慢性脂肪性肝病诊断与治疗

脂肪性肝病

刘　骏

一、简　述

脂肪肝（fatty liver disease，FLD）是由饮酒、肥胖等多种原因所致的，病变主体在肝小叶，以肝细胞弥漫性脂肪变性为主的临床病理综合征。根据起病方式，脂肪肝可以分为急性、亚急性、慢性三类。通常所说的FLD主要指由肥胖、糖尿病、酒精等因素所致的慢性脂肪肝。慢性脂肪肝起病隐匿，临床症状轻微且缺乏特异性，但若不引起重视，可逐渐进展为肝硬化，部分发生亚急性肝衰竭和肝细胞肝癌。脂肪性肝病根据有无过量饮酒史，可分为酒精性脂肪肝（alcoholic liver disease，A LD）和非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）两大类。

二、诊断要点

（一）酒精性脂肪肝诊断

1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量＞80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为：酒精量（g）＝饮酒量（mL）×酒精含量（%）×0.8。

2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻及黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。

3.血清γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高2倍以上，禁酒4周后明显下降；天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）等指标基本正常或轻微升高，AST/A LT＞2有助于诊断。

4.肝脏B超或CT检查符合脂肪肝表现。

5.肝活体组织检查，组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

6.排除嗜肝细胞病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。

（二）非酒精性脂肪性肝病诊断

1.无饮酒史或饮酒折合酒精量男性每周＜140g，女性每周＜70g。

2.排除病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性或自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。

3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛及肝脾大等非特异性症状及体征。

4.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。代谢综合征：①肥胖：腰围，男＞90cm，女＞80cm；或BM I＞14kg/m²。②TG≥1.7mmol/L。③HDLC，男＜1.03mmol/L，女＜1.29mmol/L。④血压增高。⑤空腹血糖FPG≥5.6mmol/L。以上5项中有3项即为代谢综合征。

5.血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶增高为主。

6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。B超：①明亮肝：肝近场回声弥漫增强，回声强于肾脏。②肝内结构不清。③肝远场回声逐渐衰减。CT：肝脏密度普遍降低，肝/脾CT值比值小于1.0。

7.肝活体组织检查，组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。(www.xing528.com)

三、治疗要点

（一）酒精性脂肪肝治疗

（1）戒酒：是治疗酒精性脂肪肝的最主要措施。戒酒过程中应注意戒断综合征，戒酒过程要逐渐减量，出现戒断症状时可减量应用安定类等药物。对酒精依赖患者，应坚持心理教育，并可予药物辅助治疗提高戒酒率及处理戒酒综合征。

（2）营养支持：长期酗酒者常见蛋白质营养不良和维生素缺乏症，需良好的营养支持，在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸。

（3）药物治疗：糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者的生存率。美他多辛可加速酒精从血液中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。腺苷蛋氨酸可改善酒精性肝病患者的临床症状和生化指标。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病有防止组织学恶化的趋势。甘草酸类制剂、水飞蓟宾类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化指标。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。酒精性肝病患者常伴肝纤维化，因此可适当选用抗纤维化中成药治疗，如复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等。

（4）积极处理酒精性肝硬化的并发症，如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性腹膜炎、肝性脑病及肝细胞肝癌等。严重酒精性肝硬化患者可考虑行肝移植术，但在术前需戒酒3～6个月，且无其他脏器严重酒精性损伤。

（二）非酒精性脂肪性肝病治疗

（1）病因治疗：针对原发病和危险因素，防治原发病和相关危险因素，如减肥、合理控制血糖和血脂、纠正营养失衡等。

（2）基础治疗：控制饮食和适量运动是治疗关键。制订合理的能量摄入以及调整饮食结构方案，每日摄入能量从最初为30～35cal/kg标准体重，逐步降至25cal/kg标准体重，其中含20%蛋白质、30%脂类和50%碳水化合物。中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150min，如每天步行10000步加上两次20min慢跑，对部分患者可能有效。还应纠正不良生活方式和行为。

（3）减肥：所有体重超重、内脏性肥胖及短期内体重增长迅速的NAFLD患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6～12个月而体重未能降低5%以上者，可考虑谨慎选用药物进行二级干预，如奥利司他（餐时或餐后1h内口服120mg）等减肥药物，但每周体重下降不宜超过1.2kg（儿童每周不超过0.5kg）；重度肥胖症患者（BM I＞40kg/m²或BM I＞35kg/m²合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病），若无肝衰竭、中重度食管胃底静脉曲张，可联系外科考虑近端胃旁路手术减肥。

（4）胰岛素增敏剂：改善胰岛素抵抗，如二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮等药物，改善外周组织利用葡萄糖，抑制脂质过氧化，调节血糖和游离脂肪酸水平。

（5）降血脂药：除非存在明显的肝损害（如血清转氨酶大于正常值上限3倍）、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，NAFLD患者根据临床需要，可考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物，如非诺贝特100mg po tid，辛伐他汀10mg po qn（必要时4周内渐增至40mg poqn）或普罗布考500mg po bid（早、晚餐时服用）。但这些药物对NA FLD患者肝脏酶谱异常和肝组织学病变的改善作用尚有待进一步临床试验证实。

（6）减少附加打击以免加重肝脏损害：NAFLD特别是NASH患者应避免体重急剧下降，禁用极低热卡饮食和空-回肠短路手术减肥，避免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒物质，慎用可能有肝毒性的中西药物和保健品，严禁过量饮酒。

（7）保肝抗炎药物：其在NAFLD防治中的作用和地位仍有争论，目前无足够证据推荐NAFLD/NASH患者常规使用这类药物。在基础治疗的前提下，以下患者可合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟宾、甘草酸制剂、双环醇、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸等1～2种相关药物：①肝组织学确诊的NASH患者；②临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）紧张性肝纤维化者，如合并血清转氨酶增高、代谢综合征、Ⅱ型糖尿病的NA FLD患者；③拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者；④合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。常用药物及剂量如下：易善复胶囊（多烯磷脂酰胆碱）228～456mg tid，利加隆胶囊（水飞蓟宾）140mg tid，优思弗胶囊（熊去氧胆酸）10～15mg/kg每日分次服用等，但不宜同时应用多种药物，疗程通常需要6～12个月及以上。

（8）积极处理肝硬化的并发症：根据临床需要采取相关措施，防治肝硬化门静脉高压和肝衰竭的并发症。肝衰竭、失代偿期肝硬化及肝细胞肝癌患者可考虑肝移植，术前应全面评估代谢危险因素及其并发症，术后仍需加强代谢综合征组分的治疗，以减少NA FLD复发和提高患者生存率。

参考文献

1.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南.胃肠病学，2010，15（10）：617-621.

2.中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.中华内科杂志，2010，49（3）：275-278.

3.陈灏珠，林果为，等.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2010.