构在规模和数量上的发展，而是要加强康复资源的有效利用，提高康复服务质量，走低投入、广覆盖、高效益的道路。据国外统计，机构康复人均费用约为100美元，仅覆盖了20%的康复对象，而社区康复服务人均费用仅为9美元，却覆盖了80%的康复对象。据国内统计，以脑瘫儿童康复为例，由于床位有限，加之大多数脑瘫儿童受经济、交通、陪护等条件的限制，很少能到机构进行康复训练。少数能到康复机构进行训练的，3个月为一个疗程，费用近万元。社区康复服务可以就地就近，甚至在家庭中开展训练，不受疗程的限制，可以长期进行，且经济投入数百元就可以满足训练的设备要求。

（4）贯彻因地制宜、分类指导的原则　社区康复服务既适合于发达国家，也适合于发展中国家，其目的是使大多数的康复对象享有全方位的康复服务。由于发达国家和发展中国家在经济发展水平、文化习俗、康复技术及资源、康复对象的康复需求等方面有很大的差异，即使是在同一个国家不同地区也有很大的差异，因此，只有根据实际情况，因地制宜、分类指导，采取适合本地区的社区康复服务模式，才能解决当地的康复问题。

（5）采取适宜的康复技术的原则　要想使大多数康复对象享有康复服务，就必须使大多数康复人员、康复对象本人及其亲友掌握康复技术，这就要求康复技术必须易懂、易学、易会，因此康复技术应注意在以下四个方面进行转化。

①现代复杂康复技术向简单、实用化方向转化。

②机构康复技术向基层社区、家庭方向转化。

③城市康复技术向广大农村方向转化。

④外来的康复技术向适用于本地的传统康复技术转化。

（6）坚持康复对象主动参与的原则　社区康复服务与传统的机构式康复服务的区别之一，是康复对象角色的改变——使其由被动参与、接受服务的角色，成为主动、积极的参与者，参与康复计划的制订、目标的确定、训练的开展以及回归社会等全部康复活动。康复对象的主动参与主要体现在以下四个方面。

①康复对象要树立自我康复意识。

②康复对象要积极配合康复训练。

③康复对象要参与社区康复服务工作。

④康复对象要努力学习文化知识，掌握劳动技能，自食其力，服务社会。

4．社区康复工作的开展

社区康复工作是在社区政府领导下进行的，各部门各司其职，密切配合，把握好各项工作环节的衔接，贯彻全面康复的原则，从残疾的预防到残疾人的医学康复、教育康复、职业康复、社会康复。根据世界卫生组织提出的模式和我国一些地区试点工作的经验，社区康复应包括以下几方面的工作内容。

（1）残疾普查　普查全社区残疾情况，了解残疾人的分布、人数、残疾种类、残疾原因等，通过普查取得第一手资料，为制订残疾预防和康复计划提供依据。

（2）残疾预防　依靠社区的力量，落实各项有关残疾预防的措施，如给儿童服用预防急性脊髓灰质炎的糖丸，以及其他的预防接种，搞好优生优育和妇幼卫生工作，开展环境卫生、营养卫生、精神卫生、保健咨询、安全防护措施及卫生宣传教育等工作，减少残疾的发病率。

（3）医学康复　依靠社区的力量，在家庭和（或）社区康复站，对有潜能、需要康复的残疾人，开展必要的、可行的功能训练，如步行训练、生活自理训练、语言沟通训练、心理辅导等，以改善其生活自理能力和劳动能力，逐步适应家庭生活和社会生活。对复杂的、疑难的病例及时转诊到上级医院或康复中心进行诊疗。

（4）教育康复　帮助残疾儿童解决上学问题或组织社区内残疾儿童进行特殊教育，充分开发学龄残疾儿童大脑智能的潜力，使残疾儿童能与健康儿童一样享有受教育的机会。

（5）职业康复　依靠社区的力量，对社区内有一定劳动能力、有就业潜力的成年残疾人，提供就业咨询和辅导，或介绍到有关职业培训中心进行培训，并进行就业前的评估和训练，帮助解决就业问题，尽可能安排其在社区开办的工厂、车间、商店、公司等单位实现就业。

（6）心理指导　通过了解分析、劝说、鼓励和指导等方法，帮助残疾人树立康复信心，正确面对自身残疾，并使残疾人的家属亲友理解、关心、尊重残疾人，支持、配合康复训练。

（7）社会康复　依靠社区的力量，组织社区内残疾人和（或）非残疾人一起参与文娱、体育等社会活动；帮助残疾人解决医疗、住房、交通等方面的困难；对社区内的所有成员进行宣传教育，消除歧视，帮助残疾人重返社会。

（8）独立生活指导　依靠社区的力量，提供有关残疾人独立生活的咨询和服务，如有关残疾人经济、法律、权益的咨询和维护，有关残疾人用品、用具的购置、使用和维修服务，独立生活技能咨询和指导等。

总之，社区康复的精髓在于“社区组织、社区参与、社区支持、社区受益”，即把康复工作落实到社区。社区康复作为社区发展的一项战略，已进入了一个多元化、快速发展的新阶段。社区康复是世界卫生组织提出的在21世纪实现“人人享有医疗保健和康复服务”目标的最好体现形式。

医疗机构康复与社区康复两种基本的康复服务方式之间是相互联系、相互促进的，如果没有康复医疗机构，社区康复将缺乏人员培训基地和技术支持，康复中的复杂问题、疑难问题也无处解决。另一方面，如果没有社区康复的推广，残疾人的普遍康复问题就难以解决。所以需要同时存在一定数量的医疗机构康复与社区康复才能较好地解决广大病、伤、残者的康复问题。

知识拓展与自学指导

1976年，世界卫生组织提出一种新的、有效的、经济的康复途径，即社区康复。它顺应了全球病、伤、残者的康复需求，近年来在发展中国家得到了迅速发展。社区康复主要是利用本社区的资源，因地制宜地开展社区和家庭的康复，主要提供病、伤、残者恢复期及后期康复服务，开展残疾预防工作，同时也提供教育、社会、职业康复。对患者而言，社区康复方便、快捷，而且价廉，并有利于他们回归家庭和社会，是普及康复服务的基础和主要形式。