肺栓塞的检测和随访方案

4.5　肺栓塞的检测和随访

【病例】

病例1

（1）病例摘要　①病史:男性，71岁，间断活动后胸闷、气喘2个月余，加重伴头晕、眼黑5d。②体格检查:呼吸20次/min，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，两下肺听诊呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。③实验室检查:D-二聚体0.34μg/ml（0～0.3μg/ml），凝血酶原时间（PT）:47s（8.8～13.6s），国际标准化比率（INR）:3.24（0.8～1.6），活化部分凝血活酶时间（APTT）:53s（26～40s）。

（2）能谱CT检查图例　参见图4.10。

图4.10　肺栓塞碘含量的测定及能谱曲线的分析

注解:图①混合能量图像显示左肺动脉主干及分支内可见低密度充盈缺损；图②碘基物质密度图像的伪彩图显示左肺上叶舌段楔形灌注减低区；图③将感兴趣区（region of interest，ROI）置于灌注减低区（ROI8）及周围正常灌注区（ROI2、4），避开较大血管走行区，得到相应ROI的3条能谱曲线（图④）。发现在低keV区域（40～70keV）黄色曲线（ROI8）走行明显低于红、蓝色曲线（ROI2、4），同时碘含量测定2、4、8三个ROI的碘含量分别为（1.26±0.74）mg/ml、（1.19±0.62）mg/ml、（0.61±0.67）mg/ml，表明ROI8灌注减低区的碘含量显著低于正常肺组织碘含量。

病例2

（1）病例摘要　①病史:男性，68岁，间断咳嗽1个月余，胸痛、呼吸困难3d。②体格检查:呼吸运动及呼吸频率正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺闻及干性啰音。③影像学检查:下肢血管彩超显示:左下肢股浅静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成。④实验室检查:活化部分凝血活酶（APTT）:43.1s（26～40s），纤维蛋白原（FIB）:5g/L（2～4g/L），D-二聚体:16.9μg/ml（0～0.3μg/ml）。

（2）能谱CT检查图例　参见图4.11。

图4.11　肺栓塞碘含量的测定及能谱曲线的分析

注释:图①混合能量图像显示左上肺动脉管腔内可见低密度充盈缺损；图②碘基伪彩图显示左上肺舌段见楔形灌注减低区；图③将ROI置于灌注减低区（14红色）、周围正常肺实质（15浅蓝色）及对侧正常肺实质（18深蓝色、19黄色）内；图④能谱曲线显示红色曲线（ROI 14）走行与浅蓝色（ROI15）、深蓝色（ROI18）、黄色（ROI19）曲线存在差异，走行位置最低。低灌注区（ROI 14）的碘含量［（0.36±0.55）mg/ml］明显低于周围正常实质的碘含量［（0.58±0.79）mg/ml（ROI 15）、（0.63±0.66）mg/ml（ROI 18））、（0.67±0.65）mg/ml（ROI 19）］。

病例3

（1）病例摘要　①病史:女，56岁，下肢骨折术后出现胸痛、胸闷、咯血2d。②体格检查:呼吸运动及呼吸频率正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左肺闻及干性啰音。③实验室检查:D-二聚体:11.8μg/ml（0～0.3μg/ml）。

（2）能谱CT检查图例　参见图4.12。(www.xing528.com)

图4.12　肺栓塞治疗前后碘含量对比

注释:图①、图②为肺栓塞患者治疗前的碘基图，左肺上叶尖段可见楔形灌注减低区，碘含量为（0.41±0.68）mg/ml，周围正常肺实质碘含量为（1.37±0.63）mg/ml。图③、图④为患者治疗后的碘基图，肺动脉内的栓子消失，原左上肺尖段灌注减低区较前改善，碘含量为（0.95±0.76）mg/ml，周围正常肺实质碘含量为（1.25±0.87）mg/ml。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.5s/r，螺距1.375∶1，层厚1.25mm，层间距1.25mm；对比剂（350mgI/ml）50 ml，流速4ml/s，生理盐水50ml。

【病案分析】

常规多层螺旋CT肺动脉成像（pulmonary angiography，PA）能够直观显示栓子的位置及栓塞的程度，但不能提供肺实质血流灌注的分布状况，更无法评估肺栓塞对于肺血供的影响。单光子发射计算机断层成像术（single photon emission computed tomography，SPECT）虽然能够提供肺实质血流灌注的情况但缺乏形态学的信息［1］。

任何一种物质的X射线吸收系数（absorption coefficient）均可由任意2种基物质的X射线吸收系数来决定，将一种物质的衰减转化为产生同样衰减的2种物质的密度，这样就可以实现物质组成的分析与物质分离（material decomposition）^［2］。能谱CT不但保留了常规CT诊断肺栓塞的优点，还可以通过运用物质分离的功能将对比剂中的碘在肺内的分布状况进行定量成像，形成碘基物质密度图像。通过测定碘基图中的碘浓度（iodine concentration），可以对肺栓塞所致肺组织灌注减低的程度进行定量分析，从而有效反映肺实质内血流动力学的变化。通过对比肺栓塞治疗前后碘基图中碘含量的变化，可以定量评估肺组织血流恢复的情况，从形态学及肺灌注功能2个方面对肺栓塞的治疗效果进行评估。

除此之外，能谱CT成像对于发现微小栓塞及隐匿部位的肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）也有一定潜在临床应用价值。由于受扫描条件、分辨率等因素的限制，常规CTA成像对于亚段甚至更小肺血管的显示常常受限，但能谱CT的碘基物质图却可以通过局部血流灌注的减低，来间接推断并发现微小栓子［3］。

总之，能谱CT碘基物质密度图像中碘含量的测定可以从形态学及肺灌注功能2个方面对肺栓塞的治疗效果进行评估。

（梁晓雪　杨学华）

参考文献

［1］吴华伟，程杰军，李剑颖，等.CT能谱成像定量碘基物质图对肺栓塞的诊断价值［J］.中华放射学杂志，2011，45（8）:727-730.

［2］任庆国，滑炎卿，李剑颖，等.CT能谱成像的基本原理及临床应用［J］.国际医学放射学杂志，2011，34（6）:559-563.

［3］Geyerll，Scherr M，Korner M，et al.Imaging of acute pulmonary embolism using a dual energy CT system with rapid kVp switching:Initial results［J］.Eur J Radiol.2011.