胃肿瘤鉴别：胃中分化腺癌与胃间质瘤的病例分析

3.17　胃肿瘤鉴别

【病例】

病例1

（1）病例摘要　①病史:女性，58岁，反酸、嗳气、上腹痛4个月余。②体格检查:剑突下压痛。③实验室检查:血清癌胚抗原（CEA）10.10ng/ml（0～5ng/ml），术后病理证实为胃贲门低分化腺癌。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.55。

图3.55　胃癌的能谱图像及病理图片

图3.55（续）　胃癌的能谱图像及病理图片

注解:图①～④示胃贲门部软组织肿块影，增强扫描动脉期黏膜层显著强化（图①），静脉期病灶进一步均匀强化（图③）。经过碘水物质分离后，双期碘基物质密度图像显示，动脉期（图②）、静脉期（图④）病灶碘基值明显高于正常胃壁组织，动脉期黏膜层碘基值高于黏膜下层及肌层，静脉期病灶各层碘基值无太大差别。能谱曲线分析发现图⑤动脉期、图⑥静脉期病灶曲线走行较正常胃壁曲线走行偏高，且动脉期曲线斜率大于静脉期曲线斜率。图⑦、图⑧术后病理证实:胃贲门低分化腺癌。

病例2

（1）病例摘要　①病史:男性，67岁，上腹不适3个月余。②体格检查:左腹压痛。③实验室检查:血清CEA　17.02ng/ml（0～5ng/ml）。术后病理证实为胃中低分化腺癌。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.56。

图3.56　胃中低分化腺癌能谱CT图像及病理图像

图3.56（续）　胃中低分化腺癌能谱CT图像及病理图像

注解:图①、图③为70keV单能量图像，显示胃贲门小弯侧软组织肿块影；图①增强扫描动脉期黏膜层显著强化，黏膜下层及肌层强化轻度强化，呈显著分层强化；图②能谱曲线分析发现动脉期黏膜层曲线斜率远大于黏膜下层及肌层曲线斜率。图③静脉期病灶进一步均匀强化；图④静脉期黏膜层曲线斜率亦大于黏膜下层及肌层曲线斜率，但斜率差值减小；图⑤碘基图表明动脉期黏膜层含碘量明显大于黏膜下层及肌层；图⑥静脉期碘基图表明病灶黏膜层、黏膜下层及肌层碘含量基本相等；图⑦病理图片表明胃中低分化腺癌。

病例3

（1）病例摘要　①病史:男性，45岁，黑便、体重减轻1个月余。②体格检查:左腹压痛。③实验室检查:CEA　7.38ng/ml（0～5ng/ml）。术后病理证实为胃中分化腺癌。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.57。

图3.57　胃中分化腺癌能谱CT图像及病理图像

图3.57（续）　胃中分化腺癌能谱CT图像及病理图像

注解:图①、图③为70keV单能量图像，显示胃小弯侧软组织肿块影；图①增强扫描动脉期黏膜层、黏膜下层及肌层强化轻度均匀强化；图②能谱曲线分析发现动脉期黏膜层曲线斜率稍大于黏膜下层及肌层曲线斜率；图③静脉期病灶进一步均匀强化；图④静脉期黏膜层曲线、黏膜下层及肌层曲线斜率趋近相似。碘基图表明动脉期（图⑤）及静脉期（图⑥）黏膜层、黏膜下层及肌层碘含量基本相等；图⑦病理图片表明:胃中分化腺癌。

病例4

（1）病例摘要　①病史:女性，76岁，反酸、烧心10余年。②体格检查:阴性。③实验室检查:免疫组化CD117（＋），Dog-（＋），CD34（＋），Nestin（＋），SMA（-），Desmin（-），S-100（-），Ki-67（5%＋）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.58。

图3.58　胃间质瘤的能谱图像及病理图片

图3.58（续）　胃间质瘤的能谱图像及病理图片

注解:图②、图④为70keV单能量图像。显示胃小弯侧黏膜下软组织肿块影，增强扫描未见分层强化，动脉期（图②）病灶轻度均匀强化，静脉期（图④）病灶显著均匀强化。经过碘水物质分离后，双期碘基物质密度图像上显示动脉期（图①）、静脉期（图③）病灶碘基值均高于正常胃壁组织，静脉期碘基值大于动脉期碘基质。能谱曲线分析发现动脉期（图⑤）、静脉期（图⑥）病灶曲线走行较正常胃壁曲线走行偏高，且静脉期曲线斜率大于动脉期曲线斜率。图⑦术后病理证实:胃低度恶性间质瘤。

病例5

（1）病例摘要　①病史:女性，45岁，低热、体重减轻3个月。②体格检查:腹部压痛。③实验室检查:免疫组化CD3（＋），Kappa（＋），CD32（＋），Bcl-2（＋），SMA（-），CK（-），Mpo（-），Ki-67（80%＋），CD20（-），CD138（-）。(www.xing528.com)

（2）能谱CT检查图例　参见图3.59。

图3.59　胃淋巴瘤的能谱图像及病理图片

图3.59（续）　胃淋巴瘤的能谱图像及病理图片

注解:图②、图④为70keV单能量图像，显示胃底大弯侧黏膜下软组织肿块影，增强扫描未见分层强化，动脉期（图②）病灶轻度不均匀强化，静脉期（图④）病灶显著不均匀强化。双期碘基物质密度图像显示动脉期（图①）、静脉期（图③）病灶碘基值均高于正常胃壁组织，静脉期碘基值大于动脉期碘基质。能谱曲线分析发现动脉期（图⑤）、静脉期（图⑥）病灶曲线走行较正常胃壁曲线走线偏高，且静脉期曲线斜率大于动脉期曲线斜率。图⑦术后病理证实:T细胞淋巴瘤。

病例6

（1）病例摘要

1）病例6-1　①病史:男性，47岁，腹痛发热10余天。②体格检查:剑突下压痛。③实验室检查:免疫组化CD3（＋），Kappa（＋），CD32（-），Bcl-2（＋），SMA（＋），CK（-），Mpo（＋），Ki-67（80%＋），CD20（-），CD138（＋），病理证实为胃淋巴瘤。

2）病例6-2　①病史:女性，53岁，反酸、腹痛1年。②体格检查:左上腹腹部压痛，余无特殊。③实验室检查:免疫组化CD117（＋），Dog-1（＋），CD34（＋），Nestin（＋），SMA（＋），Desmin（-），S-100（＋），Ki-67（5%＋），病理证实为胃间质瘤。

3）病例6-3　①病史:男性，69岁，上腹痛3月余。②体格检查:剑突下压痛，余无特殊。③实验室检查:血清CEA　13.57ng/ml（0～5ng/ml），病理证实为贲门低分化腺癌。

（2）能谱CT检查图例　病例6-1参见图3.60①～③，⑩，〇11；病例6-2参见图3.60④～⑥，⑩，〇11；病例6-3参见图3.60⑦～⑨，⑩，〇11。

图3.60　不同胃占位的能谱图像及能谱曲线之比

图3.60（续）　不同胃占位的能谱图像及能谱曲线之比

图3.60（续）　不同胃占位的能谱图像及能谱曲线之比

注解:图①、图②为70keV单能量图像，显示病变位于黏膜下，黏膜层完整；图①动脉期病灶轻度均匀强化；图②静脉期病灶进一步均匀强化；图③病理示:大B细胞淋巴瘤。图④、图⑤为70keV单能量图像，显示病变位于黏膜下，动脉期病灶轻度均匀强化，⑤静脉期病灶显著均匀强化；图⑥病理示中度恶性间质瘤。图⑦、图⑧为70keV单能量图像，图⑦动脉期病灶黏膜层中断，黏膜面轻度强化；图⑧静脉期黏膜下层、肌层进一步强化。图⑨病理:低分化腺癌。图⑩、〇11胃癌、胃淋巴瘤、胃间质瘤增强扫描能谱曲线表明不同性质胃肿瘤具有各自特征性的能谱曲线。动脉期和静脉期胃癌的能谱曲线走行位置均高于胃间质瘤和淋巴瘤，特别是在低keV范围（40～70keV）内差别更大。动脉期，3种病灶的能谱曲线未见相交，淋巴结能谱曲线走行位置最低。但是在静脉期，65keV时胃淋巴瘤和间质瘤的能谱曲线及103keV时胃淋巴瘤和胃癌的能谱曲线相交，表明此keV下2种病灶CT值一样。而且在高keV范围（103～140keV）内，淋巴瘤走行位置最高，表明此范围内其CT值最大。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.8s/r，螺距0.984∶1，扫描层厚及层间距5mm，重建层厚及层间距0.625mm；对比剂注射流率4ml/s，剂量1.5ml/kg；监测腹主动脉内CT值，达200HU时触发行动脉期扫描，于注射后60s行静脉期扫描。

【病案分析】

胃癌（gastric cancer）是消化道最常见的恶性肿瘤，具有发病率高、死亡率高、预后差等特点，且发现时多已是进展期。如果患者症状典型，经胃十二指肠钡餐及纤维胃镜检查，诊断并不难，但部分患者因肿瘤未引起胃腔梗阻或胃表面出血，无明显的胃部症状，病人临床表现以腹痛与腹部肿块为主，无法说出准确主诉，临床医生难以确定有效的治疗方案。

胃原发性恶性淋巴瘤（primary gastric malignant lymphoma）占胃恶性肿瘤0.5%～8%，多见于青壮年，好发胃窦部，临床表现与胃癌相似，30%～50%的Hodgkin病患者呈持续性或间歇性发热，X线钡餐检查病灶的发现率可达93%～100%，但能诊断为胃恶性淋巴瘤仅占10%。

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%，估计年发病率为10～20/100万，多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。GIST大部分发生于胃（50%～70%）和小肠（20%～30%），结直肠占10%～20%，食管占0%～6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。GIST病人20%～30%是恶性的，第一次就诊时有11%～47%已有转移，转移主要在肝和腹腔。

多层螺旋CT是目前临床上诊断胃肿瘤的检查方法之一。对于影像学表现典型的病灶，通过定性诊断病灶自身的特点及其与周围组织的关系可以达到临床诊断的要求。但是当由于扫描条件不足或病灶自身分化特点等各种原因导致不同病灶的影像学特点表现相似时，常规CT就难以准确的达到诊断的目的。常规CT［1］是由一组光子束穿过物体后所产生的混合能量图像，所产生的CT值为一组平均值，容易受到运动伪影和线束硬化伪影的干扰，而导致CT值的不准确，这样就无法准确评估病灶的强化特点。

相比之下，能谱CT成像技术不仅保留了传统CT诊断和鉴别诊断胃肿瘤的优点，还提供了传统CT成像所不具有的单能量成像和物质密度成像，不但可以解析不同物质在不同单能量水平下的成像特点，以助于病灶的鉴别；还可以定量测定病灶的摄碘量，量化分析病灶的强化特点。有一些学者［2，3］的研究已发现能谱CT成像在胃的癌前病变，早期胃癌的诊断以及胃癌的不同病理类型的区别方面具有一定的价值。虽然这些研究尚处于初级阶段，相信可以给临床准确的诊断提供更多有效的信息和依据。

（田辉英　郭　华　高剑波　高　歌）

参考文献

［1］林晓珠，李卫侠，朱延波，等.宝石能谱CT在肿瘤诊断中的初步应用［J］.诊断学理论与实践，2010，9（2）:155-160.

［2］朱晓雷，申玉兰，林晓珠，等.宝石能谱CT在胃的癌前病变及早期胃癌诊断中的初步应用［J］.诊断学理论与实践，2011，（05）:428-433.

［3］庞丽芳，张欢，宋立涛，等.宝石CT能谱成像在胃癌诊断中的初步应用研究［J］.外科理论与实践，2011，（03）:244-247.