肝门静脉血栓与癌栓的鉴别方法分析

4.7　肝门静脉血栓与癌栓的鉴别

【病例】

病例1

（1）病例摘要　①病史:男性，65岁，因间断性呕血、便血1年余入院，伴乏力食欲缺乏，双下肢水肿，不伴有恶心、呕吐、发热等。②体格检查:腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁无压痛、反跳痛，腹部柔软，腹部无包块。③实验室检查:肿瘤标记物均位于正常范围内，其他无特殊。术后病理证实为慢性淤血性脾大。

（2）能谱CT检查图例　参见图4.16、图4.19。

图4.16　肝门静脉血栓的能谱CT图像

图4.16（续）　肝门静脉血栓的能谱CT图像

注解:肝门静脉期，70keV单能量图像横截面（图①）及冠状位（图②、图③）显示肝门静脉主干低密度充盈缺损（白箭头所示），测得CT值为53HU。图④碘基物质密度图像测得其含碘量为1.83mg/ml。

病例2

（1）病例摘要　①病史:男性，54岁，20d前饮酒后出现腹胀、右上腹隐痛，间断出现，无明显食欲缺乏、乏力等症状，1周前出现大便次数增多，伴胃反酸、烧心。入院前上腹部CT显示肝内多发占位，现为进一步诊治入院。②体格检查:腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁无压痛、反跳痛。肝、脾肋下未及，Murphy征阴性。③实验室检查:肿瘤标记物未见升高，余未见特殊。术后病理证实肝内占位为肝癌，门静脉主干含有瘤栓。

（2）能谱CT检查图例　参见图4.17、图4.19。

图4.17　肝门静脉癌栓的能谱CT图像

注解:图①、图②70keV单能量图像冠状位显示肝门静脉主干内可见充盈缺损影，测得CT值约为102HU（图②）。图③碘基物质密度图像上测得碘含量为3.2mg/ml。图④水基物质密度图像显示为等密度。

病例3

（1）病例摘要　①病史:女性，55岁，2周前受凉后感胸闷、气喘，伴恶心、呕吐，无腹胀、双下肢水肿、静脉曲张、溃疡等。当地医院B超显示:下腔静脉及肝门静脉内异常回声，考虑血栓形成，肝内多发占位。②体格检查:腹部膨隆，有腹壁静脉曲张，腹部无压痛、反跳痛、腹部柔软，腹部无包块。③实验室检查:肿瘤相关抗原125为150.70U/ml（0.01～35U/ml），甲胎蛋白＞1 210ng/ml（0～10ng/ml）。

（2）能谱CT检查图例　参见图4.18、图4.19。

图4.18　肝门静脉主干栓子成分的测定

注解:图①70keV单能量图像显示肝门静脉主干内多发充盈缺损，绿色感兴趣区（region of interest，ROI）所在的栓子的CT值要明显高于红色ROI；图②能谱曲线图显示绿色ROI走行显著高于粉红色ROI，特别是在低keV能量范围内；图③水基物质密度图像显示粉红色ROI含水量较低；图④碘基物质密度图像显示绿色ROI的含碘量较多，为2.4mg/ml，而红色ROI含碘量较少，为0.9mg/ml。提示绿色ROI栓子为癌栓，而粉红色ROI栓子为血栓。

图4.19　肝门静脉栓子成分的鉴别(www.xing528.com)

注解:将病例1的肝门静脉血栓（蓝色曲线）、病例2的肝门静癌栓（深紫色曲线）与病例3的2种成分的血栓（粉红色ROI对应粉红色曲线，绿色ROI对应绿色能谱曲线）融合进同一个坐标轴内。发现癌栓的能谱曲线显著高于血栓，而且病例三中绿色ROI所对应的曲线与癌栓走行相近，而粉红色ROI对应的曲线与血栓走行相近，提示绿色ROI栓子为癌栓，而粉红色ROI栓子为血栓。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.6s/r，螺距0.984∶1，重建层厚0.625mm，重建层间距0.625mm；对比剂流速3.5ml/s。

【病案分析】

肝门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）为恶性肝门静脉栓塞，形成的主要原因是肝癌易侵蚀周围血管，癌细胞由肝门静脉进入大分支，而肝门静脉又无静脉瓣，血流可逆向流动，使癌栓沿血管逆向生长侵入门静脉系统。病理学上，门静脉癌栓由动脉血管供血，供血动脉主要包括肝动脉细小分支、肝门静脉周围细小动脉和胆管周围的毛细血管。动脉期癌栓滋养动脉显影是诊断门脉癌栓的特征性征象之一［1］。而肝门静脉血栓（portal vein blood thrombus，PVBT）为良性门静脉栓塞，形成的主要原因可能与肝硬化肝门静脉高压，肝门静脉血流速度低，脾切除术后卧床而血小板数量升高而致血液凝固等有关［2］。对于二种性质不同的栓子，其诊断的正确性对指导治疗及预后有极其重要的临床意义，肝门静脉癌栓不仅能引起HCC术后复发和肝内外转移，还能明显加重肝癌患者的肝门静脉高压症状，直接影响患者的生存时间和生存质量，因此早期发现并给予及时治疗具有重要的临床意义。

对肝门静脉的显示，临床上常用彩色多普勒超声，它可确定肝门静脉腔内血液流速及方向，这种检查受检查者的技术和经验的影响；亦可用MRI检查，MRI由于具有多方位成像功能，可进行数据重建，根据窗宽、窗位及各种组织的阈值特性调节图像，较好显示肝门静脉的栓塞，但常难区分肝门静脉腔内栓塞和缓慢血流所造成的信号改变，且受呼吸运动的影响较大。64层螺旋CT具有较以往任何多层CT更快速、大范围、各向同性容积数据采集的能力，且图像后处理具有快捷、安全、方便等特点，可经强大的三维图像后处理而获得高质量门静脉系统血管全面清晰的图像，因此可较好显示门静脉系统病变情况［3，4］，但是这些均是通过定性的方法对栓子的性质进行鉴定，缺乏定量的方法。

性质不同的栓子对肝门静脉阻塞的机械作用是相似的，栓子供血却因栓子的性质不同而迥异［5，6］。不同于肝门静脉血栓，肝门静脉癌栓由动脉血管供血，因此血供比较丰富。常规CT值的测量虽然可以推断出栓子出血供的高低，但是由于常规CT是混合能量成像，其获得的CT值为一组平均值，存在一定的误差，而且只能定性的判断，却无法定量的测量栓子的摄碘量。相比之下，能谱CT的碘基物质密度图像却可以通过碘基值测量的方法来获得不同性质栓子的碘含量。我们的这组病例发现肝门静脉癌栓的碘含量明显高于肝门静脉血栓，几乎是后者的2倍。能谱CT的单能量成像还可以提供不同的物质在不同能量水平下的衰减趋势，在我们的病例中，我们发现肝门静脉癌栓的能谱曲线走行明显高于肝门静脉血栓，特别是在低能量水平下。

总之，能谱CT不仅可以定性的分析栓子的形态、范围等，还可以定量的测定栓子的碘含量，从而可以为临床早期发现和及时治疗肝门静脉癌栓提供依据。

（吕培杰）

参考文献

［1］李大庆，宋伟忠，姜慧杰.64层CT血管成像对门静脉癌栓和血栓的鉴别诊断［J］.医学影像学杂志，2008，18（6）:630-632.

［2］迟坤，陈海淼，单茜.门静脉栓子的彩色多普勒超声价值探讨［J］.中国医师进修杂志，2007，30（z1）:28.

［3］Matsuki M，Tanikake M，Kani H，et al.Dual-phase 3DCT angiography during a single breathhold using 16-MDCT:assessment of vascular anatomy before laparoscopic gastrectomy［J］.AJR Am J Roentgenol，2006，186（4）:1079-1085.

［4］Ichikawa T，Erturk SM，Araki T.Multiphasic contrast-enhanced multidetector-row CT of liver:contrast-enhancement theory and practical scan protocol with a combination of fixed injection dura-

tion and patients＇body-weight-tailored dose of contrast material［J］.Eur J Radiol，2006，58（2）:165-176.

［5］Beltowski J.Adiponectin and resistin—new hormones of white adipose tissue［J］.Med Sci Monit，2003，9（2）:RA55-61.

［6］Margetic S，Gazzola C，Pegg GG，et al.Leptin:a review of its peripheral actions and interactions［J］.Int J Obes Relat Metab Disord，2002，26（11）:1407-1433.