肝脓肿：细菌感染和全身反应严重，预后不良

肝脓肿

李永涛

肝脓肿（liver abscess）分为细菌性和阿米巴性两种，均为继发性感染，好发于右半肝（发生率比左半肝高5倍）。

一、病因

1.感染来源

机体免疫力减低是肝脓肿的内因，全身感染是致病基础，病原因人而异。全身化脓性感染，尤其腹腔内感染，通过下述途径进入肝脏。①胆管：据报道，约22%～52%细菌性肝脓肿来自胆管炎症，包括胆石、胆囊炎、胆管蛔虫或其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。②门静脉：过去细菌性肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30%～50%；近年已被胆管感染所取代。其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染及痔核感染等。③肝动脉：如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。由肝动脉途径感染的肝脓肿约占细菌性肝脓肿的10%。④邻近组织器官炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺及膈下脓肿等。⑤其他尚有创伤、异物等引起者，亦有来源不明者。脓肿多为单发且大，多发者较少且小。少数细菌性肝脓肿患者的肺、肾、脑及脾等亦可有小脓肿。混合感染多于单一细菌感染。

2.病原菌

病原菌以革兰阴性菌最多见，其中2/3为肺炎克雷伯菌；大肠埃希杆菌、粪链球菌和变形杆菌次之；革兰阳性菌以金葡菌最常见，感染常为混合性。约70%～83%的细菌性肝脓肿发生于肝右叶，这与门静脉分支走向有关。

二、临床表现

肝脓肿的主要临床表现如下。

（1）寒战和高热：多为最早、最常见的症状。发病初期骤感寒战，继而高热，发热多呈弛张型，体温在38～40℃，最高可达41℃，寒热反复伴大汗，一天数次，脉率增快，反复发作。

（2）肝区疼痛：炎症引起肝大，导致肝被膜急性膨胀，肝区出现持续性钝痛；肝区疼痛可出现在其他症状出现之前或之后，亦可同时出现，疼痛剧烈者常提示单发性脓肿；脓肿早期为持续钝痛，后期常为剧痛，随呼吸加重者常提示肝膈顶部脓肿；有时疼痛可向右肩放射，左肝脓肿也可向左肩放射。

（3）乏力、食欲不振、恶心和呕吐：由于伴有全身性毒血症状及持续消耗，较常见乏力、纳差、恶心和呕吐等消化道症状。

（4）体征：肝区压痛和肝大最常见；右下胸部和肝区有叩击痛；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤可呈红肿、饱满、触压痛及凹陷性水肿；如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等；左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下。晚期患者可出现腹水，这可能是由于门静脉炎以及周围脓肿的压迫影响门静脉循环使肝功能受损伤，长期消耗致营养不良和低蛋白所致。继发于胆管梗阻的患者都伴有黄疸。其他原因的化脓性肝脓肿患者一旦出现黄疸，则表示病情严重，预后不良。值得指出的是，由于诊疗技术的进步及抗生素的早期应用，上述典型表现已不多见，而常以腹痛、乏力和夜间盗汗为主要症状。

三、诊断

（1）有菌血症、败血症及胆管感染等病史。

（2）突起寒战，高热或不规则热，出汗，厌食，呕吐，逐渐消瘦，贫血，乏力等。肝大，肝区叩击痛，上腹肌紧张明显，黄疸。

（3）血白细胞总数高达（20～30）×10⁹/L或更高，中性粒细胞增多，明显核左移。可有贫血，血沉增快。

（4）X线检查可见右膈升高、活动度减少及右侧反应性胸膜炎。

（5）肝脏影像学：B超探查无创伤、准确方便，成为诊断肝脓肿的基本方法。脓肿所在部位显示与脓肿大小基本一致的液平段，可为穿刺或手术引流定位，反复探查可观察脓腔的进展情况。B型超声显像敏感性高，但与其他液性病灶鉴别较困难，需作动态观察。CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描、磁共振均可显示肝内占位性病变，对鉴别阿米巴肝病、肝癌和肝囊肿有一定帮助，其中CT尤为方便可靠。

（6）血培养或肝穿刺脓液涂片、培养可获致病菌。

四、鉴别诊断

（1）胆囊和胆管疾患：常有急性发作史。如为单纯胆石症，则全身反应不显著，而恶心、呕吐常为突出的表现；而肝脓肿一般多不伴有恶心、呕吐。急性胆囊炎常有明显的局部疼痛和压痛，且常能扪得肿大的胆囊；而肝脓肿则主要表现为肝脏之向上肿大，胆囊不能触及。胆总管结石伴有严重胆管炎者，临床上与肝脓肿甚相似，但胆管结石常伴有恶心、呕吐及黄疸。在早期，其肝脏的肿大和触痛常不明显，而横膈也无升高和活动限制现象。

（2）右膈下脓肿：膈下脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别更困难，术前的正确诊断有时几乎不可能。一般说来，细菌性肝脓肿的全身反应较之膈下脓肿更为严重；在后者，寒战和间歇型的高热不如肝脓肿显著。相反，胸壁的疼痛在膈下脓肿较为显著，放射到肩部的现象比较常见，且呼吸时疼痛加剧的现象也较明显。B型超声检查对诊断帮助更大。当超声和CT扫描不易鉴别时，磁共振冠状面图像可以确诊。

（3）阿米巴性肝脓肿：阿米巴性肝脓肿的症状较轻，白细胞增加不显著，病程较长，贫血较明显；肝大明显，肋间水肿，局部隆起及压痛较明显。确定的诊断往往只有在穿刺抽得脓液以后，根据脓液的性质及细菌检查结果作出最后结论。

（4）其他门静脉血栓性静脉炎：单纯的血栓性门静脉炎常因门静脉血回流不畅（主要是因肝硬化及肝癌引起）及门静脉壁有病变，或者血液的成分有所改变（主要是红细胞增多或血小板增加）等所致。发病后，门静脉内有血栓形成，患者也可有轻度寒战和发热等症状，有时可能与肝脓肿混淆。但肝脏多无明显肿大，无触痛，亦无黄疸。

（5）肝癌：肝癌患者肝脏的肿大多是结节性的，质较硬，局部疼痛和压痛不明显，全身亦无明显炎症反应，但有时与单发性肝脓肿甚难鉴别。血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超、CT、M RI检查等有助于鉴别诊断。

五、治疗

（1）药物治疗：对急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿，宜采用药物治疗。①支持治疗：由于细菌性肝脓肿患者中毒症状严重，全身状况差，故在应用大剂量抗生素控制感染的同时，应积极补液，纠正水与电解质紊乱，给予维生素B、C、K，必要时可反复多次输入小剂量新鲜血液和血浆，以纠正低蛋白血症，改善肝功能和输注免疫球蛋白。②抗感染治疗：先选用对需氧菌和厌氧菌均有效的药物，根据细菌培养和药敏结果再选用敏感抗生素。一般选用甲硝唑＋头孢曲松（1.0～2.0g静滴qd）；或哌拉西林他唑巴坦；或邦达，每瓶1.125g；或特治星，每瓶4.5g，用法每次4.5g，q6～12h静滴；或左氧氟沙星。另有备选方案：甲硝唑＋美罗培南1.0静滴q8h。

（2）B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术：适用于单个较大的脓肿，在B超引导下以粗针行脓腔穿刺，抽净脓液；也可置入导管定时冲洗引流，至脓腔小于1.5cm时拔除。穿刺抽脓或置管引流并不能完全代替手术引流，如：①脓腔的脓汁黏稠，将造成引流不畅。②引流管粗则易致组织或脓腔壁出血。③对多分隔脓腔引流不彻底。④不能同时处理胆管结石等原发病灶。⑤厚壁脓肿经抽脓或引流后，脓肿壁不易塌陷。

（3）手术疗法：主要有脓肿切开引流术及肝叶切除术。前者适用于脓肿较大或经上述治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症者，如脓肿穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆管等；后者适用于慢性肝脓肿因壁厚难以用非手术疗法治疗且局限于一个肝叶者。由外科决策实施。

六、阿米巴肝脓肿

阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess）是阿米巴肠病最常见的并发症，以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗、肝脏肿大压痛及血白细胞增多等为主要临床表现，易并发胸部并发症。

（一）临床表现

（1）发热：大多缓慢起病，有不规则发热、盗汗等症状，发热以间歇型或弛张型居多，有并发症时体温常达39℃以上，可呈双峰热。体温大多午后上升，傍晚达高峰，夜间热退时伴盛汗。

（2）消化道症状：常有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、腹泻及痢疾等症状。(www.xing528.com)

（3）肝区痛：为本病的重要症状，持续性钝痛，深呼吸及体位变更时加剧，夜间疼痛常更明显。脓肿常为单个。

（4）其他表现：右叶顶部脓肿可刺激右侧膈肌，引起右肩痛，或压迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如气急、咳嗽、肺底浊音界升高，肺底闻及湿啰音，有胸膜摩擦音等。脓肿位于肝下部时可引起右上腹痛和右腰痛。部分患者肝区有局限性波动感。黄疸少见且多轻微，多发性脓肿中黄疸的发生率较高。

（5）全身表现：慢性病例呈衰竭状态，消瘦、贫血、营养性水肿，发热反不明显。部分晚期患者肝大质坚，局部隆起，易误为肝癌。

（二）辅助检查

（1）血象检查：急性期白细胞总数中度增高，中性粒细胞80%左右，有继发感染时更高。病程较长时，白细胞计数大多接近正常或减少，贫血较明显，血沉增快。

（2）粪便检查：少数患者可查获溶组织阿米巴。

（3）肝功能检查：碱性磷酸酶增高最常见，胆固醇和白蛋白大多降低，其他各项指标基本正常。

（4）血清学检查：如间接血凝、间接荧光抗体或EL ISA实验，抗体阳性率可达90%以上。阴性者一般可排除本病。

（5）肝脏影像：B超探查无创伤，准确方便，成为诊断肝脓肿的基本方法。CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描及磁共振均可显示肝内占位性病变。

（6）X线检查：常见右侧膈肌抬高，运动受限，胸膜反应或积液，肺底有云雾状阴影等。

（三）并发症

阿米巴肝脓肿的主要并发症为继发细菌感染及脓肿向周围组织突破。

（四）诊断

（1）右上腹痛、发热、肝大和压痛。

（2）X线检查示右侧膈肌抬高、运动减弱。

（3）B超、CT、M RI等检查显示肝区液平段。若肝穿刺获得典型的脓液，或脓液中找到阿米巴滋养体，或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应，即可确诊为阿米巴性肝脓肿。

（五）鉴别诊断

国外病理证实的阿米巴肝脓肿生前获确诊率仅为40%，国内近年来临床误诊率为17%～38.5%。本病应与下列疾病鉴别。

（1）原发性肝癌：其发热、消瘦、右上腹痛、肝大等临床表现酷似阿米巴肝脓肿。但后者常热度较高，肝痛较显著，癌肿肝脏的质地较坚硬，并有结节。甲胎蛋白的测定、B型超声波、腹部CT、放射性核素肝区扫描、选择性肝动脉造影及磁共振等检查可明确诊断。肝穿刺及抗阿米巴药物治疗试验有助于鉴别。

（2）细菌性肝脓肿：阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别见表3-15。

表3-15　阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别

（3）血吸虫病：在血吸虫病流行区，易将肝阿米巴病误诊为急性血吸虫病。两者均有发热、腹泻及肝大等表现。但后者肝痛较轻，脾大较显著，血象中嗜酸性粒细胞显著增加，大便孵化、乙状结肠镜检查及虫卵可溶性抗原检测有助于鉴别。

（4）胆囊炎：起病急，右上腹痛阵发性加剧，且常有反复发作史。黄疸多见且较深，肝大不显著，胆囊区压痛明显，可行胆囊造影及十二指肠引流予以鉴别。

（六）治疗

1.内科治疗

（1）抗阿米巴治疗：主要选用组织内杀阿米巴药，辅以肠内杀阿米巴药以根治（见“阿米巴肠病”）。目前，大多首选甲硝唑，剂量1.2g/d，疗程10～30d，治愈率达90%以上。替硝唑为硝基咪唑衍生物，其杀灭阿米巴原虫作用及对肠内、肠外阿米巴病的疗效与甲硝唑相似且毒性略低。其血浆半衰期为12～24h，口服1次有效血药浓度可维持72h，故具长效的优点，成人每日一次2g，连服3～5d。

（2）肝穿刺引流：早期选用有效药物治疗，不少肝脓肿已无穿刺的必要。对恰当的药物治疗5～7d、临床情况无明显改善，或肝局部隆起显著、压痛明显，有穿破危险者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2～4d后，且在超声波探查定位下进行。穿刺次数视病情需要而决定，每次穿刺应尽量将脓液抽净。脓腔大者经抽吸可加速康复。经导针引导作持续闭合引流，可避免反复穿刺和继发性感染，有条件者可采用。

（3）有混合感染时：视细菌种类，全身选用适当的抗生素。①甲硝唑400～800mg/次，tid×10d。②其他药物如氯喹、依米丁。应注意心脏反应。氯喹0.5g（基质0.3g）/d bid×2d后，改为0.25g（基质0.15g）/次bid×20d。

（4）手术治疗：其适应证如下。①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者；②脓肿位置特殊，贴近肝门、大血管或位置过深（＞8cm），穿刺易伤及邻近器官者；③脓肿穿破入腹腔或邻近内脏而引流不畅者；④脓肿中有继发细菌感染，药物治疗不能控制者；⑤多发性脓肿使穿刺引流困难或失败者；⑥左叶肝脓肿易向心包穿破，穿刺易污染腹腔者，也应考虑手术。

参考文献

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