纵隔内肿瘤鉴别技巧-新编胸腹部能谱CT临床影像学

2.9　纵隔内肿瘤的鉴别

【病例】

（1）病例摘要

1）病例1　①病史:女性，45岁，无明显诱因出现右眼睑下垂，伴晨轻暮重，无复视。②体格检查:右肺呼吸音稍减弱，可闻及少量湿性啰音。③实验室检查:嗜酸性粒细胞为21.9%（0.5%～5%），嗜碱性粒细胞为1.2%（0%～1%），单核细胞为10.1%（3%～8%）。病理结果显示胸腺瘤。

2）病例2　①病史:女性，28岁，多关节肿痛、发热1年余，口干6d。②体格检查:双腕关节肿胀，活动受限，双上肢上抬受限，右膝关节肿胀、压痛。③实验室检查:自身抗体RF-IgA＞900U/L（0～120IU/ml），RF-IgG＞900U/ml（0～110U/ml），ANA（＋），SSA（＋）。病理结果显示胸腺增生。

3）病例3　①病史:男性，61岁，呼吸困难、咳嗽、咳痰1个月余。②体格检查:双肺语音震颤减弱，双下肺呼吸音低，叩诊浊音。③实验室检查:纤维蛋白为4.18g/L（2～4g/L），C-反应蛋白为2.6mg/dl（0～1mg/L）。病理结果显示淋巴结增生。

（2）能谱CT检查图例　病例1参见图2.22①②、图2.23及表2.9；病例2参见图2.22③④、图2.23及表2.9；病例3参见图2.22⑤⑥、图2.23及表2.9。

图2.22　动脉期和静脉期不同病灶的能谱CT扫描图像

图2.22（续）　动脉期和静脉期不同病灶的能谱CT扫描图像

注解:在动脉期（图①③⑤）和静脉期（图②④⑥）70keV下单能量图像中，将感兴趣区置于3例病灶的最大截面，其中图①、图②为胸腺瘤，图③、图④为胸腺增生，图⑤、图⑥为淋巴结增生。3例病灶的形态学表现及强化特征相似，难以直接定性判断。

图2.23　动脉期和静脉期不同病灶能谱曲线的比较

图2.23（续）　动脉期和静脉期不同病灶能谱曲线的比较

注解:图①显示动脉期3例病灶的能谱曲线，图②显示静脉期3例病灶的能谱曲线。对3个病例的动脉期、静脉期能谱曲线进行汇总分析，发现同一keV下淋巴结的CT值在动脉期、静脉期均最高，而胸腺瘤的CT值在双期扫描中均最低，说明淋巴结的强化程度最高，胸腺增生次之，胸腺瘤强化程度最低。两期能谱曲线斜率大小依次排列均为淋巴结增生、胸腺增生及胸腺瘤。胸腺瘤的能谱曲线斜率较低，近乎为直线，说明其对X射线能量的吸收变化不大。

表2.9　不同类型病灶的碘基值比与碘基值差的比较(www.xing528.com)

注解:标准化碘浓度（normalized iodine concentration，NIC），即碘基值比＝病灶碘基值/主动脉动脉碘基值；动静脉期碘基值差＝静脉期碘基值比-动脉期碘基值比。标准化碘比值能够减少患者自身体重指数、注药速率及对比剂剂量对病灶碘基值的影响，3例病灶静脉期的碘比值均比动脉期比值大，可以提示3例病灶均在静脉期强化程度有所上升；而动静脉期碘基值差中，病例1胸腺瘤最小，病例3淋巴结差值最大，说明病例3淋巴结的两期强化程度变化最大，胸腺增生次之，胸腺瘤强化程度变化最低，这与3例病例的能谱曲线斜率一致。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.5s/r，螺距1.375∶1，重建层厚0.625mm，重建层间距0.625mm；对比剂流速3.5ml/s。

【病案分析】

胸腺瘤（thymoma）是前纵隔最常见的原发肿瘤，其生物学行为复杂。非侵袭性胸腺瘤常呈类椭圆形实性肿块，边缘清楚，轮廓光滑，而胸腺增生（thymic hyperplasia）亦可表现为前纵隔类圆形软组织结节影，很难与之鉴别，当胸腺肿块较小时，我们又需要与前纵隔内淋巴结（lymph node）进行鉴别。目前CT是公认的早期检出及诊断胸腺瘤的最佳方法之一。然而，在临床工作中发现胸腺瘤的CT影像学表现与临床术中所见、组织病理学有所不同，给胸腺瘤的诊断及鉴别诊断带来一定困难。

能谱CT通过革命性的创新设计，突破地使用宝石作为探测器的材料，实现了能谱CT成像，凭借其单能量成像与物质分离技术，可以实现物质的分离和鉴别，基本原理是不同的物质对于不同X射线的吸收特征是不同的［1］。基于此特征，采用能谱CT的能谱曲线及基物质含量对胸腺瘤、胸腺增生及前纵隔淋巴结进行分析鉴别。

在我们这组病例中，我们发现胸腺瘤动脉期、静脉期的能谱曲线斜率均较胸腺增生及淋巴结低，且近乎成水平直线，说明胸腺瘤对不同X射线能量的吸收变化不大，但此特点能否成为胸腺瘤的诊断要点需要进一步大样本的分析与证明。同时获得3例病灶的动静脉期碘基值，其中胸腺瘤的碘基值在静脉期有所降低，而胸腺增生与淋巴结在静脉期的碘基值增高，但不能直接说明胸腺瘤在静脉期强化程度下降，胸腺增生与淋巴结强化程度在静脉期增高，这是多因素决定的。因此我们对碘基值进行标准化处理，即将病灶感兴趣区的碘基值含量与相同层面的主动脉碘基值含量之比，从而减少患者自身体重指数、注药速率及对比剂剂量对病灶碘基值的影响。结果发现3例病灶静脉期的碘比值均比动脉期比值大，可以提示3例病灶均在静脉期强化程度有所上升，而动脉期、静脉期之间的比值差中胸腺瘤的比值差最小，说明胸腺瘤的强化程度最低，摄碘量最低，其与能谱曲线的低斜率结果能够相互印证。

总之，随着临床应用研究的积累和新技术的开发，相信能谱CT成像在各种肿瘤的病变包括纵隔肿瘤的检测中将会有更多的应用，在疾病的诊断、治疗中发挥更多的作用［2］。

（查开继　高剑波）

参考文献

［1］林晓珠，李卫侠，朱延波，等.宝石能谱CT在肿瘤诊断中的初步应用［J］.诊断学理论与实践，2010，9（2）:155-160.

［2］陈克敏，林晓珠，刘艳.CT能谱成像在胰腺肿瘤诊断中的应用及前景［J］.诊断学理论与实践，2011，10（4）:313-315.