俞海英《感染科临床必读》：肺结核诊治要点

肺结核诊治要点

俞海英

肺结核是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，占全身各器官结核病总数的80%以上。其包括原发型肺结核、粟粒型肺结核及继发型肺结核。临床上最常见的是继发型肺结核。

一、诊断方面

1.病史

反复咳嗽、咳痰（也可少痰或无痰），痰中带血或咯血，一般抗感染治疗无效，可伴低热或盗汗等全身症状。

2.影像学

X线或肺部CT，一般应常规摄取正/侧位胸片。可疑者进一步查胸部CT。

原发型肺结核：多见于儿童，为初染结核的类型，肺内原发病灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结。

粟粒型肺结核：又称血行播散型肺结核，分为急性、亚急性和慢性粟粒型肺结核。急性粟粒型肺结核表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度大小相近的粟粒状阴影。亚急性和慢性粟粒型肺结核的粟粒大小和密度不一，多趋于增生型，一般位于两上肺。

继发型肺结核：多形态病灶混合存在，好发于两肺上叶尖后段和下叶尖端，具有诊断意义。其可有渗出为主的云絮片状（渗出型浸润性肺结核），或斑点结节状（增生性肺结核），或干酪性病灶密度高而不均匀（干酪性肺炎，纤维干酪性肺结核），可见支气管充气征及空洞形成（空洞性肺结核），病期较长的可存在纤维化或钙化灶（慢性纤维空洞性肺结核）。肺结核空洞可分为无壁空洞（急性空洞）、厚壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞及慢性纤维空洞等不同形态，一般洞壁光滑，液平少见。

3.病原学检测

痰检：部分患者痰涂片检查可见抗酸染色阳性结核菌，称为痰涂阳性肺结核，痰结核菌培养可检出结核菌。在抗结核治疗前，痰培养阳性率远高于涂片检查，故临床疑似肺结核者必须给予痰结核菌培养，如培养阳性应加做结核菌药敏试验。

支气管镜检查：肺泡灌洗及支气管毛刷提高肺结核检出率。尤其对支气管内膜结核或无痰的肺结核患者可大大提高检出率。

肺穿刺活检：对于肺内孤立结节灶等难以判定性质者可考虑肺穿刺活检。

4.其他检查

其他检查有PPD试验、抗结核抗体及T-SPOT。

总之，临床症状＋胸部X线表现，结合PPD强阳性，或TSPOT及抗结核治疗有效，可诊断。

二、治疗方面

1.治疗原则

肺结核的治疗原则是早期、足量、联合、规律和全程。应行医务人员直接监视下短程化疗策略（directly observed treatment short-course，DOTS）。

2.基本治疗药物（一线药）(www.xing528.com)

肺结核基本治疗药物见表3-16。

表3-16　肺结核基本治疗药物

三、化疗方案（摘自肺结核诊断和治疗指南）

1.初治方案

强化期2个月/巩固期4个月。

常用方案：2S（E）HRZ/4HR或2S（E）HRZ/4HRE。

若初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程为6个月不变（巩固期缩短1个月）。

若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，则巩固期延长2个月，总疗程为8个月。

对粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者），上述方案的疗程适当延长，强化期为3个月，巩固期为HR方案6～9个月，总疗程为9～12个月。

菌阴肺结核：可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。

2.复治方案

强化期3个月/巩固期5个月。

常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE。

四、特殊情况用药

1.肺结核与妊娠

孕期3个月内不用RFP，避免使用氨基糖苷类抗生素及硫脲类药物。禁用氟喹诺酮类药。如妊娠时结核病变不广泛，可用INH和EMB联合治疗。应用中，加强对不良反应的监测。

2.肺结核与糖尿病

以治疗糖尿病为主，同时应用INH、RFP、EMB、SM及PZA，疗程尚未统一。

参考文献

1.张培元.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74.

2.马玙，朱莉珍，潘毓萱.结核病.北京：人民卫生出版社，2006.