直肠炎与直肠肿瘤的鉴别方法

3.18　直肠炎与直肠肿瘤的鉴别

【病例】

病例1

（1）病例摘要　①病史:女性，36岁，大便带血3个月余。②体格检查:未见明显异常。③实验室检查:未见明显异常。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.61、图3.62、图3.67。

图3.61　直肠病变的单能量图像和物质密度图像

注解:图①静脉期70keV单能量图像示直肠壁显著增厚，边界毛糙，呈明显强化；图②碘（水）基物质密度图像显示病灶为高密度，说明病灶强化显著；图③水（碘）基物质密度图像显示病灶为等密度。

图3.62　病灶的病理标本及病理图片

注解:图①手术切除后获取病灶标本；图②病理证实为直肠癌。

病例2

（1）病例摘要　①病史:男性，59岁，间断腹泻4个月余。②体格检查:距肛门7cm，可触及一肿物，质软，移动性好，指套退出未见血迹。③实验室检查:未见明显异常。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.63、图3.64、图3.67。

图3.63　直肠占位的单能量图像和物质密度图像

注解:图①静脉期70keV单能量图像上显示直肠壁上一肿块突入直肠肠腔内，边缘清晰，强化明显；图②相同层面，碘（水）基物质密度图像显示病灶为高密度，且密度均匀，说明病灶强化显著；图③相同层面，水（碘）基物质密度图像上显示，病灶为稍高密度，表明含水较丰富。

图3.64　病灶的病理标本及病理图片

注解:图①术后切除获取病灶标本；图②病理证实为直肠管状绒毛腺瘤。

病例3

（1）病例摘要　①病史:男性，71岁，间断性黏液血便半年余，加重半个月。②体格检查:指诊肛门2、8点位处，距肛门约3cm处可触及2个肿块，活动性差，质硬，易出血，指套退出见暗红色血迹。③实验室检查:C-反应蛋白CPR 12.78mg/L（0～38mg/L）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.65、图3.66、图3.67。

图3.65　直肠病变的单能量图像和物质密度图像(www.xing528.com)

注解:图①静脉期70keV单能量图像显示直肠壁显著增厚，边界欠清，强化显著；图②碘（水）基物质密度图像显示病灶为稍高密度，提示病灶摄碘较多；图③水（碘）基物质密度图像显示病灶为稍高密度，提示含水量丰富，水基值为1 051.87mg/ml。

图3.66　病灶的病理图片

注解:活检后病理证实:直肠慢性炎症。

图3.67　不同直肠病灶的能谱曲线及碘水含量之比

注解:图①直肠炎能谱曲线走行明显高于直肠癌与直肠管状绒毛腺瘤且无相交，说明直肠慢性炎症含碘量最高。直肠癌与直肠绒毛管状腺瘤在40～60keV条件下区别较明显，70～140keV之间基本重合，而60～80keV范围与常规CT所产生的CT值类似，说明在常规能量CT范围内病灶很难区分。图②水基图上可见直肠炎症含水量最高，而直肠癌最低。图③碘基图显示直肠炎含碘量高于直肠癌与直肠管状绒毛腺瘤，而后两者差别不大。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.8s/r，螺距1.375∶1，重建层厚0.625mm，重建层间距0.625mm；对比剂流速3.5ml/s。

【病案分析】

直肠炎（rectitis）^［1，2］是发生在直肠黏膜、肌层及周围组织的炎症，常见的直肠炎有:急性直肠炎、慢性直肠炎、放射性直肠炎、结核性直肠炎等。早期症状与直肠癌相似，临床表现都可出现腹痛，便血等。而且直肠炎与直肠癌（rectal cancer）早期都可表现为直肠壁的增厚，血供均比较丰富，使得依靠形态学表现诊断病灶的常规CT对此鉴别困难。虽然直肠炎是良性疾病，直肠癌症是恶性疾病，但是直肠炎如不及时治疗会转为直肠癌。而且直肠炎若被误诊为直肠癌进行治疗，也会给患者带来不必要的损失。

腺瘤性息肉（adenomatous polyp）是最为常见的息肉之一，也是临床上最受重视的息肉，在结肠和直肠最为多发。研究表明，结直肠腺瘤不及时治疗，可能发展为直肠癌。在病理学上腺瘤性息肉又可以分为管状、绒毛状及绒毛管状腺瘤（fluff tubular adenoma），其中绒毛样腺瘤的癌变率最高。腺瘤性息肉大小不一，大部分的巨大息肉都是腺瘤性的，也有部分腺瘤性息肉比较小。需要说明的是，有些结肠腺瘤并不表现为隆起的息肉，而是平坦甚至凹陷性生长。虽然绝大多数直肠息肉是良性病变，不会危及生命，但是也有一部分息肉有癌变的倾向，需要积极的治疗。

虽然诊断肠道病变仍以结肠镜为主，但结肠镜存在一定的痛苦和风险。常规CT^［3］作为一种无创检查手段，已成为结肠疾病的一种重要检查方法，对明确病变性质，判断邻近器官的侵犯和远处转移，确定治疗方式有较大的帮助。但是由于常规CT主要是通过定性观察来诊断疾病，所以对形态学类似相似的病变容易产生混淆。而且常规CT成像为混合能量成像，会产生CT值“漂移”现象，所以测量出的CT值也容易产生误差，影响诊断。

相比之下，能谱CT通过高低2种电压（80kVp和140kVp）瞬时切换产生2种已知密度的物质密度图像，并进一步合成单能量图像。40～140keV的单能量图像可见显示病灶在不同能量下的变化趋势，该组病例显示，直肠炎的能谱曲线走行显著高于直肠癌与直肠管状绒毛腺瘤，说明其摄碘量较高。而且能谱CT的物质密度成像还可以提供以往常规CT所不能获得的信息，水（基）物质密度图像显示直肠炎的含水量显著高于直肠癌与管状绒毛腺瘤，这或许跟炎症导致直肠壁水肿相关。但是直肠癌与直肠管状绒毛腺瘤之间的含碘量及含水量差别并不大。

能谱CT诊断直肠炎的价值为临床早起诊治疾病提供了一种新的解决思路和方法。

（董军强　李庆龙　高剑波）

参考文献

［1］魏元发.中药灌肠治疗慢性结直肠炎20例［J］.实用中医药杂志，2011，（01）:28.

［2］欧阳钦.直肠炎症性肠病［J］.中国实用内科杂志，2000，（10）:580-582.

［3］朱东，刘小方，梁丕霞，等.螺旋CT诊断老年大肠癌162例［J］.世界华人消化杂志，2007，（27）:2951-2954.