刘 骏
一、概 述
中枢神经系统感染是指各种病原体侵犯中枢神经系统所引起的感染。主要侵犯脑膜的称为脑膜炎；主要侵犯脑实质的称脑炎；脑膜和脑实质均有侵犯的则称为脑膜脑炎。病原主要包括病毒、细菌（一般细菌）、结核杆菌和隐球菌等。
二、诊 断
（一）临床表现
各种病原体引起的中枢感染均可有发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、不同程度意识障碍、抽搐及脑神经障碍等症状。
1.病毒性脑炎
（1）病毒种类很多，一般起病较急。
（2）某些病毒性脑炎（如疱疹病毒性脑炎、虫媒病毒性脑炎）有很高的病死率，幸存者常有精神神经系统后遗症。
（3）其他散发性病毒性脑炎的临床表现相对较轻。
2.细菌性脑膜炎（化脓性脑膜炎）
细菌性脑膜炎（化脓性脑膜炎）包括脑膜炎奈瑟菌所引起的流行性脑脊髓膜炎和除此以外的其他细菌性脑膜炎。
流行性脑脊髓膜炎：
（1）以婴幼儿发病率最高。
（2）常表现为突起发热，头痛，呕吐。
（3）有皮肤瘀点、瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征。
（4）病情复杂多变，轻重不一，可分为普通型、暴发型和慢性败血症三个临床类型。
其他细菌性脑膜炎：
（1）因患者的年龄及病原菌的不同而表现不一，但一般起病急，有畏寒、发热、头痛、呕吐、惊厥、抽搐及神志改变等表现。
（2）多有脑膜刺激征。
（4）还应注意寻找原发感染灶，如败血症、心内膜炎、中耳炎和鼻旁窦炎。
3.结核性脑膜炎
（1）起病较缓，常有低热、盗汗、乏力及纳差等一般结核毒血症状。
（2）有脑膜刺激征及颅内压增高的表现。
（3）有的有脑神经障碍，以外展神经麻痹多见，表现为眼内斜及复视；眼神经损害则表现为视力减退甚至失明；动眼神经麻痹表现为眼睑下垂、眼球向外下斜视、复视。
（4）严重者有意识障碍、瘫痪或癫痫发作。
4.隐球菌性脑膜炎
（1）多见于成年人，起病常为慢性或亚急性过程，起病前可有上呼吸道感染史；少数患者可表现为急性起病，常为免疫缺陷或免疫抑制。
（2）头痛是较为突出的表现，常为最早或唯一的症状，初起为间歇性，后为持续性并进行性加重，后期头痛剧烈，难以忍受，以前额、颞区明显。免疫缺陷或免疫力严重低下者早期头痛可不明显。
（3）病程中后期，部分患者可出现视物模糊、畏光、视力下降甚至失明，其他感觉、运动神经损害相对少见。
（二）实验室检查
1.病毒性脑炎
（1）脑脊液压力常轻度升高，外观清亮；白细胞数轻度增高，很少超过0.5×109/L，以淋巴细胞为主，但早期也可为中性粒细胞；单纯疱疹病毒脑炎由于脑组织可有出血坏死性病变，部分病例脑脊液中可出现较多的红细胞；蛋白质轻度增高，糖和氯化物常正常。
（2）血清学检查有助于判断病毒种类；而病毒学检测则是诊断本病的金标准。
（3）脑电图、CT、M RI等检查也有助于诊断。特别是单纯疱疹病毒脑炎，损害常以颞叶最严重，早期即可出现脑电图异常，典型改变为弥漫性高波幅慢波背景上的局灶性周期性尖波，颞叶、额叶常呈周期性棘波和慢波。
（4）脑CT及M RI检查可显示颞叶、额叶低密度病灶，伴点状出血灶及脑水肿，可见脑室受压和移位。
2.细菌性脑膜炎（化脓性脑膜炎）
流行性脑脊髓膜炎实验室检查如下：
（1）患者血白细胞总数明显增加，一般在20×109/L左右，中性粒细胞为80%～90%。
（2）疾病初起或为暴发休克型时，脑脊液往往澄清，细胞数、蛋白质和糖尚无变化时，压力往往增高。至典型脑膜炎期，压力常明显增高，脑脊液外观呈浑浊米汤样甚至脓样，白细胞数常明显增高，绝大多数为中性粒细胞，蛋白质显著增高，糖显著降低甚至为0。接受葡萄糖输液者和糖尿病患者需同时做血糖测定，血糖常高出脑脊液糖1.5～2倍以上。若经抗菌药物不规范治疗，则脑脊液可不典型，与结核性脑膜炎或病毒性脑炎不易区别。
（3）细菌学检查为诊断本病的金标准，包括皮肤瘀点、脑脊液涂片检查、血培养和脑脊液培养。皮肤瘀点和脑脊液涂片检查阳性率可高达60%～70%，因此为诊断本病的不可缺少的检查步骤。
（4）其他检查方法还包括免疫血清学检查和分子生物学技术等。
其他细菌所致的细菌性脑膜炎实验室检查如下：
（1）主要由肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌及李斯特菌等感染引起。院外感染多为肺炎球菌和流感嗜血杆菌引起；院内感染多由革兰阴性杆菌及葡萄球菌所致。
（2）脑脊液表现与流行性脑脊髓膜炎类似。(www.xing528.com)
（3）CT或M RI早期可无异常发现；病变进展可显示基底节、侧裂池内密度增高，脑池内明显强化，脑膜脑炎者大脑皮质区可出现不规则形低密度区，脑血管受累可形成脑梗死，晚期形成脑积水、脑软化和脑萎缩。
3.结核性脑膜炎
（1）患者血白细胞在早期可中度增高，中性粒细胞增加，血沉增高，PPD呈阳性反应。
（2）脑脊液压力增高，常在220～380mm H2 O，晚期因炎性粘连、椎管梗阻而压力偏低。脑脊液早期无色透明，中晚期为微浊或毛玻璃样，少数可呈血性，静置24h形成典型漏斗状薄膜。细胞数为（0.1～0.5）×109/L，淋巴细胞为主，急性期或恶化期以中性粒细胞为主，并发脑膜、脑血管结核性脉管炎者有一定数量红细胞存在。少数急性粟粒型结核所致结核性脑膜炎者的脑脊液白细胞数可达1×109/L以上，以中性粒细胞为主。蛋白质为0.5～5g/L，多在1～3g/L，潘氏试验阳性；脑脊液糖/血糖比值低于1/2，随病情好转逐渐恢复，该比值经治疗仍低者提示预后不良；氯化物常低于115mmol/L，随病情进展进行性下降，较糖减低更为灵敏，也是结核性脑膜炎复发时的重要指征。
（3）脑脊液腺苷脱氨酶水平增高，常大于10U/L。此外，结核性脑膜炎患者脑脊液中抗结核抗体水平也显著增高。
（4）结核菌及培养为结核性脑膜炎诊断的金标准。
（5）头颅CT和M RI可见明显渗出、脑水肿、结核瘤、脑梗死和脑积水表现等。
（6）眼底检查可发现脉络膜结核结节、视神经乳头水肿。
4.隐球菌性脑膜炎
（1）患者血白细胞正常或轻度增高，个别患者明显增高，且以中性粒细胞增多为主。
（2）脑脊液压力明显增高，绝大多数大于200mmH2 O，甚至超过400mm H2 O。脑脊液外观清亮或微浑，细胞数轻中度增高，多在（0.1～0.5）×109/L，淋巴细胞为主，早期可以中性粒细胞为主。蛋白质多呈轻中度增高，但个别可高达4g/L以上。糖大多显著下降甚至为0。免疫缺陷或严重低下者，脑脊液检查可正常或轻度异常。
（3）脑脊液墨汁染色涂片是诊断本病最简便迅速的方法；培养则是确诊的金标准。
（4）免疫学检测隐球菌荚膜多糖（乳胶凝集试验）已作为临床重要诊断方法之一，对涂片、培养均为阴性的患者更具有诊断价值，但可以出现假阳性，特别是血清标本，可与肿瘤、慢性脑膜炎、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）及结节病等患者发生交叉反应。
（5）隐球菌性脑膜炎患者头颅CT或M RI表现多种多样，缺乏一定的特征性，可见颅内弥散性脑水肿、脑实质片状影、脑积水、脑萎缩、脑室内隐球菌病及假性囊肿等。
三、治疗
（一）病毒性脑炎
（1）一般治疗：加强护理，预防并发症，根据病情采取降温、抗痉挛及脱水等对症处理。
（2）抗病毒治疗：越早越好，可选用以下几种药物：①阿昔洛韦：每次5～10mg/kg，静滴q8h×（14～21）d。②阿糖腺苷：每日15mg/kg体重，缓慢静滴qd×10d，浓度不超过700mg/L，滴注时间不少于12h。③利巴韦林：（0.5～1）g/d×（7～10）d，静滴。
（3）肾上腺皮质激素：一旦确诊，可早期、大量、短程使用激素，地塞米松为首选，一般15～20mg稀释后静滴qd，10～14d后逐渐减量。
（4）干扰素：300万～500万U，肌注qd×4周。
（5）中医中药：安宫牛黄丸等。
（二）细菌性脑膜炎
（1）一般治疗：空气流通，加强护理，防治并发症。
（2）病原治疗：根据不同细菌选用有效抗生素。以流行性脑脊髓膜炎为例，疗程5～7d：①青霉素G钠盐：成人每日20万～30万U/kg体重，儿童每日10万～25万U/kg体重，每2～3h分次推注或快速静滴。②氯霉素：成人每日50～100mg/kg，儿童每日50～75mg/kg，根据病情分次口服、肌注或静滴。③氨苄西林：成人12g/d，每2～3h分次快速静滴。④头孢菌素类：宜选用三代头孢菌素，如头孢噻肟成人每日4～6g，儿童每日150mg/kg体重，分3～4次快速静滴；或头孢曲松成人每日2～4g，儿童每日100mg/kg体重，静脉滴注qd。
（3）对症治疗：头痛可酌情用可待因、阿司匹林，或用高渗葡萄糖静注。高热时，用乙醇擦浴或小剂量安乃近肌注。惊厥时，可用副醛0.2mL/kg肌注；或用10%水合氯醛灌肠，成人每次5～15mL，儿童每次20～30mg/kg。
（4）抗休克治疗：对休克患者，予扩充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物等抗休克治疗。首选多巴胺2～6μg/（kg・m in），如效果不显著或有肺底啰音，考虑应用苄胺唑啉10mg/L静脉滴注，直至休克纠正。另如节后胆碱能阻滞剂山莨菪碱（654-2）0.3mg/（kg・次），每15min静注1次，应用8～10次无效则应换药。
（5）降颅压：20%甘露醇1～2g/kg体重静滴，根据情况每6～24h使用一次，必要时交替使用甘油果糖或呋塞米。
（6）亚冬眠疗法：用氯丙嗪和异丙嗪各1～2mg/kg，肌注或静注，安静后放冰袋于枕后、颈部、腋下及腹股沟，使体温迅速降至36℃左右，首次注射后4～6h再肌注1次，共3～4次。其主要用于高热、频繁惊厥以及有明显脑水肿和脑疝者。
（7）呼吸衰竭处理：用洛贝林、尼可刹米等呼吸兴奋剂，气管插管和呼吸机辅助呼吸。
（三）结核性脑膜炎
（1）抗结核药物：①异烟肼（INH，H）：700～900mg口服qd；危重者600mg静滴qd，14～30d病情控制后改口服；2～3个月病情好转后，300mg口服qd维持，总疗程1.5～2年。②利福平（RFP，R）：450～600mg口服qd；重症者500～1000mg静滴qd，14～30d后改口服，总疗程1年。③吡嗪酰胺（PZA，Z）：30mg/kg，常用量0.5g口服tid或1.0g口服bid，总疗程4个月。④链霉素（SM，S）：1g肌注qd，2个月病情好转后改为0.75g肌注qd或qod，总量为90g。⑤卡那霉素（KM，K）：1g/d，分2次或1次肌注，1～2个月后改为qod或tiw肌注，总量60～90g。⑥乙胺丁醇（EMB，E）：15mg/kg，常用量750mg口服qd。早期病例，初治用H＋Z＋S（E），4个月后改H＋R＋E，1年后巩固期H＋E；病重或耐药患者，H＋Z＋R＋S。
（2）肾上腺皮质激素：可选用以下药物和方式：①泼尼松30～40mg口服qd。②地塞米松5～10mg静滴qd。③氢化可的松100～200mg静滴qd。待脑膜刺激征减轻、脑脊液明显改善后，逐渐减量，口服量每隔1周减量2.5～5mg，总疗程6～8周，不宜超过3个月。
（3）鞘内注射：异烟肼50mg＋地塞米松1～2mg以脑脊液稀释后缓慢鞘内注入，每周2～3次，20次为1个疗程，必要时继续1个疗程。
（4）降颅压：首选20%甘露醇250mL静推或10mL/min快速静滴，每隔6～8h注射1次。两次之间可静注50%葡萄糖60～80mL以辅助降颅压。利尿剂常用呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等，多用于停用脱水剂后或慢性颅内压增高者。
（5）呼吸衰竭处理：用洛贝林、尼可刹米等呼吸兴奋剂，吸氧，气管插管或切开及呼吸机辅助通气。
（6）手术治疗：对脑疝先兆缓和或严重脑积水患者，可考虑侧脑室穿刺引流；对慢性脑积水患者，可行脑脊液分流术；对少数结核性脑膜炎伴有脑结核瘤或脓肿者，可慎重考虑手术切除。
（四）隐球菌性脑膜炎
（1）抗真菌药物：
◆ 美国隐球菌病诊治指南：①急性期：使用两性霉素B0.7～1mg/（kg・d）联合5-氟胞嘧啶100mg/（kg・d）诱导治疗2周。②巩固期：改用氟康唑400mg/d巩固治疗8周以上。③慢性期：氟康唑200～400mg/d，长期维持治疗。慢性期维持治疗主要针对A IDS或器官移植等严重免疫低下患者，需长期（6～12个月）甚至终身治疗。
◆ 国内治疗方案主要针对非A IDS相关隐球菌脑膜炎患者：①5-氟胞嘧啶100mg/（kg・d）；②两性霉素B0.5～0.7mg/（kg・d），由小剂量开始逐渐加量，初始3d剂量分别为1mg、3mg、5mg，加入5%葡萄糖液500mL内6～8h缓慢静滴，若无严重不良反应，第4日起剂量每日增加5mg，直至每日剂量达25～35mg，维持该剂量静滴。疗程一般需2～3个月，总剂量2～3g；少数患者根据临床症状及脑脊液变化，总剂量可超过4g。对于难治性患者，可联合鞘内注射：两性霉素B开始剂量0.05～0.1mg，加地塞米松1～2mg，脑脊液反复稀释注入，以后逐渐增加剂量至单次1mg为高限，一般可隔日或每周2次，累计总量20mg为宜。
（2）降颅压：常用20%甘露醇快速静滴，其他还有呋塞米、白蛋白等；还可安装脑脊液储存器（ommaya）。
（3）纠正电解质紊乱：以低钾血症常见，两性霉素B可引起钾盐排泄增多，加之患者纳差、摄入不足，可引起顽固性低钾血症，需及时补钾，监测血钾。
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