膀胱癌淋巴结转移与非转移的鉴别分析

3.20　膀胱癌转移性淋巴结与非转移性淋巴结的鉴别

【病例】

（1）病例摘要 ①病史:男性，25岁，半年前无明显诱因发现终末血尿，伴有血块，时有尿痛，无尿频尿急。影像检查发现膀胱占位后，行膀胱切除术，术后证实为神经内分泌癌。现为复查行CT检查。②体格检查:未见明显异常。③实验室检查:肿瘤相关抗原125为1720U/ml（0.01～35U/ml）；肿瘤相关抗原19-9 302.6U/ml（0.01～37U/ml）；癌胚抗原185.1ng/ml（0～5ng/ml）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.70。

图3.70　膀胱癌转移性淋巴结与非转移性淋巴结的鉴别

图3.70（续）　膀胱癌转移性淋巴结与非转移性淋巴结的鉴别

注解:图①静脉期70keV单能量图像显示膀胱内可见不规则形实质性占位，将感兴趣区分别置于病灶内、腹腔内增大淋巴结（图②）及左侧腹股沟内2个增大的淋巴结（图③、图④），获得各自的能谱曲线（图⑤）。发现病灶与腹腔内淋巴结基本重合，在低能量水平（40～70keV）显著高于左侧腹股沟内淋巴结能谱曲线。提示腹腔内淋巴结已经转移，但是左侧腹股沟内淋巴结未见转移。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.8s/r，螺距1.375∶1，重建层厚0.625mm，重建层间距0.625mm；对比剂流速3～4ml/s。

【病案分析】

能谱CT成像技术的引用由原来的能量成像跃变成为能谱成像，实现了物质分离，从而使病变的病理特性得以在影像上表现出来，实现了对肿瘤的定性、定位，突破常规CT（conventional computed tomography）仅依靠单参数成像的诊断模式［1，2］。常规CT图像中CT值相同的糖水和盐水，其单能量衰减曲线却不一样，说明单能量衰减曲线有助于鉴别不同成分的物质。不同脏器的肿瘤、同一脏器不同组织起源的肿瘤以及同一肿瘤内不同组织成分，它们的单能量衰减曲线不同，其物质分离图像、物质含量分布图的表现也不一样，对这些能谱特征进行综合分析，有助于肿瘤的定位、定性及分级的诊断［1，2］。

淋巴结转移（lymph node metastasis）是临床上最常见的膀胱癌（bladder cancer）转移方式，早期合理的判定淋巴结是否转移，有利于临床术前手术方式的选择和患者的预后，但是以往的影像学［4，5］对淋巴结的研究仅局限于形态学或血流情况，包括肿大淋巴结的大小和密度、有无融合和强化、发生部位及内部的血流等方面，难以从定性、定量等更深层次的方面进行研究。能谱CT成像技术的单能量成像也许会不同程度的解决这些问题。在这组病例中发现，转移性淋巴结的能谱曲线与癌组织的相似，但是和非转移性显著不同。这或许是由于淋巴结被肿瘤侵犯后，肿瘤细胞代替了正常的T淋巴细胞、B淋巴细胞和其他免疫细胞，致使其组织结构发生了相应的改变［6］。这种改变导致肿大转移淋巴结的X射线吸收系数发生变化，从而引起转移淋巴结CT值和正常淋巴结不同。(www.xing528.com)

常规CT成像时，X射线固有的硬化效应容易使CT值产生“漂移”，难以准确的判断病灶的强化特征。而且常规CT作为混合能量成像，产生的CT值为单一的平均值，难以准确的区别判断具有不同的生物学特性转移性淋巴结与非转移性淋巴结。相比之下，能谱CT成像可获得一系列特定能量水平的CT图像，即单能量图像（40～140keV），能够有效规避射线硬化效应，从而提高图像的对比噪声比，获得稳定而精确的CT值。不同能量水平的CT值可以反映淋巴结在不同能量水平下的质量吸收系数，而能谱衰减曲线就反映了质量吸收系数随能量变化的关系［3］。碘对比剂的注入增强了不同性质淋巴结质量吸收系数的差别，从而引起CT值差别的增大，特别是在低keV条件下（40～70keV）。这也就解释了为什么在低keV条件下，转移与非转移性淋巴结区别能量较大。

能谱CT所产生的单能量图像对膀胱癌转移性淋巴结的诊断和鉴别诊断有重要的价值，但是这项研究的应用尚在探索之中，有待于大样本的研究进一步的论证。

（吕培杰　耿尚文）

参考文献

［1］郑可国，沈静娴.少血供小肝癌的螺旋CT表现并与病理对照［J］.中华放射学杂志，2003，（10）:66-70.

［2］陶学伟，徐仁根.小肝癌CT误漏诊9例分析［J］.中国误诊学杂志，2006，（17）:3367-3368.

［3］吕培杰.CT能谱成像在小肝癌检测中的应用价值［J］.放射学实践，2011，（03）:321-324.

［4］Noji T，Kondo S，Hirano S，et al.CT evaluation of paraaortic lymph node metastasis in patients with biliary cancer［J］.J Gastroenterol.2005.40（7）:739-743.

［5］邹煜，张敏鸣，王丽君，等.MRI动态增强模式和肿瘤微血管密度与肺癌淋巴结转移的关系［J］.中华放射学杂志，2006，（02）:176-180.

［6］刘金刚，刘亚，李丽新，等.CT能谱成像在诊断肿瘤淋巴结转移和肿瘤性质中的作用［J］.中华放射学杂志，2011，45（8）:731-735.