肝病患者的营养支持治疗及风险评估

肝病的肠内（外）营养

高海女

一、几个概念

1.基础代谢率（basalmetabolic rate，BM R）计算公式

女性BM R（kcal/d）＝655＋9.6×体重（kg）＋1.8×身

高（cm）－4.7×年龄（岁）；

男性BM R（kcal/d）＝66＋13.7×体重（kg）＋5×身高

（cm）－6.8×年龄（岁）。

2.Harris/Benedict公式（计算每日能量消耗的理论值）静息状态（基本没有运动或锻炼）＝BM R×1.2；

轻微活动（每周1～3d轻微运动）＝BM R×1.375；

中度活跃（每周3～5d中度运动）＝BM R×1.55；

非常活跃（每周6～7d剧烈运动）＝BM R×1.725；

极度劳累（激烈运动或双倍锻炼）＝BM R×1.9。

3.三大营养物质提供的热量

碳水化合物提供热量：4kcal/g。

蛋白提供能量：4kcal/g。

脂肪提供热量：8kcal/g。

4.热氮比（非蛋白热量∶氮）

（100～150）kcal∶1gN（重症患者）。

（80～130）kcal∶1gN（严重脓毒症或MODS）。

▲1g氮＝6.25g蛋白质。

二、肠内营养（enteral nutrition，EN）

If the gutworks，use it first！（只要有胃肠道功能，请首选肠内营养）

常用肠内营养制剂见表4-21。

表4-21　常用肠内营养制剂一览表

续表

EN应用指征：对胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑肠外营养。

重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好为30°～45°。

三、肠外营养

肠外营养（parenteral nutrition，PN）应用指征：不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌的重症患者。包括：①胃肠道功能障碍的重症患者；②由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者；③存在尚未控制的腹部情况者，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。

四、肝硬化的肠内（外）营养

（一）肝硬化的肠内营养

肝硬化的预后与病因、并发症的有无、肝功能受损情况及营养状况均有关系。营养状况的恶化会提高并发症的发生率，使营养状况进一步恶化，进入恶性循环，进而使生存率下降，因此对肝硬化患者进行有针对性的营养支持治疗是非常必要的。

1.肝硬化患者应用肠内营养的指征和时机

当肝硬化患者不能通过正常的饮食满足他们的能量需求时，给予EN补充。

肝硬化患者应保证口服35～40kcal/（kg・d）［147～168kJ/（kg・d）］的能源摄入，其中蛋白质摄入1.2～1.5g/（kg・d）。尽管有个体化的营养方案，但当营养摄入不充足时，还是应该开始额外的经口营养补充（oral nutritional supplements，ONS）和管饲（tube feeding，TF）。对严重营养低下的晚期肝硬化患者，给予除正常的随意食物以外的EN是有价值的。但对早期肝硬化患者，应用ONS的效果并不比正常的食物结合营养方案更好。当确定严重肝性脑病患者最合适的营养方法时，必须权衡TF时误吸与肠外营养时潜在的并发症之间的风险。

2.如何给予EN？

EN通常建议使用全蛋白质配方。腹水患者最好使用浓缩的高能量配方，以尽量降低腹水超负荷。富含支链氨基酸（branched chain amino acid，BCAA）的配方适用于EN期的肝性脑病患者。口服补充BCAA可改善晚期肝硬化患者的临床结果。如果患者正常进食不能保证足够的营养摄入，建议ONS或TF（即使有食管静脉曲张）。由于有腹水或静脉曲张，因此经皮胃镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）有较高的并发症风险，不建议使用。建议能量摄入35～40kcal/（kg・d）［147～168kJ/（kg・d）］，蛋白质摄入1.2～1.5g/（kg・d）。现有数据表明，EN的首要目标是确保定量充足的营养摄入。目前，仍不清楚富含BCAA的配方是否优于标准的全蛋白配方。

（二）肝硬化的肠外营养

1.肝硬化患者应用肠外营养的指征和时机(www.xing528.com)

对于中度或者重度营养不良酒精性脂肪肝患者，如果经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持；如果肝硬化患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的（包括夜间禁食），应当给予葡萄糖2～3g/（kg・d）静注；如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持；伴有咳嗽、吞咽反射受限的脑病患者，若无气道保护措施，应考虑肠外营养；对经口或肠内营养方法不能满足需求的肝硬化术后患者，应早期给予肠外营养；肝移植后应尽早开始术后营养供给，首选肠内营养，备选肠外营养。目前，还不能明确推荐静脉给予谷氨酰胺或精氨酸以减少供体或者器官的缺血再灌注损伤。

2.能量摄入

临床实践中，可以安全地认为肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍。使用Harris-Benedict公式计算肝硬化患者的基础代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其理想体重（idealweight）。

3.营养素摄入一般原则

如果肠外营养是唯一的营养来源，从一开始就应静脉给予大分子和小分子营养素；以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占50%～60%的非蛋白质能量需求；应尽力避免肠外营养相关性高血糖；如果发生高血糖，将葡萄糖输入量降低为2～3g/（kg・d），并给予静脉胰岛素；脂肪乳中n26不饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占40%～50%的非蛋白质能量需求。

葡萄糖：即使是Child A级肝硬化患者，其氧化燃料的利用特点也表现为禁食状态下脂质氧化速率增加并经常发生胰岛素抵抗。胰岛素抵抗对骨骼肌代谢的影响如下：葡萄糖摄取减少，非氧化性葡萄糖加工（如糖原合成）亦下降，同时葡萄糖氧化和乳酸合成保持正常水平。15%～37%患者进展为显性糖尿病，预后不良。无论何种病因，保持正常血糖水平均有助于提高重症患者的存活率；但同时应极力避免低血糖，并重视外源性胰岛素的补充。但须注意肝功能较差时，体内胰岛灭活功能下降而引起低血糖的情况。

脂肪：脂肪乳剂分为长链脂肪乳剂（long-chain triglycerides，LCT）和中链脂肪乳剂（medium-chain triglycerides，MCT）。肝硬化患者对LCT的代谢清除率下降，影响肝功能。MCT体内代谢迅速，在网状内皮系统中停留少，清除速率较LCT乳剂快1倍，并且无需肉毒碱携带即可直接进入线粒体进行β氧化，对胆红素代谢干扰亦较小。理论上，应选择有较高的氧化清除率、较少发生肝脂肪浸润的M CT/LCT混合乳剂。建议间断应用脂肪乳剂，并加强血脂的动态监测，以使甘油在间歇期被清除。脂肪乳剂最好加入其他液体中均匀输注。若单独输注，应在12h内均匀输注完毕。这样既能为机体所利用，又不会因M CT过快氧化而增加肝的负担。

氨基酸：氨基酸供应量对于无营养不良的代偿性肝硬化患者应为1.2g/（kg・d）；对于伴有严重营养不良的失代偿性肝硬化患者则为1.5g/（kg・d）；轻度肝性脑病患者（≤Ⅱ度）可以直接使用标准氨基酸制剂；重度肝性脑病患者（Ⅲ～Ⅳ度）则应使用含较多支链氨基酸和较低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的制剂。支链氨基酸是唯一在肝外骨骼肌中代谢的氨基酸，是肌肉运动时的主要供能物质，还是其他氨基酸和蛋白质合成的前体。口服或静脉补充必需氨基酸及支链氨基酸有利于调整氨基酸比例的平衡，刺激肝细胞再生，促进正氮平衡，增加患者对蛋白的耐受性，抑制大脑中假神经递质的形成。其不良反应主要有恶心、呕吐及过敏反应等，故输注速度宜慢。

推荐用法：每日250～500mL，静脉输注。

4.水、电解质、维生素、微量元素

水、电解质、水溶性和脂溶性维生素、矿物质、微量元素必须从肠外营养开始时即每日给予。即使是Child A级肝硬化患者，其机体机构也发生了重大变化——蛋白流失、总体水分增加，因此虽然同时发生盐分潴留，却未必出现高钠血症；另一方面，钾离子、镁离子、磷酸盐和其他细胞内电解质经常缺乏。一份早期研究认为，伴有腹水的肝硬化患者若采用肠外营养，其对利尿剂的敏感性低于经口营养的患者。

基于对照研究，微量营养素的使用尚无明确建议。给予微量营养素，除了能预防或者纠正特定的缺失状态外，未被证明有其他治疗作用。

给予锌离子和维生素A，可能通过改善味觉障碍间接地提高食物摄取和营养状态。已在酒精性和非酒精性肝病患者中发现锌离子和硒元素的缺乏。个案报道也认为，肝性脑病和锌缺乏有明显关联。但是，对照研究未能证明补充锌离子对肝性脑病有治疗作用。

肝硬化患者，特别是酒精性肝硬化患者，普遍缺乏水溶性维生素（主要是B族维生素）；瘀胆相关的脂肪泻、胆盐缺失和酒精性肝病可致脂溶性维生素缺乏。伴有骨质疏松的患者推荐补充钙剂及维生素D，但对于原发性胆汁性肝硬化患者不会增加其骨密度；女性患者进行雌激素替代疗法会更加有效。实际操作中，实验室诊断某种微量元素或维生素缺乏往往费时费力，因此在肠外营养的头两个星期推荐补充全面营养素。由于肝硬化患者普遍存在营养不良，发生“再进食综合征（refeeding syndrome）”的危险性较高，可能需要额外补充磷酸盐、钾离子和镁离子。

（三）肝硬化患者日常饮食注意事项

肝硬化患者应少量多次进食（4～7顿/d）结合长期夜间口服葡萄糖，可以减少其每天蛋白质的需要量，改善营养状况，减少肝性脑病的发生。急性肝性脑病（acute hepatic encephalopathy，AHE）及3、4期HE开始数日要禁食蛋白，清醒后每2～3d增加10g，逐渐增加蛋白至1.2g/（kg・d）；1、2期HE则开始数日予低蛋白饮食（20g/d），每2～3d增加10g，如无HE发生，则继续增加至1.2g/（kg・d）。蛋白种类以植物蛋白为主，其次是牛奶蛋白。因植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸较少，而支链氨基酸较多，且能增加粪氮的排出；同时植物蛋白中含有非吸收的纤维素，经肠菌酵解产酸有利于氨的排出。尽量避免用动物蛋白（致脑病作用最强）。

总之，目前达成的共识：①肝硬化患者处于高代谢状态，饮食中需要比正常人添加更多的蛋白质，才能维持其氮平衡；②大多数患者可以耐受正常甚至更高的蛋白质摄入，而不产生肝性脑病；③可对肝硬化患者的饮食习惯进行调整，在平常几顿餐的基础上，有必要晚上加餐；④对重症营养不良患者，应考虑补充氨基酸，以满足蛋白质合成的需求；⑤对少数不能耐受蛋白质从胃肠道摄入的患者，如肝性脑病者，可以考虑以支链氨基酸作为氮源。

五、急性肝衰竭的肠内（外）营养

由于肝细胞功能的大量缺失，急性肝衰竭（acute liver failure，A LF）的特点是严重的代谢紊乱和并发多器官功能衰竭。根据黄疸初起至发生肝性脑病的时间不同，A LF可分为超急性（＜8d）、急性（＜29d）和亚急性（29～72d）三类。超急性肝衰竭的预后好于急性和亚急性肝衰竭。虽然临床上可见显著的代谢紊乱（如低血糖、高血氨、脑病等），但目前仅有少量动物实验数据和描述性生理学数据，缺乏临床试验依据，难以制订有效的营养干预措施。

（一）急性肝衰竭的肠内营养

推荐：急性肝衰竭患者应经鼻十二指肠接受EN。目前，还没有疾病特异的肠内配方组成的建议。肠内营养的推荐数量是基于重大疾病的剂量。因为严重肝衰竭，应密切监测血糖、乳酸、甘油三酯和氨的血浆浓度，作为基质利用率的替代指标。补充氮源性肠内营养商品应注意肠内产氨增加，从而诱发或加重肝性脑病的可能性。

1.应用肠外营养的指征和时机

推荐：正如其他严重疾病一样，无论急性肝衰竭患者的营养状态如何，若其在未来的5～7d内不可能恢复正常经口饮食，就应给予人工营养。对那些不能经肠内营养获得足够支持的患者，肠外营养是有帮助的。

治疗急性肝衰竭时，稳定代谢系统和关键功能、处理脑水肿是最重要的。在这种环境下，营养疗法有两个目的：①保证足够的能量供应，特别是给予葡萄糖、脂肪、维生素和微量元素以稳定正常血糖水平。②通过分别供应足够蛋白质或氨基酸，以保证机体蛋白合成的最佳速率。

2.能量摄入

推荐：急性肝衰竭患者静息能量消耗相对于健康人群升高了1.2～1.3倍；只要可能，应使用间接测热法测量个体能量需求。

尽管已经广泛认同肝脏的能量消耗占整体能量消耗的25%，但还是极少会有肝病医师测量或者计算急性肝衰竭患者的能量消耗。在欧洲33个肝病中心进行的调查结果显示，只有12.5%的中心会用间接测热法测量患者静息能量消耗，53%的中心则采用Harris-Benedict公式，1/3的中心没有记录患者的能量需求。两组研究使用间接测热法的结果是，相对于健康对照，急性肝衰竭患者静息能量消耗分别上升了18%和30%；就能量消耗而言，急性肝衰竭患者和其他病因的重症患者无明显差异。

3.营养素摄入

推荐：足够的葡萄糖供应，2～3g/（kg・d）对于预防和治疗低血糖是必需的；用木糖醇或山梨糖醇替换葡萄糖，对于急性肝衰竭患者无明确益处。事实上，在真正被利用之前，上述替代品必须经过肝脏代谢；临床实践中，葡萄糖和脂肪0.8～1.2g/（kg・d）可同时给予；在存在胰岛素抵抗时，脂肪代谢尤其有用；超急性肝衰竭患者，未必需要输入氨基酸；急性肝衰竭和亚急性肝衰竭患者，则应给予氨基酸［0.8～1.2g/（kg・d），肠外营养］或者蛋白质［0.8～1.2g/（kg・d），肠内营养］，以支持蛋白合成代谢。

由于肝糖原异生能力损失、缺乏糖原和高胰岛素血症，所以低血糖是肝衰竭患者的常见问题。作为低血糖标准疗法，输入葡萄糖的速率为1.5～2g/（kg・d）。在21世纪初进行的调查中，只有39%的中心将葡萄糖输入速率定为每日6～10g/（kg・d），将血糖标准定为10mmol/L以下。与此同时，研究发现保持正常血糖水平有助于提高不同病因的重症患者生存率，当然也要极力避免高血糖。由于脑水肿在急性肝衰竭患者预后中扮演重要角色，严格的血糖控制尤为必要，缺血相关的神经元和神经胶质细胞损伤、白细胞功能下降、氧化应激都与高血糖有关。

肝细胞的主要能量生产过程是脂肪酸氧化和生酮作用，因此在有足够供氧的情况下，提供足够的脂肪是有益的。然而必须了解，某些急性肝衰竭患者，特别是伴有微泡脂肪变性和线粒体功能障碍者，肝脏β氧化能力受损。这种情况下，外源性脂肪（甚至是来自于麻醉用丙泊酚的脂肪成分）将无法代谢，甚至对患者有害。所以对重症肝病患者应该慎重使用脂肪乳剂。

一般认为，只要适应证掌握得当，脂肪乳剂是肝脏疾病肠外营养较适合的营养物质之一。根据欧洲的调查，2/3的中心给予急性肝衰竭患者以肠外脂肪，主要使用LCT/ MCT混合乳剂。

急性肝衰竭患者血浆氨基酸水平升高3～4倍，氨基酸谱的特征是支链氨基酸下降，色氨酸、芳香族氨基酸和硫基氨基酸上升。最近的资料显示，肝衰竭患者的内脏器官不摄入氨基酸，而健康人群或者脓毒症患者的内脏器官均摄入氨基酸。

为避免加重已存在的高血氨和高氨基酸血症，避免引发脑水肿和肝性脑病，以往的做法是不输入氨基酸溶液。最近的调查则提示，大多数中心给予患者静脉输注氨基酸，某些医师给予标准氨基酸制剂，而多数医师采用富含支链氨基酸的制剂以纠正血浆氨基酸谱失衡。已知动脉血氨水平升高是肝衰竭患者预后不良的独立危险因素，可以谨慎地根据血氨水平调节氨基酸输入量。虽然从病理生理学角度看，支链氨基酸制剂有理论上的益处，但没有临床试验提示其相对于标准制剂有任何预后方面的改善。

应实时监测代谢状态，避免因为利用不足导致营养素输入过量、底物沉积。严格控制血糖水平（目标：5～8mmol/L）、乳酸水平（目标：＜5.0mmol/L）、甘油三酯水平（目标：＜3.0mmol/L）和血氨水平（目标：＜100μmol/L）。

对乙酰氨基酚中毒导致的肝衰竭患者，若伴有低磷酸盐血症，则其预后较好。但是严重的低磷酸盐血症可导致通气不足、神经系统和红细胞功能障碍。因此，应当监测血清磷酸盐水平并适时补充，以支持肝脏再生。

参考文献

1.Plauth M，Cabre E，Campillo B，et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition：Hepatology. Clinical Nutrition，2009，28：4362-4444.

2.肝性脑病诊断治疗专家委员会.肝性脑病诊断治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志（电子版），2009，3（4）：449-460.