发热与发热待查
干梦九
发热是常见的临床症状。大多数发热伴随相关的器官或系统的受损症状，发热与疾病关系很明确，可较早诊断。但一部分病例发热持续1周左右，体温达38.5℃以上，热型不一（稽留、弛张、间歇或阵发、反复），虽经住院检查，仍不明确，称“发热待查”，简称FUO（fever of unknown origin）。
一、对发热病例或发热待查的患者，必须仔细询问病史
询问病史包括：发热时是否伴畏寒、寒战、头痛及肌肉关节疼痛；是否有皮疹、出血点及皮肤巩膜黄染等；发热时是否存在突出的不适或苦楚；发热时所接受过的各种治疗等。对发病者进行认真的查体，尤其应注意意识状态、乳突区压痛、外耳道情况、口咽部情况、甲状腺触痛或肿大、腮腺与淋巴结肿大、骨骼体表压痛、腹部肿块及肝脏肿大等，并注意神经系病理反射。在病程中应反复多次检查，既防遗漏又可获动态变化。
二、尽快认识发热病例的归属，即感染性或非感染性
这有赖于化验检查，如血常规、尿常规、粪常规、血沉、C反应蛋白及铁蛋白等，并按需深入超声探查、影像学检查或血清学检测，及时明确感染性疾病（详见本节中“五、发热待查的诊断思路”）。
三、常见的感染性发热
（1）发热伴上呼吸道症状（鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，亦称卡他症状）：一般见于普通感冒、流行性感冒、咽结膜炎及麻疹初期。普通感冒四季散发。麻疹冬春较多。流感全身症状严重，有鼻唇部疱疹。麻疹发热初期高，随后略降，出疹后又高。咽结膜炎和麻疹均有卡他症状，但前者有咽炎、眼结膜炎及颈部淋巴结炎，后者亦有眼结膜炎、口腔见科氏斑及全身出疹。如疑为流感时，及时作鼻咽部涂片送PCR测流感病毒基因或测抗原，必要时，RT-PCR法测甲型H1 N1流感病毒核酸。
（2）发热伴咳痰、咯血症状：可考虑几种肺部感染，因肺部体征相仿，只有通过X线胸部检查。如病灶在上部则常见肺结核；若病灶在一叶示大叶性肺炎；若在大片糊影中见淡阴透亮区需考虑肺脓肿；如病灶多灶性则为血源性。与肺脓肿相近病灶，要鉴别肺并殖吸虫病。发热在上述各病中的特征分别是：肺结核常午后低热；大叶性肺炎常急起发热，高热伴寒战，伴胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰；肺脓肿及肺吸虫病发热不规则，并常有大咯血。若短期内发生大量肺炎病例，则要注意排除钩端螺旋体病。
（3）发热伴腹痛：发热无规律性，但腹痛有其特点。如疼痛有放射性，胆囊炎胆石症放射右肩部；急性胰腺炎疼痛放射至腰背部、中上腹或左上腹；阑尾脓肿体温较高，弛张型，右下腹痛，与饮食关系不密切；肠结核多午后低热，虽亦有右下腹痛，但进食使腹痛加重；当原有肝硬化患者出现发热与腹痛症状，且发热呈弛张型时，应查腹部移动性浊音及腹膜刺激征症状，注意自发性腹膜炎，并及时采用腹水进行检查，随时与结核性腹膜炎相鉴别，并加作皮肤结核菌素试验。
（4）发热伴出疹：主要见于出疹性传染病，见表3-14。
（5）发热伴肾脏症状：①如腰痛，则要怀疑流行性出血，发热较高，腰痛甚，肾区触叩痛，切忌重叩肾区。尿常规（尿蛋白＋，少量红细胞，偶见管型）及血检流行性出血热-IgM抗体阳性可确诊。血常规检查，白细胞可达（15～30）×109/L，血小板计数减少［（60～80）×109/L］，并见异形淋巴细胞，血沉可增高。②如伴血尿，则疑为肾结核，其他亦可见于钩端螺旋体病、亚急性细菌性心内膜炎、过敏性紫癜及白血病等。(www.xing528.com)
表3-14 出疹性传染病
（6）发热伴头痛：①发热、头痛伴颈项强直：大部分为脑膜炎、流脑、化脑、结脑与隐球菌脑膜炎。②发热、头痛而无颈项强直：为乙脑、病毒性脑膜脑炎或中毒性脑病。③以上疾病均可有脑压增高，在静滴甘露醇减低颅内压后作腰穿，留取脑脊液送检。脑脊液常规潘氏试验阳性提示脑脊液球蛋白增加。如作脑脊液蛋白定量，则蛋白量均增高，尤以流脑和化脑较结脑高，随病程进展，结脑的脑脊液蛋白常持续增高；而脑炎及脑病蛋白仅轻度增高。④结合脑脊液生化检查后，凡细菌性脑膜炎者，脑脊液中糖定量均低，氯化物定量亦低，其中以结脑最突出。
四、发热待查的初步思路
体温38.5℃以上持续1周、住院诊查未明者，由于多接受过不同药物治疗，影响了临床过程，因此按临床常遇到的病种，依次进行排查：伤寒（T）、结核（T）、心内膜炎（E）、血流感染（败血症）（B）、腹部感染（A）、胆管系感染（C）、尿路感染（U）、疟疾或恶性疾病（M），即用TTEBACUM的模式进行思考排查。
对老年人或免疫力低下人群的发热，可按血管或结缔组织疾病（V）、免疫紊乱疾病（I）及器质性疾病（P），即用V IP模式进行思考排查。
五、发热待查的诊断思路
六、发热待查时抗生素应用
经认真采集病史与体格检查后，初步印象认为不能排除感染原因时，可考虑相应抗生素治疗，并维持水与电解质平衡，注意二重感染及免疫功能。加强随访观察，及时评估抗生素的必要性。
参考文献
1.林兆谦.发热疾病的诊断.第2版.北京：人民卫生出版社，2005.
2.孟庆义.不明原因发热.北京：科学技术文献出版社，2006.
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