肺癌转移至纵隔内淋巴结：临床评估

2.3　肺癌转移至纵隔内淋巴结的评估

【病例】

（1）病例摘要

1）病例1　①病史:女性，70岁，咳嗽、低热1个月余，无畏寒、寒战，多于午后出现，自服退热药有效，后咯血1次，量少。在当地医院行胸部CT检查显示:左肺占位。为求进一步诊治来我院，并行胸部能谱CT扫描。②体格检查:未见明显异常。③实验室检查示:C-反应蛋白90.54mg/L（≤10mg/L），血沉45mm/h（0～20mm/h）。CT引导下肺穿刺活检，病理结果显示:（左肺）鳞状细胞癌。

2）病例2　①病史:女性，68岁，发现左肺占位半月余，伴胸痛，偶有咳痰，无发热、胸闷、咯血。今为求进一步诊治来我院，行胸部能谱CT扫描检查。②体格检查:未见明显异常。③实验室检查:肿瘤生化指标正常。术后病理诊断:左肺慢性化脓性炎伴纤维组织增生。

（2）能谱CT检查图例　病例1参见图2.7①③、图2.8；病例2参见图2.7②④、图2.8。

图2.7　动脉期及静脉期不同类型纵隔内淋巴结的能谱CT图像

注解:图①～④均为70keV单能量图像，其中图①和图③为纵隔内转移性淋巴结动脉期与静脉期图像，原发病灶位于左肺下叶背段。图②和图④分别为良性淋巴结动脉期和静脉期图像。2种类型淋巴结节增强后均呈不均匀强化，难以直接定性鉴别。

图2.8　动脉期及静脉期病灶的能谱曲线

图2.8（续）　动脉期及静脉期病灶的能谱曲线

注解:图①动脉期，肺癌与转移及良性淋巴结的能谱曲线走行位置接近，难以直接确定三者关系；图②静脉期，肺癌与转移性淋巴结能谱曲线走行形态基本一致，而且位置相近，说明两者关系密切。而良性淋巴结能谱曲线走行的位置明显较低。能谱曲线的高低可以反映病灶的摄碘能力，从图像上看出，动脉期，良性淋巴结的摄碘量高于转移性淋巴结，而静脉期则明显低于后者。动静脉期，良性淋巴结的摄碘量变化较大。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.5s/r，螺距1.375∶1，重建层厚0.625mm，重建层间距0.625mm；对比剂流速3.5ml/s。(www.xing528.com)

【病案分析】

肺癌（lung cancer）是一种常见的肺部原发性恶性肿瘤，最近十几年来，我国肺癌的发病率及死亡率逐年上升。在影响肺癌预后的诸多因素中，纵隔淋巴结转移（mediastinal lymph nodes metastasis）是影响肺癌患者术后生存的最重要的因素之一。因此，术前明确纵隔淋巴结的转移情况，不仅对确定肺癌的分期，对制定合理的治疗方案、评价肺癌患者的预后等均具有重要的临床价值。因此，如何选择一种行之有效的方法来提高纵隔转移性淋巴结的检出率，是多年来广大医务工作者孜孜以求的目标。

肿瘤细胞的转移是个复杂多步骤组成的系列过程，包括了许多内在联系的步骤，概括而言有:早期原发癌生长；肿瘤血管生成；肿瘤细胞脱落并侵入基质；进入脉管系统；瘤细胞在血循环存活并聚集形成微小癌栓；瘤细胞在靶器官内定位生长［1］。而在这些过程中，肿瘤血管生成在肿瘤的转移过程中起着关键性作用［2］。肿瘤血管生成是在周边组织原有的血管基础上延伸形成的，这些血管为日益扩增的原发肿瘤提供养料，肿瘤在生长过程中也分泌多种物质来促进新生毛细血管的进一步形成；与此同时，这些丰富的毛细血管也为肿瘤细胞侵袭进入脉管系统提供了良好机会。没有肿瘤血管生成，瘤细胞极少脱落至血循环中，转移瘤也无法生存及增殖。

淋巴结转移是肺癌最常见的转移形式。以往的影像学对淋巴结的研究仅局限于形态学或血流情况，包括肿大淋巴结的大小和密度、有无融合和强化、发生部位及内部的血供等方面，难以从定量等更深层次的方面进行研究。而能谱成像技术可以不同程度的解决这些问题。能谱CT成像使用能谱分析的方法实现了单能量成像和物质分离两大功能。不同的物质对于不同能量的X射线吸收特征不同，这是由组成物质的化学分子结构决定的。能谱CT能够提供40～140keV共101种单能量图像，基于不同能量的X射线下组织相对应的CT值衰减变化，得出能体现组织化学成分的能谱吸收曲线［3］，碘对比剂的注入增强了不同性质病灶质量吸收系数的差别，从而引起CT值差别的增大，反应不同物质特性的能谱曲线斜率也较大，从而有助于不同性质病灶的鉴别。而能谱CT成像中的物质分离功能有助于定量分析物质的组成成分，将CT增强对比剂的碘物质在病灶内的分布状态进行定量分析，可有效反映病灶血流动力学的变化。

淋巴结被肿瘤侵犯后，肿瘤细胞代替了正常的T淋巴细胞、B淋巴细胞和其他免疫细胞，因此其组织结构发生了相应的改变，导致肿大转移淋巴结的X射线吸收系数发生变化，从而引起转移淋巴结CT值与正常淋巴结不同。能谱CT成像可获得一系列特定能量水平的CT图像，即单能量图像（keV），其与常规CT图像（kVp），即混合能量图像相比，能够有效避开射线硬化效应，从而提高图像的对比度、获得稳定而精确的CT值。将每一个能量水平所对应的CT值相连后可形成一条该物质的能谱衰减曲线。不同能量水平的CT值反映了转移淋巴结在不同能量水平下的质量吸收系数，而能谱衰减曲线就反映了质量吸收系数随能量变化的关系［4］。因此，转移淋巴结与原病灶肿瘤的能谱曲线相一致。能谱曲线的高低可以反映病灶的摄碘能力，在这组病例中我们发现，动脉期良性淋巴结的摄碘量高于转移性淋巴结，而静脉期则明显低于后者。动静脉期，良性淋巴结的摄碘量变化较大。

总之能谱CT成像在鉴别纵隔内淋巴结性质方面具有一定的临床与科研价值。

（胡丽丽）

参考文献

［1］曾益新，肿瘤学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2003.

［2］Folkman J，Shing Y.Angiogenesis［M］.J Biol Chem，1992，267:10931-10934.

［3］刘金刚，刘亚，李丽新，等.CT能谱成像在诊断肿瘤淋巴结转移和肿瘤性质的作用［J］.中华放射学杂志，2011，45（8）:731-735.

［4］辛小燕，朱斌，陈君坤，等.CT能谱能像在胸腔渗出液与漏出液定性鉴别中的作用［J］.中华放射学杂志，2011，45（8）:723-726.